消化道出血的护理学查房.doc

-/ 上消化道出血的护理查房 时间：2015年8月22日 地点：消化科 主持人：陈建华 参加人员：陈建华 杨婷 王静 孙慧敏 周越 彭巧云 丁汝君 梅凤 张俊 黄秋爽 陈琳 内容： （陈建华）大家下午好，很高兴今天有这个机会和大家共同学习，在接下来讲解过程如有不妥之处，请各位护士长及各位同事及时批评指正。今天要和大家分享的是上消化道出血的相关知识。目的在于，熟知上消化道出血的发病因素、临床表现及护理程序从而提高我们的护理水平。 下面我先和大家共同学习一下什么是上消化道出血。 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。临床常表现为呕血或黑便，常常伴有血容量减少而引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时救治，常可危及生命，病死率8.0%～13.7% 下面请责任护士为我们介绍患者病史： （杨婷）现病史 病史 患者，男，57岁，于2015年7月23日11时25分因间断黑便，气促10余天，呕血8小时入院。患者于10余天前发现间断黑便伴活动后气促，在当地诊所治疗（具体用药不详）。入院8小时前患者突发呕吐咖啡渣样物及鲜血、血凝块，量约600毫升，继而解黑便、鲜血便，量约700毫升，伴胸闷、气促、头昏，无咯血，无发热、腹痛，在当地卫生院行抑酸、止血治疗无好转,当日120接入我院，门诊以上消化道大出血收住我科。患者自发病以来精神、体力、饮食、睡眠 差，小便量可，体重减轻 既往史：既往有高血压病史、胃病史。否认乙肝病史、饮酒史 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 一（丁汝君）消化道的解剖结构 上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。 (1)口腔:由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。口腔受到食物的刺激后,口腔内腺体即分泌唾液,嚼碎后的食物与唾液搅和,借唾液的滑润作用通过食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。 (2)咽:是呼吸道和消化道的共同通道,咽依据与鼻腔、口腔和喉等的通路,可分为鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞咽这一复杂的反射动作。 (3)食管:食管是一长条形的肌性管道,全长约25～30厘米。食管有三个狭窄部,这三个狭窄部易滞留异物,也是食管癌的好发部位。食管的主要功能是运送食物入胃,其次有防止呼吸时空气进入食管,以及阻止胃内容物逆流入食管的作用。 (4)胃:分胃贲门、胃底、胃体和胃窦四部分,胃的总容量约1000～3000毫升。胃壁粘膜中含大量腺体,可以分泌胃液,胃液呈酸性,其主要成分有盐酸、钠、钾的氯化物、消化酶、粘蛋白等,胃液的作用很多,其主要作用是消化食物、杀灭食物中的细菌、保护胃粘膜以及润滑食物,使食物在胃内易于通过等。 胃的主要功能是容纳和消化食物。由食管进入胃内的食团,经胃内机械性消化和化学性消化后形成食糜,食糜借助胃的运动逐次被排入十二指肠。 (5)十二指肠:为小肠的起始段。长度相当于本人十二个手指的指幅(约25～30厘米),因此而得名。十二指肠呈C型弯曲,包绕胰头,可分为上部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶和胆汁的分泌,为蛋白质的重要消化场所等。 下消化道有哪些器官,有什么功能? 下消化道由空肠、回肠和大肠组成。 (1)空肠、回肠:空肠起自十二指肠空肠曲,下连回肠,回肠连接盲肠。空肠、回肠无明显界限,空肠的长度占全长的2/5,回肠占3/5,两者均属小肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物。 (2)大肠:大肠为消化道的下段,包括盲肠、阑尾、结肠和直肠四部分。成人大肠全长1.5米,起自回肠,全程形似方框,围绕在空肠、回肠的周围。大肠的主要功能是进一步吸收水分和电解质,形成、贮存和排泄粪便。 二、（王静）上消化道出血的病因及发病机制 病因：上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳如下： 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。 （3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压 （1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征。 3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应 （周越）临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块；黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色 2.失血性周围循环衰竭 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。 3.氮质血症:由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症 4.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。 5.发热 中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。 临床常见的三种表现形式 ：a慢性隐形出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性 b慢性显性出血:肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色粪便，临床上无循环障碍的表现 c急性大量出血：肉眼观察到呕血，黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压 休克症状，需要紧急处理 （陈琳）实验室检查及诊断 1血液检查：血红蛋白，红细胞反应出血程度 2血尿素氮增高：提示肠源性氮质血症 3粪便隐血试验阳性提示出血 4内镜检查：出血后24~48h内进行 5X线餐钡检查：一般在出血停止病情稳定后三天进行 出血量的估计1.大便隐血试验阳性时，表示出血量大于5ml/天 2.大便呈柏油样时，出血量大于50~70ml 3.出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血大于250-300ml 4.出血量＜400-500ml,一般不引起全身症状 5.出血量＞500ml,可出现全身症状，如头晕.出汗.心悸.乏力 6.短时间出血量＞1000ml，可出现休克症状 出血是否停止的判断：1.病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 　2.　血压、脉搏稳定在正常范围 　3.一次消化道出血48h内未有新的出血，可能出血停止　 继续出血征象： 　　①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 　　②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 　　③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 再出血的危险因素：1.第一次出血量大者易于再出血 2.呕血比仅有便血者易于再出血 3.门静脉高压所致的胃底或食管静脉曲张出血 4.老年患者上消化道出血易于再出血 （彭巧云）诊断要点1有引起上消化道出血的原发病如消化性溃疡，肝硬化，慢性胃炎及应激性病变 2 呕血和黑便 3发热 4氮质血症 5出血不同程度时可引起相应的表现 6急诊内镜可发现出血点 （梅凤）治疗要点： 1一般抢救措施：应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食 2积极补充血容量：上消化道出血伴休克时，首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道.立即配穴.迅速补充容量，可用生理盐水或葡萄糖盐水.林格液.右旋糖酐.羟乙基淀粉，必要时及早输入全血，以恢复有效容量。肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病.输液速度既要及时补充血容量，又要注意防止肺水肿 3止血措施:a药物治疗：对胃及十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。对食管静脉曲张破裂出血.消化性溃疡.急性胃黏膜损害出血，可用垂体后叶素止血治疗。有冠状动脉硬化性心脏病.高血压孕妇者禁用。 对急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可用H2受体阻断剂如西咪替丁.雷尼替丁.法莫替丁。还可用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，如拉唑类药物 生长抑制素，对上消化道出血止血效果较好，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血 B三腔两囊管压迫止血 C内镜直视下止血 D手术治疗 四、（孙慧敏）护理问题 1.体液不足 与上消化道出血有关 2.活动无耐力 与上消化道出血有关 3.恐惧 与消化道出血对生命的威胁有关 4潜在并发症 休克 5.有窒息的危险 与呕出血液反流入气管有关 6.知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识 五、（杨婷）护理措施： 1 及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。 .2 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，24 h后如不继续出血，可给少量温凉流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免过饥过饱和进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。 3严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤 颜色及肢端温度变化。如血压下降.心率加快.脉搏细速.面色苍白.出冷汗.皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数.性状及量.注意观察尿量，准确记录出入量。 4 心理护理 对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适症状，使其有安全感，及时消除血迹，向家属及患者 各项检查.治疗的目的，减轻恐惧心理 5 用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林 吲哚美辛 激素类药物等 6三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg～70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg～45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施 7 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。 六、（黄秋爽）健康指导： 1心理指导 指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血。紧张恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发加重出血 2饮食指导 经常喝牛奶可预防上消化道出血；宜多吃新鲜蔬菜和水果，凡有出血倾向者，宜多吃含Vc(绿叶蔬菜).Vk（柑橘.柚子.番茄.菠菜.花菜.卷心菜等）的食物。浓茶及浓咖啡可强烈 胃酸分泌，不利于消化道炎症的消退及溃疡愈合，有消化道出血史的人不宜饮浓茶浓咖啡。忌辛辣及刺激性食物 3.活动及休息的指导：出血期指导病人绝对卧床，恢复后指导病人注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避免长期精神紧张和过度劳累 4用药指导 指导病人用药方法，勿自我处方。避免长期精神紧张和过度劳累 5提高自我护理能力 上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，帮助病人和家属掌握有关疾病的病因.预防.治疗知识以减少再度出血的危险，教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施 各种提问设答 张俊 与下消化道出血的鉴别：1 出血方式——呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色——颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。 3 大便性状——血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。 4 伴随症状——便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史——既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，一般下消化道出血。 孙慧敏输血的注意事项（1）输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格.输血装置是否完好；患者姓名、性别、血型、交叉配合试验的结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。（2）血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。（3）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（4）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期10—15分钟或输注最初30—50毫升血液时,必须由医护入员密切注视有无不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治,同时通知输血科或血库做必要的原因调查。（5）输血后将血袋保存于2—8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。（6）输血完毕，医护人员逐项填写输血反应调查回执，并于输血完毕后第二夭退还输血科保存。输血科每月统计上报医务处（科），负责医师将输血情况记录在病历中。（7）输血完毕后,医务人员将输血单第二联贴在病历中。 高宁宁呕血与咯血的鉴a病史：呕血多有胃及十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬化病史，而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病 B出血方式:呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽口呕出 C血的颜色:呕的血呈紫红或咖啡色.无泡沫，咯血则鲜红，有泡沫 D呕血的有食物残渣及胃液，咯血的混有痰液 E出血前症状：呕血前常发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒.咳嗽.胸闷 F血液反应：呕血的血液呈酸性。咯血呈碱性 G大便检查：呕血一般粪便柏油样便，隐血试验阳性；咯血除非咽下血液，一般粪便正常 彭巧云上消化道出血的急救流程 迅速清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息 迅速建立1~2条静脉通道，快速补液。遵医嘱立即为患者做血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备 进一步心电监护，吸氧，绝对卧床休息，禁饮食，避免起立，床上排便，严格限制探视 遵医嘱药物止血：口服止血--冰盐水+凝血酶，分次口服 盐水+去甲肾上腺素，分次口服 静脉给药--遵医嘱泵入生长抑制素（奥曲肽）、垂体后叶素、胃酸抑制剂保护胃黏膜的药物等 肌注或静推--白眉蛇毒凝血酶 糖皮质激素（可短期少量应用）：甲泼尼龙20~40mg/d 五、监测尿量、血压、脉搏、出血量、血细胞比容，观察神志和肢体皮肤是否湿冷，注意保暖