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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施方法 第一章 总 就 第一条 为保证城镇职工的基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度,加快社会保证体系建设, 依据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的打算（国发 199844 号）、关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案 的通知（鲁政发 199994 号）,结合我市实际,制定本方法；其次条 基本医疗保险制度改革的主要任务：适应社会主义市场 经济体制,依据财政、企业和个人的承担才能,建立保证职工基 本医疗需求的社会医疗保险制度；第三条 建立城镇职工基本医疗保
2、险制度的原就：（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力进展水 平相适应；（二）城镇全部用人单位及其职工均要参与基本医疗保险,实行 属地治理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；第四条 市、县市区劳动和社会保证部门主管本辖区基本医疗保 险治理工作, 其所属社会医疗保险经办机构负责日常的基本医疗 保险业务和基本医疗保险基金的治理与支付工作；事业经费由各 级财政预算解决；卫生、财政、物价、药品监督等有关部门依据各自的职能协同名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - -
3、 - - 优秀办公范文 欢迎下载劳动和社会保证部门做好本方法的实施工作；其次章 实施范畴 第五条 凡驻本市城镇的全部用人单位,包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都必需 参与基本医疗保险；中心、省、市属驻芝罘区、莱山区、福山区、牟平区、经济技术 开发区的单位及其职工,参与市级基本医疗保险；第六条 在乡镇企业工作的城镇户口职工和大中专毕业生、技校 毕业生,国务院关于印发国务院关于安置老弱病残干部的暂 行方法 和国务院关于工人退休退职的暂行方法的通知（国 发1978104 号）中规定的退休、退职的人员（以下统
4、称退休人 员）,亦适用本方法；第七条 具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业 人员要逐步纳入基本医疗保险范畴；第三章 基金的征缴 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：用人单位 第八条 暂按在职职工工资总额的 8%缴纳,两年内过渡到 7%；在职职工按本人工资收入的2%缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴；依据经济进展及基金收支状况,经省有关部门批准, 缴费率可作相应调整； 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；职工缴费工资低于上年度当地职工平均工资60%的,按 60%为基数缴纳；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - -
5、 优秀办公范文 欢迎下载第九条 参与基本医疗保险的用人单位,必需依据国务院社会保险费征缴暂行条例的规定, 到当地社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险的有关手续,并于每月 10 日前,到当地社会医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费；逾期不缴纳的, 按国务院社会保险费征缴暂行条例有关规定处理；第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,二者 分别核算,不得相互挤占； 用人单位缴纳的基本医疗保险费,65% 划入统筹基金, 35%划入个人帐户,划入比例可依据基本医疗保 险基金的收支情形,作适当调整；基本医疗保险费的列支渠道：行政机关列“ 常常性 第十一条支出” 的“ 社会保险费”；事业单位列“ 事
6、业支出” 的“ 社会保险费” （专职从事经营活动的职工缴费列“ 经营支出”）；企业在职职工列“ 应对福利费” ；企业退休人员列 “ 劳动保险费” ；第四章 统筹基金支付的范畴和标准第十二条 用人单位和职工依照本规定参与基本医疗保险并按时足额缴费的,职工享受基本医疗保险待遇；第十三条 基本医疗保险统筹基金主要用于住院医疗费用和统筹病种患者的门诊医疗费用；在一个医疗年度内（从当年 4 月 1日起至翌年 3 月 31 日为一个医疗年度） ,参保人员因病每次住院医疗费用 （不含不予从统筹医疗金中支付的费用）在起付标准以上的部分,从统筹基金中分段支付： 起付标准至 5000 元（含 5000元）的部分按
7、 70%支付； 5000 元以上至 10000 元（含 10000 元）名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载的部分按 75%支付；10000 元以上至最高支付限额的部分按 80% 支付；退休人员,在上述支付比例的基础上,再提高 10%；统筹 病种患者的日常门诊医疗费用,从统筹基金中支付 75%,退休人 员支付 80%；第十四条 以下疾病暂列为统筹病种：（一）白血病；（二）尿毒症；（三）脑出血急性期（含急性期后需特别护理依靠的）；（四）颅内占位性病变；（五）椎管内占位性病变；（六）全身各系统恶性肿瘤
8、；（七）大面积烧伤（全身50%以上,30%以上的急性期）；（八）肝硬化失代偿期；（九）慢性肺源性心脏病 （显现肺功能症状、 合并心功能不全） ；（十）心功能级以上（含级）；（十一）糖尿病合并并发症；（十二）脑血栓（造成肢体功能障碍、需特别护理依靠的）；统筹病种的鉴定细就及程序,由市劳动和社会保证部门会同卫生名师归纳总结 部门另行制定； 统筹病种将依据统筹基金的支付才能,适时调整；第 4 页,共 9 页第十五条统筹基金的起付标准：一级医院为当地上年度职工平均工资的 8%,二级医院为10%,三级医院为12%；统筹基金- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办
9、公范文 欢迎下载的最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4 倍；统筹基金起付标准以下部分和参保人员在一个医疗年度内累计支付超过最 高支付限额以上部分,不予从统筹基金中支付；第十六条每个医疗年度统筹基金的起付标准、最高支付限额将依据职工工资水平和统筹基金收支等情形,障部门发布执行；由市劳动和社会保第十七条 参保职工医疗费的详细结算方法,由当地劳动和社 会保证部门会同有关部门制定；第十八条 以下情形的医疗费,不予从统筹基金中支付,应按 有关规定处理：（一）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗 费用；（三）违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；（
