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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆护士核心考点全攻略第三章第十四节 一、胆囊炎胆道疾病病人的护理胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激引起的胆囊炎性病变；.病因 : 急性胆囊炎主要由于胆囊结石和细菌感染引起；慢性胆囊炎多为急性胆囊炎 反复发作的结果；.临床表现 急性胆囊炎 : 胆绞痛 : 进食油腻食物后发生右上腹连续性疼痛,阵发性加剧,可向右肩胛部放射；消化道症状 :恶心、呕吐、发热,有时可伴有轻度黄疸；墨菲征阳性；腹部压痛 : 右上腹可能触及肿大的胆囊,并有压痛和肌紧急；慢性胆囊炎 : 上腹饱胀、隐痛、反酸、厌油等“ 消化不良” 症状,常被误认为“ 胃病”
2、；右上腹胆囊区可有轻压痛和不适感；.帮助检查少数患者可触及肿大的胆囊；影像学检查 : 超是首选检查, 超检查可显示胆囊增大,胆囊壁增厚；试验室检查 : 血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例上升；.治疗原就 非手术治疗 :包括禁食、胃肠减压、订正水、电解质和酸碱平稳紊乱、解痉止痛等,如病情加重或显现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应准时手术治疗；手术治疗 : 胆囊切除术；.护理问题 疼痛 :与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊猛烈收缩或继发胆囊感染有关；有液体不足的危急 :与不能进食和手术前后需要禁食有关；潜在并发症 : 胆囊穿孔；.护理措施 减轻或掌握疼痛 :卧床休息 : 指导病人实行舒服体位,进行
3、有节律的深呼吸,达到名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆放松和减轻疼痛的目的；药物治疗:遵医嘱准时合理应用抗菌药物以掌握感染；对诊断明确的猛烈疼痛者,赐予解痉止痛药以缓解疼痛；合理饮食 :对病情较重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压；对病情较轻且打算实行并非手术治疗的病人,指导其清淡饮食,禁忌油腻食物；爱护水、电解质及酸碱平稳；并发症的预防和护理 : 病情观看 :严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化；减轻胆囊内压力:遵医嘱应用敏锐抗菌药物,有效掌握感染以削减胆囊内压力,达到预防
4、胆囊穿孔的目的；准时处理胆囊穿孔；二、急性梗阻性化脓性胆管炎.病因 : 急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症型胆管炎,是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致,是胆道感染疾病中的严峻类型,其中胆管结石是最常见的梗阻因素；.临床表现 :起病急,病情进展快,除具有夏科三联征 三联征 腹痛、寒颤高热、黄疸 外,仍有休克及神经精神症状,称为雷诺五联征 五联征 ；症状 :腹痛 :突发剑突下或右上腹连续性钝痛,阵发性加重,并向右肩胛下及腰背部放射；寒战、高热；黄疸；神经系统症状:主要表现为表情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷；休克 :呼吸浅快、脉搏细速,可显现皮下淤血,以及表现为躁动、谵 妄等；体征 :剑突下及右上腹
5、部不同程度压痛,可显现腹膜刺激征；肝肿大并有压痛和叩击痛,有时可扪及肿大的胆囊； 患者男,岁； 天前进食油腻食物后显现上腹猛烈疼痛,查体:征 ； 其压痛点位于 .膈下 .右肋下 .右下腹 .左肋下 .脐周 .帮助检查 影像学检查 : 超可显示胆管内有结石影,近段扩张；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆试验室检查 : 白细胞和中性粒细胞明显上升,可显现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原延长；.治疗原就 :紧急手术解除胆道梗阻并减压；非手术治疗 : 禁食、连续胃肠减压及解痉止痛；抗休克治疗；抗感
6、染治疗；吸氧、降温、支持治疗等；手术治疗 : 解除梗阻、切开减压；.护理措施爱护体液平稳 :订正水、电解质及酸碱平稳紊乱；补液扩容；严密监护病人生命体 征和循环功能；饮食护理 : 赐予高蛋白、低脂肪、高维生素、一般饮食或半流质饮食以爱护病人良 好的养分状态,促进术后伤口愈合；爱护有效呼吸 :采纳物理降温、药物降温顺掌握感染；实行合适体位；禁食和胃肠 减压；解痉止痛；氧气吸入；并发症的预防和护理 : 病情观看 :亲密观看神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质,同时应留意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化；加强腹壁切口、引流量和 功能； 管护理；加强支持治疗；爱
