腹膜透析护理学常规.doc

*- 腹膜透析护理常规 1、 评估 1、 神志、体温、脉搏、呼吸、血压及腹部体征及症状的变化。 2、尿毒症的症状，心肺功能，贫血，酸中毒程度，电解质情况。 3、有无其他：腹部疾病或手术史。 2、 护理措施 （1） 常规护理 1、 注意保暖，防止受凉，卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。 2、 给予低盐低脂优蛋白饮食，蛋白质摄入量为1.2~1.6（kg.d），其中50%以上为优质蛋白质。 3、 遵医嘱给予抗生素，观察有无不良反应。 4、 做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。 （2） 专科护理 1、术前的护理 （1） 根据适宜症选择合适的透析对象。 （2） 做相关的术前宣教。 （3） 使患者了解腹膜透析的优点及有关操作。 （4） 消除患者顾虑及对日常生活的担忧。 2、术后的护理 （1） 术后当日进食半流质饮食，由于腹透析会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成分，应通过饮食来补充，要求病人蛋白质摄入量为1.2~1.6（kg.d），其中50%以上为优质蛋白，水的摄入量根据每日的尿量及腹透出超量来决定，如出超量为1500ml以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水，但避免高脂饮食。 （2） 术后1-3天卧床休息，监测心电、血压，暂给予IPD方案透析治疗，3天后可适当活动促进透析液的交换和排出。 （3）透析液PH<5.5，输入腹腔前加温至37.C,且内外包装袋无破损，透析液无变色和变质现象。 （4）熟悉各种连接系统的使用，如“0”型管或双联管操作略有不同，分离和连接各管道注意消毒和严格无菌操作。 （5）观察透析管出口皮肤有无渗漏红肿，保持敷料清洁，防止潮湿，病人淋浴前可将透析管用塑料布包好，淋浴后将其周围皮肤轻轻擦干，消毒后重新包扎或用人工肛袋代替。 （6）有计划安排腹膜透析液的灌入及放出时间，准确记录出超量。 （7）定期做腹膜平衡实验评价腹膜功能，异常时做好腹水培养。 （8）观察生命体征的变化，注意有无腹痛及腹水引流不畅等腹腔感染征象。 3.透析管引流不畅或透析管堵塞的护理 （1）可采用变换体位或取半卧位式，促进管腔漂移。 （2）排空膀胱。 （3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。 （4）腹膜透析管的纤维块溶解。 （5）线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。 4.腹膜炎的护理 （1）用透析液1000ml连续冲洗3-5次，暂时改为IPD。 （2）腹透液内加入抗生素及肝素钠。 （3）全身使用抗生素。 （4）感染不能控制者2-4周应考虑拔出透析管。 5.腰疼的护理 （1）透析液温度、酸碱度不当，渗透压过高。 （2）透析液流入或流出液过快，或腹膜炎等因素所致。 （3）腹膜液要选择合适的温度，PH值及渗透压，控制好腹透夜的进出速度，控制腹膜炎。 三、健康教育 1、积极预防上呼吸道感染，如避免着凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。 2、 有计划的培训病人及家属自我操作，确定掌握后方可出院独立执行治疗。 3、 进行适当体育锻炼，以增强机体抵抗力。 四、出院指导 1、 宣教患者严格执行操作规程的意义，积极预防并发症的发生。 2、 知道家庭建立合适的操作环境。 3、 合理饮食，定期复诊，随访。 肾盂肾炎护理常规 1、 评估 1、 观察腰疼的性质、部位、程度及有无伴随症状。 2、 观察尿的性质、尿量、次数，并及时留取尿标本送检。 3、 观察有无畏寒发热和寒颤的症状，并严密监测体温变化。 2、 护理措施 （一）常规护理 1、 急性期可卧床休息。 2、 给予高蛋白、丰富维生素和易消化的清淡饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于200毫升。 3、 多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。 4、 注意与患者沟通，并向其说明紧张情绪不利于尿路刺激症的缓解，指导其放松身心，消除焦虑及不安。 二、专科护理 1、 高热的护理： （1）卧床休息，躁动者加床挡注意安全。 （2）监测体温：体温在37.2度以上者，每日测四次体温，体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。 （3）环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 （4）加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应严密观察有无脱水现象。 （5）注意观察病人末梢循环情况，高热、四肢厥冷、发绀等提示病情加重。 2、尿路刺激征的护理： （1）卧床休息，采用屈膝位，尽量不要站立或坐立。 （2）遵医嘱给予解痉治疗。 （3）观察患者疼痛的部位，性质、症状、配合医生处理。 三、健康教育 1.鼓励患者多饮水，勤排尿，合理饮食，注意个人卫生，不憋尿。 2.加强体育锻炼，增强机体抵抗力。 3.注意去除诱因，如避免劳累、感冒，保持外阴清洁，少穿紧身衣裤等。 4.女性急性肾盂肾炎治愈后一年内严格避孕 四、出院指导 1、用药指导：按时服用抗炎，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应。 2、休息指导：注意劳逸结合，避免过度疲劳，参加体育锻炼，增强体质。 3、就诊指导：出现发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等症状时，应及时就诊。 肾病综合症护理常规 1、 评估 1、 水肿出现的部位、时间和程度，久卧或清晨以眼睑头枕部或骶尾水肿为显著，起床活动后则以下肢明显，严重者全身水肿，可有阴囊水肿或胸腔和腹腔积液。 2、 血压变化，血压一般为中度增高，随水肿消退可降为正常。部分病人因血容量不足（低蛋白血症、利尿等），可出现低血压。 3、 消化道症状，有食欲减退、恶心呕吐、腹胀等。 4、 尿液的性质、尿量，有无泡沫尿。 二、护理措施 （1） 常规护理 1、 注意保暖，禁用热水袋，急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。 2、 营养支持，提供维生素、高热量、营养丰富易消化的饮食，高热时给予清淡半流质饮食，鼓励病人多饮水，有利于毒素的排出。 3、 遵医嘱给予抗生素，并观察氧疗及有无不良反应。 4、 做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。 （2） 专科护理 1. 水肿的护理： （1） 全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。 （2） 严格记录出入量，限制液体入量，进液量等于前一天尿量加入500ml。 （3） 每日监测体重并记录。 2. 预防感染的护理 （1） 加强皮肤、口腔护理。 （2） 病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 CRRT护理常规 一、评估 1. 神志、体温、脉搏、呼吸机血压的变化 2. 患者的体重、临床症状等，协助医师设置脱水量和其他治疗参数。 3. 血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的评估，及时发现相关并发症，并保持通路的通畅。 4. 有无其他伴随症状：如胸闷、喘气、呼吸困难、恶心、呕吐及食欲下降。 2、 护理措施 （1） 常规护理 1. 注意保暖，防止受凉，适当锻炼，加强肌体抵抗力，预防呼吸道感染。 2. 指导患者补充优质蛋白，充足的热量供应，透析期间严格控制水的摄入，2次透析期间体重增长不得超过2.5kg,限制纳、钾、磷的摄入，钠盐的摄入量为1-2g每天。 3. 遵医嘱给予抗生素，并观察氧疗及有无不良反应。 4. 做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。 （2） 专科护理 1. 血管通路的护理 （1） 静脉置管术后的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防止感染发生。妥善固定，活动适量防止脱落，保持管路通畅，每次透析结束后要用肝素盐水封管，每次透析前应将肝素盐水及可能形成的凝血块抽出。以保证有充分的血流量。 （2） 动脉穿刺术护理：力求一次穿刺成功，妥善固定，防止针头脱出 类风湿性关节炎护理常规 评估 1 年龄体重和营养状况 2 致病因素和诱因 3 心理状况对疾病的认知以及家庭支持系统 4 全身小关节疼痛肿胀畸形程度 、性质、 肢体活动关节功能障碍跌倒坠床评分 护理措施 1休息 1.1活动期发热和关节明显肿胀时应卧床休息但需注意维持关节功能。 1.2缓解期应适当活动不宜绝对卧床以免发生关节畸形肌肉萎缩。 3饮食 给予高蛋白高维生素富营养的食物。 4心理护理 关怀同情体贴患者使患者情绪稳定配合治疗。 