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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）中华结核和呼吸杂志作者：中华医学会结核病学分会等一、定义气管支气管结核 （tracheobronchial tuberculosis,TBTB ）是指发生在气管、支气管的黏膜、 黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病；气管支气管结核是结核病的特殊临床类型,属于下呼吸道结核；气管镜下可直接观看到气管及支气管 的黏膜受到侵害,加之临床上支气管病变多于气管病变,故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis,EBTB ）；二、流行病学 我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调
2、查资料；结核科及呼吸科医务人员在临床实践中 国外有学者报道,活动性肺结核患者 10%-40% 发觉近几年来气管支气管结核发觉率有明显增多趋势；合并气管支气管结核,其中菌阳患者 60%-70% ,菌阴患者 25%-30% ,另外 5%-10% 患者肺内未发觉 结核病灶而单纯侵害气管、支气管；气管支气管结核患者多发于青、中年女性,男女比例为 1：21：3；由于支气管镜检查为介入性操作而特别规检查手段,因而气管支气管结核流行病学调查实施困难 .但气 管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不行忽视的问题；三、诊断 气管支气管结核的诊断依靠于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学（X
3、线、CR 、DR 及 CT ）检查、 PPD 试验及支气管镜等相关检查认真而全面的分析；气管支气管结核患者临 床表现往往缺乏特异性,影像学检查具有肯定局限性,目前气管支气管结核的确诊仍依籁于支气管镜 检查及细菌学或病理学证据；（一）诊断依据 1.临床表现：因症就诊是目前临床上发觉气管支气管结核的主要途径之一；典型临床表现可有刺激性 猛烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状；气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管 等）狭窄时,咳嗽声如“犬吠 ”；部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关 节炎、结膜炎等变态反应性表现；临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性哕音及呼吸音减弱,显现
4、胸廓不对 称、气管偏移等；少部分患者症状稍微或无任何不适,多数因患肺结核等进行帮助检查而发觉；气管支气管结核临床表现缺乏特异性,部分临床表现缺如,单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管 结核；2.影像学：一般 X 线胸片一般表现为肺结核转变,也可无明显反常；气管支气管结核合并气道狭窄时 可表现为堵塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等；气管、支气管的高辨论率 CT 、多维重 建等影像学技术,对气管、支气管病变部位、范畴、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄缘由等诊断 有帮忙；影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估,仍可为确诊后制定气道内介入治疗方案 供应重要参考,但误诊率及漏诊率
5、较高；临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰 菌和（或）病理学,并依靠支气管镜检查来确定；3.痰 MTB 检查： 痰 MTB 检查阳性是结核病诊断的“金标准 ”；痰菌阳性, 对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性,但不能区分是肺结核仍是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提 示气管支气管结核可能性极大,但尚需进一步检查确诊；痰菌阴性,特殊是伴有结核病典型临床表现者,不能除外气管支气管结核的存在；临床表现、影像学等提示气管支气管结核,应第一进行痰抗酸杆菌检查；目前临床上多采纳涂片法、集菌法检测抗酸杆菌,有条件的单位应进行罗氏培育或快速培育、鉴定培育、培育物 DNA 测
6、序及药物 敏锐试验等, 以确诊为 MTB 感染而排除非结核分枝杆菌病,以及 MTB 对抗结核药物是否具有耐药性；气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低,加之 MTB 培育时间较长,过分依靠痰菌检查,往往推迟 气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊,故应尽早进行支气管镜检查；4.支气管镜：支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不行少的确诊手段；经支气管镜直接观看,留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB 相关检查, 猎取活检组织标本进行组织病理学等检查,以确定及完善气管支气管结核的诊断；支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情形,观看是否存在气管支气管结核,并判定其类型、部位、范畴、严峻程度及大致形成缘由,
7、明白是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情形；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 气管支气管结核在支气管镜下表现：依据气管支气管结核的进展进程、严峻程度和类型等,可表现为 气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管 壁软化及支气管淋巴结瘘等；5.病理学：经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本,组织病理学表现为渗出、增生及变性 反应同时存在,发觉类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断；病变组织抗酸3 种染色发觉抗酸杆菌支持气管支气管结核的诊断；6.PP
