血透病人护理学常规.doc

^` 血透病人护理常规 一、透析时严密观测生命体征，每小时测T、PR、BP遇有特殊情况随时监测，并记录。 二、严格按照医嘱设定透析条件（降水量、透析时间、除水速度），并经第二人查对。 三、透析中用药严格执行三查七对制度。 四、随时检查穿刺部位有无渗血、漏血，及时处理。 五、了解患者体重变化，随时与医生联系调节除水。病情变化，保证透析充分。 六、透析中出现低BP时，取头低脚高位，减慢除水速度，适当补充0.9%生理盐水。经常低BP者可采用高钠或取梯度高钠透析。 七、透析中高BP患者注意并发脑出血可采用低钠透析或考虑血容量增多的因增加除水。 八、加强透析中生活护理。 九、加强健康教育，积极进行卫生!宣传，了解病人心理，教会病人心理，教会病人自己调整入量，计算体重及保护内瘘的方法。 十、向患者介绍护理内瘘的知识，教会其爱护保养内瘘。 内瘘的护理 1、保护术肢血管避免反复穿刺为内瘘吻合术创造条件。 2、动一静脉内瘘吻合术后，术侧肢体发生肿用、疼痛、应抬高术肢，切忌压迫手术部位。鼓励患者活动术肢，反复握拳，增加血液循环。 3、严密观察术后瘘情况可触摸到血管内搏动、听到血管杂音、发现异常及时处理。2~4周后、内瘘成熟可应用。 4、内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体测量血压（抢救除外）。 5、不断更换穿刺点，依次顺序更换以保护血管。 6、防止血管瘤的形成，以松紧适度的护腕压迫血管怒张的部位。 7、穿刺时严格执行无菌操作，动作轻柔敏捷。 8、回血拨针后贴创可贴，上面用消毒纸卷压迫止血，嘱病人15分钟后取下，切忌压迫时间过长而形成瘘血栓。 9、压迫纸卷松紧度以在两侧触摸到血管转动为适宜。 10、由于各种原因造成的内瘘血栓，应极时到医院做相应处理。 血管通路护理常规 一、临时血管通路护理常规(双腔静脉导管的护理) 1、插管前，应做好解释工作，并告知患者插管过程中如何配合，以减轻患者的恐惧、焦虑心理。 2、严格无菌操作，插管处按时换药(颈内静脉1次／隔日，股静脉1次／日)，并妥善固定。 3、股静脉插管患侧下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动，要保持会阴部的清洁。 4、留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤清洁、干燥。 5、每次透析结束，用肝素钠生理盐水(浓度：1ml=2mg)封闭双腔管，下次透析前，抽出双腔管内的封管液及凝血块，并弃去后，接管透析。 6、活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。 7、严密观察插管部位有无出血或血肿形成，如出现渗血或形成血肿，立即予局部压迫止血，并通知医生处理。 二、动静脉内瘘护理常规 1、术后初期，行走时应用绷带抬高术肢前臂，卧位时抬高术肢平心脏，以促进静脉回流，减轻末稍水肿，适当应用抗菌素，防止伤口感染。 2．术后4～5天，如果伤口没有问题，造瘘肢体可适当做握拳运动及腕部关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。 3、术后一般10～14天拆线，伤口愈合良好者，每天热敷2～3次，或将前臂浸入温水中，每次20～30分钟，这样有助于内瘘尽快扩张，并继续行造瘘上肢及手部的锻炼。 4、内瘘一般经过4～6周以后开始使用。 5、透析结束，将无菌纱布折成3～5cm大小压迫在针眼上5～7分钟，压力要适当，以既能感到血管的震颤又不渗血为宜，然后用宽力绷带固定即可，半小时后松解，每天可用喜疗妥软膏涂擦，也可用热敷加喜疗妥，以软化血管，防止硬节产生。 6、禁止在造瘘侧的肢体上测血压、静脉注射、输液。 7、避免瘘侧上肢提重物，戴手表，睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧，不可将瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。 8、穿刺技术尽可能熟练，做到一针见血，避免同一点反复穿刺，防止动脉瘤的形成及针眼渗血。 血透病人饮食指导 1、摄取足够的蛋白质和热量：长期维持性血液透析的患者蛋白质摄入量为1.2～1.4g／(kgd)，50％以上为优质蛋白，可选用的食物有：鸡蛋、瘦肉、鱼等，不宜食用豆制品等含非必需氨基酸高的食物。每日热量的供给30～35kcal／kg，脂肪总量以50~60g为宜。 2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿的患者要控制在1～2g／d。 3、限制钾的摄入：一般每日摄入量为2～2.5g，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、香蕉、桔子等。 4、限制磷的摄入：避免食用含磷高的食物，每日摄入量在600～1200mg，含磷高的食物有：蛋黄、动物内脏、奶粉、硬核果等。 