7、护器官 管的护理 :妥当固定引流管和放置引流袋,防止扭曲和受压；防止过度活动,以防管道脱出或胆汁逆流；引流管伤口每日换药一次,每日同一时间更换引流袋,并记录引流液的量、颜色和性状；沐浴时要用塑料薄膜掩盖引流伤口处；.护理问题 体液不足 : 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关；体温过高 : 与胆管梗阻并继发感染有关；低效性呼吸型态 :与感染中毒有关；养分失调 : 低于机体需要量,与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关；潜在并发症 : 胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学
8、而不思就惘,思而不学就殆三、胆道蛔虫病 .病因 : 蛔虫具有钻孔习性,是寄生于小肠的蛔虫,上行至胆道引起的括约肌猛烈痉挛 收缩,显现胆绞痛；.临床表现 症状 :剑突下方阵发性“ 钻顶样” 绞痛,发作时非常猛烈,但间歇期可平静如常；其特点为猛烈腹部绞痛与稍微腹部体征不相称；体征 :剑突下或偏右有轻度深压痛；.帮助检查 影像学检查 : 超是首选检查方法；试验室检查 : 白细胞计数和嗜酸粒细胞比例上升；粪便检查 : 可找到蛔虫卵； 胆道疾病患者,进行帮助检查,以下哪项是首选 . 超 .静脉胆道造影 .口服胆囊造影 .经皮肝穿刺胆道造影 .经内镜逆行胆胰管造影 .治疗原就非手术治疗 : 多数经非手术治
9、疗可治愈；山莨菪碱解痉、镇痛药物,必要时赐予哌替啶；评估疼痛发作情形,遵医嘱赐予阿托品、发作期仍可将食醋、硫酸镁或氧气经胃管注入,达到驱虫的目的；也可口服中药方剂乌梅汤或针灸治疗；驱虫药选用哌嗪、左旋咪唑等,驱虫治疗最好在症状缓解期进行；驱虫药应在早晨空腹或晚上临睡前服用,驱虫后需连续服用消炎利胆药 周,以排除虫体或虫卵；指导病人养成良好卫生习惯；手术治疗 : 非手术疗法无效者,胆总管切开探查、取虫和引流；.护理问题疼痛 :与蛔虫刺激导致 括约肌痉挛有关；学问缺乏 : 缺乏饮食卫生保健学问；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - -
10、- - 学而不思就惘,思而不学就殆.护理措施卧床休息 : 帮助病人实行舒服体位,指导其进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的；解痉止痛 : 遵医嘱赐予解痉止痛药,以缓解疼痛；对症处理；.健康训练养成良好的饮食和卫生习惯 饭前便后要洗手；: 不喝生水,蔬菜要洗净煮熟,水果应洗净或削皮后吃,正确服用驱虫药 :驱虫药应于早晨空腹或晚上临睡前服用,服药后留意观看大便中是否有蛔虫排出； 某 岁患儿,被诊断为“ 胆道蛔虫病” ,经非手术治疗后症状缓解；医嘱赐予 患儿驱虫药治疗 每天一次 ； 该患儿服用驱虫药的时间应是 .早餐前 .午餐前.午餐后 .晚餐后 .晚上睡前 四、胆石症.临床表现 胆囊结石
11、: 单纯胆囊结石常无明显症状；结石嵌立刻可表现为胆绞痛 : 右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射牵涉性疼痛 ,常在进油腻食物后发生；右上腹有压痛、反跳痛和肌紧急, 征墨菲征 阳性；肝外胆管结石 :当结石堵塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状,即 三联征 腹痛寒战高热黄疸 ；.帮助检查 影像学检查 : 超可发觉结石并明确其大小和部位,作为首选检查；试验室检查 : 血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高；血清胆红素上升,其名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆中胆红素上升明显,转氨酶、碱性磷酸酶上升
12、；.治疗原就急诊手术 : 适用于非手术治疗 天后病情恶化,黄疸加深,胆囊肿大有压痛,显现腹膜刺激征或显现雷诺五联症者,应行胆总管切开取石及引流术；择期手术 : 主要适用于慢性病人；纤维胆道微创手术；.护理问题 焦虑或惧怕 : 与以下因素有关 : 病情的反复或加重；担忧手术成效及预后；生活方式和环境的转变；舒服转变 : 腹痛、瘙痒等,与胆道结石、蛔虫、感染等有关；养分失调 : 低于机体需要量,与食欲减退、高热呕吐、感染有关；体温过高 : 与胆道感染、手术后合并感染有关；学问缺乏 : 缺乏保健及康复学问；有 管引流反常的危急: 与 管的脱出、扭曲、堵塞、逆行感染等因素有关；潜在并发症 : 肝功能障