8、D 试验： PPD 试验阳性只能证明机体存在MTB 感染,当出现强阳性时表示机体处于超敏状态,发病风险高,可作为临床诊断结核病的参考指征；（二）支气管镜检查的适应证 临床高度怀疑气管支气管结核存在,应进行支气管镜检查；支气管镜检查的适应证如下；1.肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范畴、严峻程度不相符；2.肺结核患者抗结核化学治疗后,肺内病变吸取好转,但咳嗽等症状仍无明显改善；3.肺结核患者治疗过程中显现患侧病灶增多、增大,显现支气管播散病灶、张力性空洞；4.肺结核患者 X 线胸片等影像学检查提示堵塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段 广泛病灶；5.肺结核患者胸部
9、 CT 平扫、高辨论率 CT、气管及支气管多维重建技术等,提示气管、支气管内壁粗 糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞；6.不明缘由慢性连续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难,特殊是痰抗酸杆菌阳性而肺部无 结核病灶；（三）诊断流程认真重视以下几点并严格遵循诊断流程（图1）,才能准时做出气管支气管结核的正确诊断；图 1 气管支气管结核诊断流程 1.提高医务人员对气管支气管结核的熟悉；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.对因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鸣等症状就诊者,特殊是青、中年女性,应高度小心气管支 气管
10、结核；3.肺结核患者治疗过程中显现上述临床表现及影像学转变,而不能用原肺部病变说明者,应高度怀疑 气管支气管结核存在；4.对上述高度怀疑支气管结核患者,应先行痰菌及胸部影像学等检查进行大致判定,并尽早实施支气 管镜检查；5.结合支气管镜检查查找微生物学或病理学确诊证据；（四）诊断标准 1.结核病临床表现及临床治疗反应；2.痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性,最好是培育 MTB 阳性；3.影像学转变；4.PPD 试验阳性；5.支气管镜下直视的气管、支气管典型病变；6.支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性；7.经支气管镜活检组织提示结核性病理转变；具备上述 5 +6 、 5+7 、5+2 为确诊标准, 1+
11、2+3 、1+3 +4 、2+3 、3+4 、5、6、 7 为高度疑诊标准；（五）分型由于结核病的病理特点可同时表现为渗出、增生及变性坏死等不同转变,支气管镜下有时可以表现为2种以上不同病理类型特点,随着疾病转归其镜下转变也可大不相同；依据支气管镜下观看到的主要大体转变及组织病理学特点,分为以下类型；1.型（炎症浸润型）：病变以充血及水肿为主；表现为气管、支气管黏膜充血、水肿,病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节,气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄（图2）；此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率,活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主,属结核病变早期组织学转变；2.型（溃疡坏死型）：
12、病变以局部溃疡及坏死为主；表现为病变区域在充血、水肿的基础上,局部 显现边缘不整、深浅不一的溃疡,溃疡表面常有灰白色于酪样坏死物掩盖,溃疡深度随病变轻重各异,轻者仅局限于黏膜层,重者可深达黏膜下层,并可导致气管、支气管软骨的破坏,病变区域触之易出 血（图 3）；此型抗酸杆菌检出率亦较高,属结核病变损耗的明显期；3.型（肉芽增殖型）：病变以局部肉芽组织增生为主；气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻,黏膜 的溃疡面开头修复,病变明显处可见肉芽组织增生,表面可见坏死物,增生肉芽组织将管腔部分堵塞（图 4）；此时组织学转变处于结核病变损耗向修复期的过渡阶段,活检常可见到较典型的类上皮细 胞、多核巨细胞及朗
13、汉斯巨细胞；4.型（瘢痕狭窄型）：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主；气管、支气管黏膜组织被增生的纤 维组织取代, 形成瘢痕, 纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄（图 5）或闭塞（图 6）；此型病变结核趋于稳固或痊愈,刷检查找抗酸杆菌多为阴性,组织活检也多无反常发觉；5.型（管壁软化型）：受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂,因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷,并形成不同程度的堵塞,尤以呼气相及胸内压增高时明显,病变远端支气管可显现不同程度的支气管扩张（图 7,8）；本型患者确诊时,结核病变多已稳固或痊愈,可表现为反复非特 异性感染；6.型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴
14、结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘；淋巴结结核破溃前 期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；破溃期表现 为淋巴结破溃人支气管,局部溃疡形成,白色干酪样坏死物溢入支气管管腔,瘘口四周组织充血水肿；破溃后期表现为炎症消逝,组织修复,瘘口肉芽肿形成,瘘口愈合闭塞,局部遗留有炭末冷静（图 9,10 ）；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 图 2 炎症浸润型图 3 溃疡坏死型图 4 肉芽增殖型图 5 瘢痕狭窄型（管腔狭窄）图 6 瘢痕狭窄型（管腔闭塞） 图 7 管壁软化型（近端）图 8 管
15、壁软化型（远端）图 9 淋巴结瘘型（破溃期）图 10 淋巴结瘘型（破溃后期）（六）分期依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情形,气管支气管结核可分为临床活动期、好转期及稳固期；临床活动期：具有气管支气管结核临床表现,支气管镜下为上述-及型转变,存在MTB 或结核性病理转变,未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗未满疗程；临床好转期：具上述活动期特点,经正规药物及介入治疗后上述表现有改善但治疗尚未终止；临床稳固期：上述病变经正规抗结核药物化学治疗满疗程,镜下及型转变改善、消逝或形成、型转变；（七）命名为便于明确诊断、合理治疗、规范措施挑选及临床沟通等需要,气管支气管结核详细做如下命名；1.