10、四）国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的 费用；第五章 个人帐户的划入和治理 第十九条 依据效率优先,兼顾公正,适当照料退休人员的原 就,参保人员医疗保险个人帐户按以下标准划入：在职职工月划入金额年龄系数（本人年龄 17）缴费工资系数 本人月缴费基数本人月缴费基数2%；退休人员月划入金额年龄系数（本人年龄 17）养老名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载金系数 本人月养老金总额；其次十条 职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入本人的 个人帐户；其年龄系数、缴费工资系数和养老金系数,由市劳动
11、 和社会保证部门依据参保人员的变化及基本医疗保险基金的收 支状况,适时调整并公布；其次十一条基本医疗保险个人帐户实行专款专用,主要用于门诊医疗费用和住院医疗费用的自负部分,不得挪作他用； 职工在本市范畴内调动工作,只办理个人帐户转移手续；职工调离本市时,可以一次性领取或伴同转移；其次十二条 参保人员的个人帐户由社会医疗保险经办机构负责记载和治理； 个人帐户的本息归个人全部,可以结转使用和继承；其次十三条 用人单位欠缴医疗保险费时,其参保人员个人帐户停止记入,补缴后按规定补记；第六章 基金的治理和监督其次十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户治理,专款专用,不得挤占挪用；当年筹集的部分,按活期存款
12、利率计息；上年结转的基金本息, 按 3 个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保证财政专户的沉淀资金,比照 3 年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平；其次十五条 市、县市区两级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、 医疗机构代表、 工会代表和有关专家参与的医疗名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载保险基金监督组织, 加强对基本医疗保险基金的社会监督；各级 劳动和社会保证、 财政部门,要加强对医疗保险基金的监督治理；审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情形进行审计；第七章 服务治
13、理 其次十六条 市劳动和社会保证部门会同卫生、财政、物价等 有关部门,依据国家和省制定的基本医疗服务范畴、标准,基本 医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,制定详细的 实施标准和方法；其次十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店 制度；定点医疗机构和定点零售药店的资格审定方法,由市劳动 和社会保证部门会同有关部门另行制定；其次十八条社会医疗保险经办机构要依据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,有利于治理,便利职工就医的原就,负责确定定点医疗机构和定点零售药店,并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范畴、项目、费用定额等内容的合同,明确双方的责任、权益和义
14、务；其次十九条 社会医疗保险经办机构定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策规定、向参保人供应医疗服务的情形进行监督、检查；对不履行合同,违反医疗保险政策规定的定点医疗机构和定点药店,劳动和社会保证与卫生部门视情赐予通报批判,直至取消定点资格；名师归纳总结 第三十条基本医疗保险定点医疗机构、定点药店和社会医疗第 7 页,共 9 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载保险经办机构的工作人员有弄虚作假、违规违纪行为的, 由其主管部门或所在单位赐予行政处分；构成犯罪的, 依法追究刑事责任；第八章 有关人员的医疗保险待遇
15、第三十一条 离休人员 （含建国前参与革命工作的老工人）、老红军的原医疗待遇不变； 其医疗费用以上年度统筹范畴内全部离休人员人均医疗费用为标准,由所在单位于每年的3 月一次向社会医疗保险经办机构缴清；医疗费不足部分, 由当地人民政府解决；详细治理方法由当地劳动和社会保证部门另行制定；第三十二条 二等乙级以上革命伤残军人原医疗待遇不变；其 医疗费用以上年度统筹范畴内全部二等乙级以上革命伤残军人人均医疗费为标准,于每年的3 月份一次缴清；有工作单位的,由所在单位缴纳； 在乡村的由当地财政部门缴纳；社会医疗保险经办机构为其单独列帐治理,医疗费支付不足部分,由当地人民政府解决；第三十三条 国家公务员在参
16、与基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策；详细方法另行制定；第三十四条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费,凡参与工伤、生育保险社会统筹的, 分别从工伤、 生育统筹基金中支付；未参与统筹的,由原资金渠道列支；名师归纳总结 第三十五条破产企业应依据中华人民共和国企业破产法第 8 页,共 9 页及有关规定, 优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地退休人- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载员人均医疗费一次性向社会医疗保险经办机构缴纳 10 年的基本 医疗保险费, 由社会医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基 本医疗保险费用；第九章 附 就
17、第三十六条基本医疗保险全市统一政策,起步阶段分别实施,今后逐步过渡到全市统筹；第三十七条 有条件的企业,在参与基本医疗保险的基础上,答应其建立补充医疗保险；补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分,从企业“ 应对福利费” 中列支,“ 应对福利费” 不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本；补充医疗保险方法,经职工代表大会争论通过后实施；第三十八条 参保人员超过最高支付限额的医疗费用,通过建立大额医疗救助金等方法适当解决；详细方法由市劳动和社会保障部门另行制定； 用人单位和职工个人, 也可以通过参与商业保 险建立多层次的医疗保险,提高医疗保证水平；第三十九条 市劳动和社会保证部门可依据本方法制定详细 实施方案,经市政府批准后实施；名师归纳总结 第四十条本方法由市劳动和社会保证局负责说明；第 9 页,共 9 页- - - - - - -