13、碍、体液平稳紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留 结石、休克、出血、胆漏等；.护理措施术前护理和非手术治疗的护理饮食与体位 :低脂、高糖、高维生素,易消化饮食为宜；蛋白质饮食；病重者暂禁食、补液,卧床休息；肝功能较好者可以给富含病情观看 :腹痛、发热、黄疸的进展情形,按普外科术前护理常规,做好手术预备；用药护理与指导 : 胆绞痛发作时,按医嘱赐予解痉、冷静和止痛药,常用哌替啶 、阿托品 . 肌内注射,但勿使用吗啡,以免引起胆道下端括约肌痉 挛,使胆道梗阻加重；名师归纳总结 并发症的预防及护理:拟行胆肠吻合术者,术前 日口服卡那霉素、甲硝唑等,术第 6 页,共 9 页前 日晚行清洁灌肠；肌注
14、维生素 ,每日 次,订正凝血功能障碍；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆症状护理 :高热者用物理降温；黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒,温 水擦浴；术后护理体位护理 :术后半坐卧位的目的是利于腹腔引流、减轻伤口缝合张力和疼痛；帮助 病人排痰及早期活动；亲密观看 :神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量,对这些重要的生命体征参数做 到定时观看与记录；发热、黄疸、腹部体征的变化,胃肠减压及腹腔引流的性状和 量；伤口的护理 :观看并记录伤口的性质,保持伤口清洁、干燥,如有渗液,准时更换敷 料； 如有胆汁渗漏应以氧化锌软膏爱护皮肤；
15、补充液体和电解质,改善全身养分状况,掌握感染；饮食护理 :术后低脂饮食 术后 管引流的护理 个月以上,且以少量多餐为原就；妥当固定,保证通畅 :活动或转变体位时留意引流管的水平高度不要超过腹部切口高 度,以免引流液反流；观看胆汁引流量:胆汁引流一般每天 ；量过少可能因管堵塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅；引流量突然削减,应留意是否有胆红素沉淀堵塞或蛔虫堵塞,管道是否扭曲、压迫,如有堵塞,可用手 由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗,切勿用力推注；观看记录胆汁性状: 正常胆汁呈深绿色或棕黄色、透亮、无沉淀；颜色过淡,过于稀薄是肝功能不佳的征象,浑浊可能有感染,有泥沙样沉
16、淀可能有结石；保持无菌和清洁:每日更换外接的引流袋和连接管,但不必每日或定时冲洗 管；留意观看病人的食欲及大便颜色变化；拔管时间 : 术后 天,无特别情形,可以拔除“ ” 形管；拔管指征 : 黄疸消退,无腹痛、发热,大便颜色正常；透亮金黄色,无脓液、结石,无沉渣及絮状物；胆汁引流量逐步削减,颜色呈名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆拔管前预备 :经 管行胆道造影,证明胆总管通畅后,试行夹管 日,夹管期间观看无腹痛、发热、黄疸方可拔管；拔管后处理 :拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞, 日会自行封闭
17、；拔管后 周内,小心有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情形,观看病人体温,有无黄疸和腹痛再发作,以便准时处理；胆囊腹痛右肩背,油后发病伴墨菲； 超检查是首选,重者胆切轻者对；胆管疾病突发生,夏科三联五联症；切开减压、 引流,检查首选 超声；术后两周 天 拔 管,不热不黄无腹痛；.健康训练警告病人结石复发率高,显现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗； 进行“ ” 形管留置者的患者,警告其防止举重物或过度活动,防止“ ” 形管脱出； 如有反常或“” 形管脱出或突然无液体流出时,应准时就医；胆道术后病人应进食低脂易消化食物,宜少量多餐多饮水；例 例 题共用题干 患者女, 岁； 胆总管结石； 入院时胆总管切开
18、探查,型管引流管的护理措施,不妥的是.记录引流胆汁的量、色及性状.每日用生理盐水冲洗 型管.一般留至 周 .拔管前经 管胆道造影.拔管前夹管观看 天 如患者出院时仍旧不能将 型管拔除,不妥的出院指导是.穿松软宽松衣物,以防止引流管受压 .防止过度活动,以防牵拉 管致其脱出.防止淋浴,以防感染发生 .更换引流袋留意消毒引流口 .显现引流反常或管道脱出应准时就诊名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思就惘,思而不学就殆胆道疾病的基本病因是结石 炎；:胆囊结石感染是胆囊炎；胆管结石感染是胆管全部胆道疾病的首选检查都是 超；向右肩背部放射征阳性；胆囊炎、胆囊结石的典型表现是胆绞痛肝外胆管结石的典型表现是夏科三联征寒战发热腹痛黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎的典型表现是雷诺五联征 碍；夏科三联征血压下降意识障胆道蛔虫病的典型表现是上腹部剑突下钻顶样疼痛,大便可找到蛔虫卵；名师归纳总结 重症胆管疾病的首选治疗是胆总管切开减压和 管引流；第 9 页,共 9 页- - - - - - -