16、病因加病变详细解剖部位命名法,气管结核（tracheatuberculosis,TTB ）、左或右主支气管结核（bronchailtuberculosis,BTB ）、叶支气管结核（lobe bronchail tuberculosis,LBTB ）、段支气管结核（ segmental bronchail tuberculosis 气管结核、右下叶背段支气管结核；,SBTB ）等,如：气管下段结核、左主支气管结核、左上叶支2.在上述命名基础上,结合支气管镜下表现、临床分期、并发症、痰菌、初复治及耐药情形等命名；如：气管中段管壁软化型结核,涂片阴性,初治；左主支气管瘢痕狭窄型结核并左肺不张,集菌
17、阴性,初治；左上叶支气管溃疡坏死型结核,涂片阳性,初治；右中间段支气管肉芽增殖型结核并右下叶肺不张、堵塞性肺炎,涂片阳性,复治,耐多药或广泛耐药；四、鉴别诊断名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肺内结核病灶广泛者,只要留意防止漏诊,明确气管支气管结核诊断多无困难；肺内病变较少或无病 灶者,需与以下疾病相鉴别,以免误诊；1.支气管哮喘：气管支气管结核临床上常被误诊为支气管哮喘,特殊是青中年女性患者,两种疾病需 鉴别诊断；支气管哮喘是气道炎症导致的气道高反应性及可逆性气流受限；支气管哮喘表现为反复发 作性喘息、胸闷及咳嗽症
18、状,发病时哮鸣音具有充满性及可逆性、呼气相为主,肺功能检查（呼气流速、支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验等）、外周血及痰液嗜酸性粒细胞计数等结果有助 于支气管哮喘诊断；气管支气管结核喘鸣可表现在呼气相,也可表现在吸气相,多合并肺部结核病变,支气管镜检查刷检、冲洗标本发觉MTB 或活检组织病理学显示结核病病理转变；2.支气管扩张症：气管支气管结核及肺结核可继发支气管扩张症,有时与非结核缘由引起的支气管扩 张症鉴别较困难； 支气管扩张症是支气管及四周肺组织慢性炎症导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏,管腔不行逆的扩张、变形；支气管扩张症的典型临床表现为慢性咳嗽、可大量脓痰和反复咯血,影像学对诊断
19、具有打算性价值,胸部高辨论率CT 扫描可表现为柱状、囊状或混合型支气管扩张；非结核性支气管扩张症多具有年幼时曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史,双下肺多发,结核病相关检查如痰菌 检查等阴性；结核性支气管扩张症多有明显肺结核病史,双肺上叶后段及下叶背段多发,支气管镜检 查对气管支气管结核引起的支气管扩张症诊断有肯定价值；3.COPD ：多发生在老年患者,咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易发生,一般不伴咯血,多有肺气肿体 征,两肺可闻及散在干湿性啰音,痰液多为白色黏痰,感染时可呈脓性,结核病相关检查如痰菌检查 等阴性；4.气管支气管真菌感染：气管支气管真菌感染多发生于体弱多病者,多有长期使用抗生素或抗菌药物
20、、免疫抑制剂史, 经支气管镜猎取的活体组织、爱护性刷检及冲洗液标本真菌及MTB 检查有助于鉴别诊断；5.气管支气管肿瘤：气管支气管良性肿瘤有非结核性肉芽肿、平滑肌瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、错 构瘤、神经纤维鞘瘤、鳞状上皮乳头状瘤及多形性腺瘤等；恶性肿瘤有原发性支气管肺癌、腺样囊性 癌、淋巴瘤、类癌、黏液表皮样癌及恶性黑色素瘤等,转移癌食道癌、胃癌及甲状腺癌等；经支气管 镜活检组织病理学等可鉴别诊断；6.气管支气管其他病变：非结核性病因引起的气管支气管疾病有结节病、淀粉样变、复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病、先天性气管支气管软化症等疾病；依据病史、临床表现及必要的相关化验检查（如：血液血管紧急