5、限制液体摄入：控制水份的摄取，饮水量一般为前一日尿量加500ml。 6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素，可口服维生素B1、B2、C及叶酸。 血液透析（HD）操作规程 接管程序 一、接管前复查透析条件设定，将透析器AV端、静脉监测、肝素管等部位联接紧密，A、V脉壶排气管用止血钳夹紧，血液回路、透析器冲洗干净。 二、接管：以75％酒精消毒管口，放液冲管口约50ML，夹住入液管，联接A管，接后再次拧紧以防脱落，将血液引出。 三、接V管：V穿刺，血液引至管口，排净穿刺针管内空气，75%酒精消毒V管口，开血泵放液250ML，夹住，垫以方纱布，双手各持穿刺针管头及V管头，加压排气，联接后，确认无空气时打开止血钳，开血泵，进行透析治疗。 穿刺程序： 一、选择血管，注意保护血管，以2CM长度分三点，依次进针，次推移。 二、严格执行无菌操作规程，穿刺臂下铺无菌治疗，2.5%碘酒棉球消毒皮肤，以穿刺点为中心，环行消毒直径5CM。 三、左手拇指绷紧皮肤，右手持针翼，针尖斜面向上度，刺入皮肤，穿入血管，进针入皮2/3长度，见血后盖以无菌棉球，用胶布固定。 四、将血引至管口，接通血路。 五、将A、V脉穿刺针管理顺，胶布固定，用止血钳夹治疗中再次固定血液回路以免滑脱。 深静脉穿刺 1、穿刺部位：股静脉直接穿刺。 2、穿刺方法： 1）选择血管国，左手食、中、无名指摸到股动脉搏动，内侧0.5CM处股静脉。 2）戴无菌手套，2.5%碘酊，75%酒精脱碘，消毒皮肤，以穿刺点为中环行消毒面积20乘15CM. 3）取5ML注射击器，抽吸2%普卡因2ML。 4）左手三指顺股动脉动最强处按压。 5）右手持针，穿刺部位注射普鲁卡因局部麻醉。 6）取穿刺套管针，接注射击器，抽取2ML肝素盐水排气。 7）右手持针，针关斜面向上，在股动脉内侧0.5CM处与股动脉平行方面成45度角刺入至耻骨旁止。 8）左手固定针头方向，右手回抽针栓，针尖缓慢顺原路退出，至见回血，左手固定不动。 9）将回血推入血管无阴力，抽吸通畅，反复一次确认在股动脉内。 10）左手固定套管针柄，右手将套管针芯缓慢拔出，左手中指因定食指、拇指持套管缓慢送入，进大于2/3长充，拔出针芯，夹住套管杆柄软管处。 3、 注意事项 1）穿刺侧限制肢体活动，不便函针留置。 2）HD时观察部有无出血、渗血。 3）血流量不足，而又确认针在血管内，可与股动脉平行方向旋转叶柄调节。 4）回血拔山针头，应用长8CM、直径4CM的纱布卷充分压迫止血，10～20分钟无出血，可加大包扎观察1/2～1小时，平车回病房。 留置导管 1、部位及时间 一般为颈内静脉插管，也可用股静脉、锁骨下静脉，留置时间一般为48～72小时，也可留置数周，数月。抗感染管可使用一年以上。 2、透析前处理 1） 接管路前抽山导管内肝素盐水。 2）HD时严格消毒管口，将肝系帽浸泡于75％酒精中。 3、透析后处理： 医 师 职 责 l、负责“中心”的医疗、教学、科研等工作。 2、每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。 3、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为病人化验。 4、认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。 5、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等r作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。 6、严格执行各项规章制度和操作规科，提高医疗质鼙，减少医疗著错，杜绝医疗事故。 7、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累及时总结经验。 8、担任教学工作，指导进修、实习医生的工作。 9、负责血透室与医疗有关的对外联络。 护 士 职 责 l、在护士长的领导下进行工作。 2、认真执行各项护理工作制度利操作规样，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。 3、正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做各种治疗工作。积极参加医学科研工作，负责各种标本的采集。 4、积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时报告。 5、作好透析患者的辂体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。 6、维持透析室秩序，为患者刨造清沽整齐安静的治疗环境。 血液净化中心卫生员职责 1、在护士长领导下和护士的指导下进行丁作。 2、负责中心所属的全部室内、环境卫生，保持其清沽整齐。 3、负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。 