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1、动静脉插管术动静脉插管术教学目标教学目标工作项目工作项目知识目标知识目标能力目标能力目标素质目标素质目标1、深静脉穿刺、深静脉穿刺的要点的要点2、动脉穿刺的、动脉穿刺的要点要点1、深静脉穿刺、深静脉穿刺的操作部位选择的操作部位选择和操作步骤和操作步骤2、动脉穿刺的、动脉穿刺的操作部位选择和操作部位选择和操作技术操作技术1、掌握深静脉、掌握深静脉的解剖位置和操的解剖位置和操作要点、预防并作要点、预防并发症的发生发症的发生2、掌握动脉穿、掌握动脉穿刺的解剖位置和刺的解剖位置和操作方法，预防操作方法，预防和监护并发症和监护并发症1、技术素质：、技术素质：操作熟练、动作操作熟练、动作轻柔。轻柔。2、人
2、文素质：、人文素质：稳定患者情绪，稳定患者情绪，增强安全感和信增强安全感和信心。心。 3、心理素质：、心理素质：胆大心细、镇定胆大心细、镇定自如。自如。 监测监测 危重病人抢救和大手术期行CVP监测Swan-Ganz导管监测心导管检查明确诊断急救急救放置起搏器电极急救用药 禁忌禁忌症症广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍不合作，燥动不安病人常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径v 锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路v 颈内静脉颈内静脉 前路前路 中路中路 后路后路v 股静脉股静脉锁骨下静脉穿刺置管v 锁骨下静脉起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。v 前面是锁
3、骨的内侧缘，在锁骨中点稍内1-2CM处, 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。解剖位置锁骨下静脉的解剖部位锁骨下静脉的解剖部位术前准备v病人准备:说明手术的重要性和必要性.v皮肤准备:直接影响导管的感染率 是预防导管感染的重要环节方法:肥皂水和温水清洗手术区再剃去毛发.物品准备:穿刺针,血管扩张器,金属引导丝,消毒 用物,无菌包,三通连接管锁骨上路法1.消毒铺巾。2.1普鲁卡因局麻。3.持针指向胸锁关节与皮肤呈 30度角刺入，缓慢向前推进， 且边进针边回抽，直到有暗 红色血为止。4.送入引导丝:穿中静脉后将钢丝送入。5.使用血管扩张器:扩张器前先用尖刀 片将皮肤针眼扩大)，而后撤出扩张器.6.
4、插入导管:再将导管沿钢丝送入静脉。 导管送入510cm即可。7.退出引导钢丝8.缝线将导管固定在皮肤上，9.再用皮肤保护膜加固。操作方法锁骨上穿刺途径锁骨上穿刺途径锁骨下路锁骨下路v 优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理；锁骨下路锁骨下路v缺点缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的
5、可能。术前准备术前准备v 患者体位患者体位v 平卧，最好取平卧，最好取头低足高位头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约床脚抬高约1525度度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。v 在两肩胛骨之间直在两肩胛骨之间直放一小枕放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段，使双肩下垂，锁骨中段抬高抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。v 患者面部转向患者面部转向穿刺者对侧穿刺者对侧，但头部略，但头部略偏向术者偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉
6、。穿刺点选择穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。操作方法锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径操作步骤操作步骤严格遵循严格遵循无菌操作原则无菌操作原则，有条件应在手术室进行。，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈皮肤呈3045角角向内向上穿刺，针头保持朝向胸向内向
7、上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般负压，一般进针进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形可抽到回血（深度与患者的体形有关）。有关）。如果以此方向进针已达如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。操作步骤操作步骤试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向
8、与试探性穿刺相同，穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针
9、。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。操作步骤操作步骤取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置线检查，以确定导管的位置。插管深度：插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。以能进入上腔
10、静脉为宜。颈内静脉穿刺置管v 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管。 解剖位置颈内静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位穿刺方法颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈颈内静脉与胸锁乳突肌的关系内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。 前路前路v 体位：体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。v 穿刺点及进针：穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲
11、状软骨上缘水平乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。脉。 操作方法右颈内静脉穿刺中路途径右颈内静脉穿刺中路途径后路后路v 体位：体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。v 穿刺点与进针：穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，在胸锁乳突肌的后外缘中，下下1/3的交点或在锁骨的交点或在锁骨上缘上缘35cm处作为进针点处作为进针点
12、。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。至穿入气管内。 操作方法v颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。v颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。制。v置管深度：置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。股静脉股静脉股静脉位于股动脉内
13、侧，在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉股静脉。解剖位置操作方法v 体位：体位： 取平卧位。v 穿刺点与进针：穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动股动脉内侧约脉内侧约2323mmmm处处进针，针尖指向头侧针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 插管时并发症插管时并发症v股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。v股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。 动脉穿刺置管v适应证v需准确监测动脉血压者如休克.心脏大手术. 交换输血 反复动脉采血进行血气分析等。v禁忌证 出血倾向或高凝状态。
14、 局部感染。 Allen试验:Allen试验阳性。桡动脉穿刺插管v左手桡动脉为首选。1.将病人的手和前臂固定在木板上，使手腕背屈60。2.术者的左手中指触及桡动脉， 示指在其远端轻轻牵拉， 穿刺点在两手指间。3.常规消毒皮肤、铺巾，4.用1普鲁卡因局部麻醉后，5.术者右手持针，与皮肤呈15角进针 如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入引导钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。最后，经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。动静脉插管术后并发症及护理1.脱落:v妥善固定.观察局部有无出血及渗液2.血栓形成:*选择
15、管径适宜的导管减少导管的移动肝素冲洗导管缩短导管留置的时间,不超过72小时.加强置管肢体的观察及护理3.气胸:易误伤.术后观察病人呼吸动静脉插管术后并发症及护理v 4.感染:*v 尽量避开易感染部位插管v 术前认真备皮,术后严格无菌操作v 加强导管处周围皮肤的护理v 所有用物均保持无菌状态v 导管若脱出需经消毒后重新送回血管.v 必要时抗生素治疗,争取早拔管.v 5.出血v 插管时避免反复穿刺v 所有接头都要紧密连接v 动脉插管后穿刺部位要加压包扎,拔管后局部按压10分钟v 插管后观察出血倾向.1 1、深静脉穿刺的适应症有哪些？、深静脉穿刺的适应症有哪些？2 2、锁骨下静脉穿刺如何定位？、锁骨下静脉穿刺如何定位？3 3、动静脉穿刺插管术后并发症的预防和护理、动静脉穿刺插管术后并发症的预防和护理？问题与讨论49 结束语结束语