21、素转换酶测定等）,主要结合支气管镜检查（取得活检标本进行组织病理学、刚果红染色等, BALF 及冲洗液标本进行 五、治疗（一）治疗目的 气管支气管结核治疗的主要目的是：T 细胞亚群测定等）与气管支气管结核相鉴别；1.治愈结核病患者、削减结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发；2.治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等,订正肺通气功能不良；（二）治疗原就抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原就,气管支气管结核的分型、分期不 同所实行的治疗原就侧重也不同；1.针对 -型及型临床活动期气管支气管结核,以尽快杀灭MTB 为重点,防止MTB 产生耐药性,预
22、防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等转变；2.针对、型临床非活动期气管支气管结核,主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化,特殊是严峻中心 气道,最大限度的复原病变段气道的通畅和引流,改善肺的通气,尽可能保全肺功能；（三）抗结核药物全身化学治疗对于活动期气管支气管结核,早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能够有效杀灭 MTB ,减轻临床 症状,削减传播及防止耐药菌的产生,削减病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生；对于完成疗程的非活动期气管支气管结核,一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化,抗结核药物化学 治疗的作用就不大；对于未完成疗程的气管支气管结核,应连续应用抗结核药物,巩固治
23、疗并完成疗 程,防止结核病复发及并发症发生；依据气管支气管结核分为初治、复治及耐药病例情形,挑选有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗,详细参见“肺结核诊断和治疗指南（2001 ）”和“耐药结核病化学治疗指南（2022 ）”；初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12 个月, 如方案： 2HR（L2 ）ZE（ S）/10HR （L2 ）E（H：异烟肼； R：利福平； L：利福喷丁； Z：吡嗪酰胺； E：乙胺丁醇； S：链霉素）；复治、耐药病例选名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 择复治、耐药化疗方案,疗程较
24、初治方案延长,MDR-TB 、XDR-TB 要求至少 24 个月,甚至更长；需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例,无论抗结核化疗是否满疗程,均应延长抗结核药物应用时间,介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原就上应不少于912 个月,以防休眠MTB复燃；（四）经支气管镜介入治疗 在抗结核药物全身化学治疗的基础上,协作支气管镜下的气道腔内介入治疗,不仅可以提高气管支气 管结核的治疗成效,削减其所致的各种并发症和后遗症,最大限度地保全患者的肺功能,同时仍能有 效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题；目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、
25、热消融 疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置人术等措施,不同类型介入治疗技术各自 特点亦不尽相同,临床上有时采纳多种方法相结合的综合介入治疗；1.抗结核药物气道内局部应用：气道内局部赐予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用,由于局部药物浓度高,能有效地起到杀菌、抑菌成效,加快痰菌转阴,促进气道内病灶吸取、削减并 发症发生等,但必需是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行；经支气管镜直视下气道内给药,具有部位精确、操作简便等优点；经支气管镜所赐予抗结核药物主要 包括异烟肼和利福公平,如能在注射用抗结核药物中加入适量的高聚物或共聚物等制成的赋形剂或缓 释剂,延长抗结核