5药物的治疗及护理 5.1非甾体类抗炎药布洛芬萘普生双氯芬酸吲哚美辛消炎痛此类药物减轻关节的肿痛长期服用应注意消化道出血肝肾功能损害尚可有浮肿过敏性皮疹哮喘白细胞和血小板减少等。如晨僵严重及晨间关节疼痛明显 可于患者起床前一小时口服非甾体类药。 5.2慢作用抗风湿药物甲氨喋呤MTX柳氮磺胺吡啶金制剂青霉胺雷公 藤硫唑嘌呤环磷酰胺环孢素应尽早采用本类药物与非甾体类药物联合 应用的方案。用药期间要监测患者的肝肾功能血象。 5.3糖皮质激素本药适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能用为非甾体类药物所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。观察激素的副作用如满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾血症、骨质疏松、应激性溃疡、精神性兴奋等。 6 康复锻炼急性活动期除卧床休息外应注意保持关节功能位置、症状减轻后可在床上活动、症状基本控制后、下床逐渐增加活动进行轻微的医疗体操、以免关节僵硬和萎缩。慢性期应加强锻炼可配合按摩理疗热敷。 健康教育 1 避免各种诱因如寒冷潮湿过度疲劳精神刺激感染等。 2 锻炼方法 缓解期应进行适当的体育锻炼。 3 药物名称、剂量、作用、用法、副作用。 出院指导： 1. 注意情绪稳定，应坚持按医嘱服药治疗。 2. 继续进行治疗性锻炼，其目的要保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。早期进行有规律地主动或被动的关节锻炼活动，锻炼前应先进行理疗，理疗方法有热水袋、热浴、红外线等，可增加局部血液循环，使肌肉松驰，有轻度止痛的效果。 3. 对无力起床者，可仰卧床上，自动将股四头肌进行收缩和驰张交替运动，每日早、中、晚各练一回，每回从5－10次增加至50次，有困难的可给帮助。 4.注意服药后的副作用反应，如胃肠道反应，以及是否有出血倾向等。 5.要正确对待疾病，应坚持按医嘱服药治疗。 6.定期门诊随访。 系统性红斑狼疮护理常规 评估 1家族史、过敏史、生育史、对疾病的认知 2基础生命体征、疼痛 3心理状况、有无紧张、焦虑、忧郁 4用药情况 5经济及家庭支持 6致病因素和诱因 7全身症状；发热、疲倦、乏力、体重减轻、淋巴结肿大 8皮肤粘膜;面部蝶形红斑、手指末端和甲周的红斑、皮疹、光过敏现象、脱发、网状青斑、口腔溃疡、雷诺现象 9肌肉关节:关节痛、肌痛、疼痛性质、持续的时间、缓解的方法肌炎、有无畸形。 护理措施 1体位和活动 急性期卧床休息减少消耗减少并发症的发生缓解期动静结合。 2饮食 2.1低热量、优质蛋白和高维生素饮食。 2.2少食多餐忌辛辣等刺激性食物。 2.3戒烟和禁饮咖啡。 3心理护理 保持良好的心态正确对待疾病。 4药物治疗护理 4.1激素激素是治疗系统性红斑狼疮的首选药。它的副作用包括柯兴氏综合征、感染、高血压、高血糖、低钾血症、骨质疏松、应激性溃疡、精神兴奋、无菌性骨坏死、体重增加、水钠潴留等。故长期使用要注意观察疗效和副作用。 4.2环磷酰胺，免疫抑制药，除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：性腺抑制，尤其是女性的卵巢功能衰竭、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用，主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤出血性膀胱炎，要嘱患者多饮水。 4.3硫唑嘌呤免疫抑制药 副作用包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象引起严重粒细胞和血小板缺乏症轻者停药后血象多在2~3周内恢复正常重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理。以后不宜再用。 4.4甲氨蝶呤免疫抑制药主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制偶见甲氨蝶呤导致肺炎和肺纤维化。 4.5非甾体类抗炎药减轻发热和关节疼痛,注意有无消化性溃疡,出血等副反应。. 4.6 抗疟药抗光敏和控制SLE皮疹的作用。 5发热护理 5.1卧床休息多饮水予高热量富维生素饮食。 5.2保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。 5.3必要时物理药物降温按医嘱应用抗生素和补充液体。 