4、饮用水的供应和管理。 5、负责污染衣物及被服的换洗。 突发事件的医疗安全预案 一、突发事件发生时，以医院整体预案为原则。 二、突发事件发生时，重点保护血透重病人，及时转移疏散病人到较安全地方。 三、突发事件发生时，部分医务人员要掩护或转移重要抢救仪器和血透机等事官。 四、突发事件发生时，现场指挥领导未道之前首先以现场级别最高的医生为临时总指挥。 五、疏散转移病人过程中医疗安全由当班医生负责。 六、突发事件发生时，透析病人应立即给病人施行同血措施，随后组织病人疏散到安全地方。 血液透析流程 院 内 医用垃圾 污物间 无菌操作，透析治疗 准备透析药品及用物 分类收集 机器 消毒 透析器，管路，注射器浸泡 在含氯消毒液中，毁形 针头 放入利器盒 更衣离科 4小时后透析结束称体重 透析结束，做好记录，整理床单位 透析中严密观察病人及机器运转情况 透析治疗 在医护人员协助下 准备好治疗部位 填写透析记录单，设定透析参数 确定治疗方案 透析前做好透前准备 更衣室 更衣、换鞋、称体重 衣帽整洁、洗衣、戴口罩、换工作鞋 候诊室测体温 病 人 医护人员 病人就诊流程 病人由门诊收入血透中心过程： 病人挂号，建病历——门诊就医——做相关检查（电解质，肾功，B超肾的大小，形态等）——确诊肾功能衰竭——决定透析治疗（查乙肝六项、丙肝抗体、血型，签定知情同意书)——急危肾功能衰竭病人做直穿或插管——慢性肾功能衰竭病人——准备做AV吻合术——开始做常规血液透析。 血液透析操作流程图 换鞋、戴手戴 洗手、穿衣、戴口罩 A、B 一、 上机前准备 A B 解除警报，准备透析 预 冲 调机器温紧，设置预冲量，预冲时间 检查管路、透析器有无破损、漏气 正确安装管路、透析器 冲 针 头 排 空 检查管路、透析器是否完好无损；检查透析器线路是否一致及消毒日期 铺油布和治疗巾于病人手臂下 剪 胶 布 取针头给B 准备穿刺用肝素 核对通知单病人姓名、测体重、问尿量、测体温、脉搏、体温 检查机器运转是否正常（电导度，温度） 铺无菌盘 开水、电、机器总开关 备用物推车至床旁 A B 二、上机 连接体外循环：①将A端血路管与A穿刺针连接并拧紧；打开夹子；②启动血泵，血流量150ml/min以内；③调节A、V壶平面；④按需放掉预冲量，关闭V端，同时关闭血泵；⑤将V端血路管与V穿刺针连接；打开夹子；⑥固定A、V血路管。开血泵，开超滤无关，调血流量200-250ml/min 调整各治疗参数：血流量，温度、血透时间，超滤总量，肝素量，钠浓度 用灭菌纱布覆盖针眼，正确固定，防止滑脱。推注首注肝素量 按绳梯式法穿刺 扎止血带或叮嘱患者握拳 检查穿刺针及小帽是否拧紧 消毒：以进针为中心，螺旋形消毒5cm(3遍) 准备胶布（5条） 检查患者的血管通路并选择好穿刺点 自我介绍说明目的及配合事项 检查机器是否处于备用状态 将治疗车推至床边并再次进行核对 A、B A B 监护或下班 交换无菌物品 冲洗和消毒复用透析器和管道 监 护 洗手、记录透析单 自动脉端取血标本送检 整理用物，还原治疗车 整理床单位，合理安置病人，交代观察 再次检查整个体外循环连接情况及核对治疗参数 测体温、脉搏、呼吸、血压  三、下机 回A端血液 A、B 洗手、戴手套 戴口罩帽子，准备用品齐全，查对 检查各治疗参数是否完成 携用品至患者床边 检查挂于输液架上的生理盐水 交待止血方法及注意事项 松开固定的止血钳及胶布 将血流量调至150ml/min以内并关泵 夹动脉管分离A端 先开血泵（流速150ml/min以内），再打开A端夹子 用手翻转透析器轻拍透析器；观察透析器及管路凝血情况；用NS冲管，将残余血回输患者体内 关闭V穿刺针的夹子，拔针（A、V）正确止血 测血压、体重并记录；交待患者注意事项 从血透机上卸下透析器及管路 并送至复用室 完整填写血透记录并做好血透小结 初步处理复用的透析器和管道 消毒或冲洗机器 清 洁 卫 生 整理用物，还原治疗车 换床单被套，整理床单位；整理用物，物归原处。 洗手、下班 水处理系统管理流程 1．本科医务人员要随时检查水处理系统状况。 2．应随时保证再生盐量。 3．每周定期检测水硬度： (1)打开检测口开关，放出少量水后，用干净凉杯取该水20ml。 (2)取软化水试剂向量杯水中滴一滴试剂，观察并记录。 (3)若水样显示为蓝色，说明水质合格。 (4)若水样显示为粉红色，说明水质不好，需检查盐水桶，显示异常时应分析原因并采取相应措施，合格后再进行透析。 4．每月定期检查活性碳过滤器游离氯的含量： (1)用干净量杯取水样20ml，加氯测定试剂十滴，检查并记录。(静止3分钟后) (2)与指示卡对比，<0.5mg／l为标准，否则停止给病人透析。 水质异常应急处理预案 1、一旦发生电导度和出水量异常，观察和判定反渗膜工作情况，如果电导度>50μs／c㎡或出水量<1300L／h，需更换反渗膜。 2、一旦发生水硬度超标，应立即停止透析，重新再生。 3、测定游离氯，小于0.5ppm，应停止透析，进行反冲。 注：本制度由各小组护理班工作人员共同监督执行。