26、药物在局部的作用时间,可以进一步提高治疗的成效；经支气管镜气道内赐予抗结 核药物分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内抗结核药物加压注射,前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏 死型,后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型；2.冷冻术（ cryosurgery ）：（ 1）适应证：肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型（管腔闭塞）气管支 气管结核, 气道支架置入后再生肉芽肿的排除；（2）禁忌证： 无特殊禁忌证, 禁忌证同支气管镜检查；（3）治疗原理：基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温,可使局部结核性肉芽肿组织及 MTB 菌体因 组织细胞内的水分子快速结晶成冰、细胞停止分裂并融解坏死,并引起局部血流停止及微血栓形成
27、等慢性病理过程而导致坏死；（4）治疗方式：分冷冻消融和冷冻切除2 种方式；冷冻消融即冷冻及自然融解,较其他介入手段作用慢,并具有推迟效应,远期疗效较好；冷冻切除即直接撕扯下坏死组织而 立刻削减病灶,但应留意治疗结核性肉芽肿时冷冻切除极简单引起大出血；临床举荐使用冷冻消融方 式治疗；举荐冷冻消融治疗时每次连续时间约为 56 min ,一般不要超过 10 min ,间隔 0.5-1.0 min 后,可重复进行 1-3 个冷冻一解冻循环周期,每周进行 1 次；（ 5）特点：冷冻术作用较弱,局部反应 轻,患者易接受；冷冻治疗一般不损耗气道软骨,几乎不会发愤怒道穿孔,治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低
28、,不影响心脏起搏器工作,不破坏金属、硅酮支架；（症较少见,主要为气道的痉挛,特殊长时间冷冻可导致气道冻伤；6）并发症：单纯冷冻治疗并发3.球囊扩张术（ balloon dilation therapy 瘢痕性狭窄,所属该侧肺末梢无损毁；（）：（1）适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道 2）禁忌证：气管支气管结核管壁软化型,其他禁忌证同支气管镜检查；（ 3）治疗原理：球囊扩张治疗的原理是将球囊导管自支气管镜活检孔送至气道狭窄部位,用液压枪泵向球囊内注水使球囊充盈膨胀,导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤,从而使狭窄气道得以扩张；（ 4）留意事项：应严格把握适应证,充分进行术前预备,把握扩
29、张时机,既不能操之过 急（如急性炎症期）也不能延误扩张机会（如气道完全闭锁）；全身及局部有效抗结核药物治疗,冷冻术等措施有助于减轻水肿、清除坏死物、削减肉芽肿及纤维瘢块等,待气道内局部病灶得到掌握后 再行扩张；上述措施在减轻临床症状、促进病灶愈合、为早期扩张制造机会又防止扩张后病灶播散、再狭窄的发生等方面具有积极意义；扩张用压力可挑选2-8 个大气压（ 202-808 kPa ）,通常由低到高,扩张气管时球囊连续膨胀时间 15 s 以内,扩张气管以下部位时球囊连续膨胀时间 1 min 左右,如 无明显出血,间隔 15-30 s ,可重复 1-2 次充盈球囊扩张；结合胸部 CT 支气管多维重建影
30、像学及支 气管镜下表现,尽量精确判定狭窄的程度和范畴及有无扩张指证,并挑选适当型号的球囊导管,防止 挑选超过狭窄段正常生理直径的球囊导管；对于狭窄程度重且气道开口较小病例,目测不好判定狭 窄程度及球囊导管能否顺当进入时,可先以探针摸索能否进入狭窄气道并大致估量狭窄程度；如不能 进入,可尝试冷冻术、针形激光刀或针形高频电刀进行狭窄口切开；上述措施除冷冻术外需特殊谨慎；对于气道完全闭锁、探针进入狭窄段较浅病例,应第一结合病史、临床及影像学等判定有无处理价 值,可尝试冷冻术或在气道内超声引导下用针形激光刀或针形高频电刀打通闭锁,闭锁打通后再进行 球囊扩张；如合并末梢侧肺已明显毁损,就建议外科手术；扩