6疼痛护理 疼痛>5分联系医生给予止痛药30分钟后观察止痛效果。 7并发症的观察护理 7.1慢性肾衰、肾功能不全给予低盐、优质低蛋白饮食。限制水钠摄入。观察水肿的程度、尿量、尿色、尿液检查结果和肾功能的变化。7.2狼疮危象严密观察病情,做好抢救准备,对症支持治疗,维持脏器功能,激素冲击治疗时,密切注意副反应。. 8避免诱因 日光照射、妊娠、分娩药物及手术。 9劳逸结合避免过度劳累。 教育 1疾病宣教 让患者了解疾病的诊断治疗方案疾病进展。 2心理指导 树立起正确的对抗疾病的信心。 3避免诱发疾病的因素 日光照射、妊娠、分娩药物及手术。 4疼痛的评分止痛药物的使用。 5控制高血压。 6注重口腔卫生对口腔粘膜破损进餐前后漱口可用冰硼酸锡类散涂溃疡处促进愈合。 7注重个人卫生 学会自我皮肤观察和护理预防破损和感染。 8宣教正确服用药物的目的和方法、药物的作用及副作用不要擅自改变剂量或停药。 9指导生育 在病情稳定、心肾功能正常时可结婚、生育。但尽可能做好避孕减少妊娠 次数。 10定期复查随访。自我病情的观察出现发热水肿高血压血尿蛋白尿等应及时就诊复查。 出院指导 (1) 预防感染：特别是病毒性上呼吸道感染，应注意预防， (2) 预防寒冷：患者居住的房间应注意室温和湿度，做饭，洗衣，洗菜，洗手均要用热水，必要时戴胶皮弹性手套，平时不能进食冷冻食品与冷冻饮料，冬天要穿暖，最好不要外出， (3) 避免光照：要避免日光曝晒与紫外线照射，外出者要戴宽边沿帽或用太阳伞，就是在夏天，也要穿吸水性强的优质衣料做成的长衣，长裤，骑自行车或驾驶车辆时要戴手套，女性患者尽量不要使用化妆品， (4) 慎用药物：目前已知有20余种药物可引起狼疮样综合征，故应慎重或避免使用肼屈嗪(肼苯达嗪)，普鲁卡因，青霉胺，磺胺药，苯妥英(苯妥英钠)等，以免发生SLE。 (5) 妊娠和分娩前后的指导：向患者介绍有关SLE的有关疾病知识，妊娠可使病情恶化，也易发生早产，流产，死产，一旦妊娠后，应在医院监测，做好妊娠期的保健指导， (6)其他：应免除各种预防接种;遵医嘱用药，不可随便停药，换药或增减用量;坚持正确的功能锻炼，以恢复关节功能;定期复查。 痛风护理常规 评估 1生命体征 2饮食和睡眠状况3心理状况有无紧张 焦虑等心理反应 4家庭支持和经济情况 5病情和主要症状 6实验室检查血尿尿酸测定肝肾功能 7X线检查泌尿系B超 8用药疗效及不良反应 护理措施 1 体位活动 1.1 急性关节炎期患者应绝对卧床休息抬高患肢避免关节负重。 1.2 关节痛缓解72小时后可恢复活动。 2 饮食 2.1 控制蛋白质摄入,避免进高嘌呤高蛋白食物如动物内脏海鲜鱼虾类蟹 肉类菠菜蘑菇豆制品等。 2.2 忌辛辣和刺激性食物,严禁饮酒。. 2.3 多饮水每日尿量保持在2000ml以上。. 3 心理护理 使患者情绪稳定配合治疗护理。 4 关节护理 4.1 关节受累时为减轻疼痛可用夹板固定制动。 4.2 在受累关节予冰敷或硫酸镁湿敷。 4..3痛风石严重时要保持患部清洁防感染。 5发热护理 高热时做好降温处理,观察降温效果保持口腔清洁出汗多时及时更换衣裤。. 6用药护理 6.1秋水仙碱观察胃肠道反应.有无骨髓抑制及肝肾功能。 6.2促进尿酸排泄药丙磺舒磺吡酮苯溴马隆可有皮疹、发热、胃肠道反应使用期间 多饮水口服碳酸氢钠等碱化尿液。 6.3非甾体类消炎药观察患者有无活动性消化性溃疡有无消化道出血及肾功能受损。 6.4抑制尿酸合成药别嘌呤醇观察有无皮疹发热胃肠道反应还要注意有无肝损害和骨髓抑制肾功能不全者要减量。 6.5糖皮质激素:观察疗效和副作用如满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等同时要预防口腔真菌感染。 7痛风性肾病 7.1肾功能良好的情况下,鼓励患者多饮水。 7.2正确留取尿液标本。 7.3监测肾功能。7.4肾功能不全 按肾功能不全护理常规。 健康教育 1体位活动 适度运动保护好关节不能长时间进行负重的工作 2饮食; 患者要严格控制饮食避免进食高蛋白和高嘌呤食物忌饮酒、每日饮水 2000ml特别是服用排尿酸药时更应多喝水。 3保持心情愉快生活要有规律。 4肥胖者要减肥。 5防止受凉劳累外伤。 6注意药物副作用的观察。 7自我病情观察 检查有无痛风石的产生。 8定时复查 监测血尿酸降尿酸治疗使间隙期血尿酸保持在6.0mg/dl以下 出院指导： 1.注意饮食。 2.监测尿的pH值、尿酸排出量保持血尿酸在正常范围。 3.急性发作时应卧床休息抬高患肢以减轻疼痛一般休息到关节痛缓72小时后始可恢复活动。 4.注意保暧、避寒多饮水忌食肥厚味、辛辣、酒浆、高嘌呤食物。 5.关节疼痛较甚者可采取热敷或将每日煎 服的中药渣加水再煎以熏洗、 外敷痛处或配合针灸、理疗等外治疗法。