31、张中遇瘢痕组织较硬,扩张时应逐步 增加压力泵压力及扩张维护时间,或以针形激光刀、针形高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解,切名师归纳总结 不行骤增扩张压力,以防止显现较大的撕裂伤,甚至造成气道的撕裂显现纵隔气肿、气胸、气管-胸膜第 6 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 瘘及气管 -食道瘘等严峻并发症；气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时,特殊是要重视主 气道是否通畅,肺部通气功能是否受到影响；多部位中心气道等较大气道狭窄,应采纳先处理近端气道再处理远端气道,即由近端向远端扩张方案；扩张显现气道撕裂伤,可先镇咳,预防感染及对症处理等治疗
32、,一般均可自愈；局部小量出血可应用稀释的肾上腺溶液局部喷洒止血； 60 岁以上年 龄较大的患者要谨慎挑选扩张治疗；长期反复行支气管镜检查、扩张,势必造成患者身心、经济上的负担,应认真权衡利弊,更加符合卫生经济学、伦理学要求；（5）并发症：常见急性并发症表现为胸部疼痛不适、少量出血,气道严峻撕裂可引起气道内大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气道软化、气管,胸膜瘘及气管-食管瘘等,慢性并发症为肉芽组织增生致增生性再狭窄；4.热消融疗法：（1）适应证：气管支气管结核肉芽增殖型；（2）禁忌证：同支气管镜检查；（3）治疗措施：目前利用热消融疗法治疗方式有激光、高频电刀、 氩等离子体凝固 （argon p
33、lasma coagulation,APC ）、微波等,各自具有特点及治疗优缺点；（4）治疗原理：利用发热效应引起结核等组织细胞凝固与坏死而达到治疗目的；激光治疗主要借助于高功率激光,直接烧灼、凝固、汽化或炭化组织；高 频电刀是通过高频电流热效应烧灼病变组织,使病变组织发生蛋白质变性、凝固、坏死；APC 又称氩 气刀,通过高频电刀电离的氩气将高频电流输送到靶组织,防止了高频电刀的电极与组织直接接触；微波治疗是基于高频电磁波一微波对不同血运组织、细胞敏锐性不同,使组织、细胞蛋白质变性、凝 固及坏死； （5）留意事项：上述治疗措施均可能造成气道黏膜损耗,刺激黏膜增生即再生肉芽肿发 生； APC 黏
34、膜损耗范畴大于激光、高频电刀；热消融疗法削减突出到管腔内较大的结核性肉芽肿,依次举荐使用激光、高频电刀、微波及APC 等,并要求尽量不损耗气道黏膜；如使用热消融疗法削减较大结核性肉芽肿,肉芽肿基底部举荐使用冷冻疗法,以更好修复气道黏膜损耗及完全排除再生性 肉芽肿；针对中心气道等较大气道严峻瘢痕狭窄、管腔闭塞处理,因气道走行显现较大扭曲向偏离 原正常走行,如使用热消融疗法,举荐使用针形激光刀或针形高频电刀,谨慎挑选 APC 或高频电凝,切不行盲目行事,以免造成气道及四周血管透壁伤而危及生命；热消融治疗时禁止使用氧疗吸入；（6）并发症：均可导致气道黏膜烧伤、气道穿孔、气道内大出血、低氧血症、气胸、
35、纵隔和皮下气肿等,汽化烟雾可引起咳嗽等；5.支架置入术（ stent therapy ）：（ 1）适应证：气管、主支气管等大气道严峻狭窄导致呼吸困难、呼 吸衰竭,严峻影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严峻感染；中心气道瘢痕 狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效,并呼吸功能不佳者；（2）禁忌证：同支气管 镜检查禁忌证； （3）治疗原理：气道内支架治疗是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构,保持 呼吸道通畅；（ 4）支架类型：目前适合于治疗气管支气管结核气道狭窄的支架为硅酮支架、全覆膜金属支架及金属裸支架.,支架应首选硅酮支架,因国内尚无硅酮支架,可挑选可回收的全
36、覆膜金属支架、可回收的金属裸支架,一般情形下禁止使用不行回收的金属裸支架；（5）留意事项：气管支气管结核所引起的气道狭窄为良性狭窄,支架置入术应慎之又慎、权衡利弊；由于支架置入后肉芽组织增 生所致的再狭窄不行防止,特殊是无覆膜的金属裸支架刺激增生作用较强,管壁软化基础上可能继发型狭窄,且后续处理耗费人力物力较大,不论是型仍是型,均以置入临时性支架为妥；举荐金属支架取出时间为置入后30 d 内,最长不应超过60 d ；至于既不影响支架取出,又是置入最短时长,而且气道成形、硬化又具有良好支撑作用的共同时间点,仍有待于不断讨论探究；如合并呼吸困难、呼吸功能不良、呼吸道反复感染,临床评估患者生存期较短
37、、临时性支架成效可能不佳,又无手术指征者,才可考虑永久性支架置入；支架置人后2448 h 、第 1 个月内应每周、1 个月后每月进行气管镜检查 1 次；气道雾化吸入、祛痰药应用可降低气道再狭窄发生率；气管结核合并气管及主支气管等气道狭窄,气管支架置入能快速改善通气、缓解症状,并能为处理下游主支气管等气道狭窄供应 了充分的空间帮忙；可通过支架对下游狭窄气道进行球囊扩张术等介入治疗；支架置人后可应用冷冻术排除气道内肉芽组织增生；（6）并发症：支架置入可引刺激性咳嗽、气道局部异物感、出血、感染、气道再狭窄（痰液堵塞及黏膜肉芽肿增生）、支气管管壁瘘、支架移位、支架疲惫、支架断裂及支架取不出等并发症；6
38、.各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗：（1）型：经支气管镜吸引清除气道分泌物,局部给予抗结核药物；（2）型：经支气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物,局部赐予抗结核药物,冷冻术去除坏死物及促溃疡修复；（3）型：经支气管镜局部赐予抗结核药物,冷冻消融或冷冻切除排除增殖肉芽组织,热消融疗法应用排除较大的增殖肉芽组织；（中心气道等较大气道狭窄处瘢痕严峻者,可依据胸部4）型：球囊扩张术为首选、主要手段；CT 多维重建及增强扫描情形,谨慎选用热消融疗法（针形激光刀、针形高频电刀）予以切割排除狭窄或为球囊扩张制造条件；中心气道等较大气道 完全闭塞,所属肺不张形成时间较短且末梢侧肺呈致密转变无毁损者,可尝试
39、冷冻或在审慎评判后慎名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 选热消融疗法打通闭锁,联合应用球囊扩张术、临时性支架置人术；对多次球囊扩张、局部药物应用,气道仍反复回缩性狭窄者,如合并反复感染、咯血,有手术指征者建议手术切除；如合并呼吸困难,无手术指征,经评估生存期较短者,在审慎评判后可考虑永久性支架置入；如合并反复感染、呼吸困 难,无手术指征,经评估生存期较长者,在审慎评判后可考虑临时性支架置入；（5）型：对于中心 气道管壁软化,可考虑硅酮支架置人术,鉴于国内尚缺乏硅酮支架,在审慎评判后可置人全覆膜金属 支架或金属裸支架临时
40、性置入；（6）型：淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经支气管镜局部赐予抗结核 药物、冷冻术及热消融疗法；破溃后期如存在瘘口肉芽肿形成,就赐予冷冻术、热消融疗法,如瘘口 愈合闭塞仅局部遗留炭末冷静就无需特殊处理；（五）肾上腺糖皮质激素应用 使用糖皮质激素必需在强有力的抗结核治疗方案实施下,有以下情形时可酌情使用,针对气管支气管 结核举荐短期雾化吸入或气道内局部用药,防止滥用糖皮质激素；1.各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿；2.介入治疗后气道明显挛缩；3.呼吸道严峻炎症反应,常发生于型和型；（六）手术治疗 外科手术切除指征：气管支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞,造成末梢肺叶和肺段不张、堵塞性感 染、
41、肺通气功能不良,赐予全身抗结核化学治疗,有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗,仍 小能取得中意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损,反复堵塞性感染,合并支气管扩张伴反复咯 血者；外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗；术式应视不怜悯形,严格依据结核病外科治疗原 就,由外科医生打算；编写组成员（排名不分先后）：许绍发,端木宏谨,傅瑜,丁卫民（首都医科 高校附属北京胸科医院）；肖和平（同济医科高校附属上海肺科医院）；张广宇（解放军第三 O 九医 院全军结核病讨论所）；屠德华（北京结核病掌握讨论所）；吴琦（天津海河医院）；王广发（北京 高校第一医院）；张杰（首都医科高校附属北京天坛医院）；胡成平（中南高校湘雅医院）；李时悦（广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病讨论所）；赖国祥（南京军区福州总医院）；曾奕明（福建 医科高校附属其次医院）；陈咸水（温州医学院附属第一医院）名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页