毕业实习护理学病历.doc

-/ 毕业实习护理病历 姓名：苟能成 性别：男 年龄：36岁 籍贯：陕西商州 民族：汉族 职业 :农民 婚否：已婚 联系人：苟建军 关系: 父子 住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期：2010年5月28日 急诊入院时间：10pm 病历记录日期：2010年5月28日 记录时间：11pm 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主管医生：祝传智 1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关 的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分 ，R20次分，BP100/70mmHg. 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。 耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。 鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。 口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。 颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。 肺脏： 视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。 触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。 触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。 听诊：心浊音界如下所示 右侧 肋间 左侧 2 II 2 2 III 3.5 3 IV 5 V 9 左锁骨中线距前正中线9cm。 听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。 腹部： 视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。 触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。 肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。 胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。 脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。 肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。 膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。 叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。双肾无叩痛。 听诊：肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。 肛门:无脱肛、肛裂及痔核。， 外生殖器:无畸形，无异常分泌物。 脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。 四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。 神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、 Brudzinski征阴性。 外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。 全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。 辅助检查： 1、实验室检查(1)血常规：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。（2）尿常规：镜检未见异常。（3）粪常规：未见异常。（4）肝功：大致正常。 2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。 3、上腹CT：肝、胆、 胰、脾、双肾未见异常。 护理问题及分析： 1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。 3、焦虑 相关因素:与担心疾病预后有关。 4、气体交换受损 相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。 5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。 6、自理能力下降 相关因素：与疼痛和活动受限有关。 刘亚平 2011年9月11 日 护理病程记录 姓名：苟能成 床号：5床 诊断：右侧第9、10肋骨骨折 住院号：1007263 日期 时间 病情观察及护理措施 签名 ２８／５ 10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主 刘亚平 诉入院。 刘亚平 P疼痛/焦虑 刘亚平 I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。 刘亚平 2、遵医嘱给予宽胶布外固定。 刘亚平 3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服 刘亚平 4、病人咳痰时，指导病人用双手按 刘亚平 压患侧胸壁，以减轻疼痛。 刘亚平 5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平 境，做好用药指导，协助病人适 刘亚平 应病人角色。 刘亚平 6、与患者加强沟通，做好患者的 心理护理，尽量满足病人的需 刘亚平 求，减轻病人的焦虑。 刘亚平 ３０／５　　　４pm O病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。 刘亚平 ２９／５　　　10am P气体交换受损 刘亚平 I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳 刘亚平 出分泌物。 刘亚平 2、必要时遵医嘱给予吸氧。 刘亚平 3、病人咳嗽、咳痰时，指导病 刘亚平 人用双手按压患侧胸壁，以 刘亚平 减轻疼痛。 刘亚平 ３０／５ 5pm O患者无缺氧表现。 刘亚平 ２９／５ 11am P知识缺乏 刘亚平 I1、向患者解释使用宽胶布外固定 刘亚平 的重要性，解除病人顾虑，使 刘亚平 其安心接受治疗。 刘亚平 2、向病人介绍有关疾病知识、临床 刘亚平 表现及预后。 刘亚平 3、向病人及家属介绍所用药物的 刘亚平 名称、用法、用量及副作用。 刘亚平 4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。 刘亚平 ３１／５　　　 4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识 刘亚平 和药物知识。 刘亚平 ３１／５ 4pm P自理能力下降 刘亚平 I1、协助病人做日常活动。 刘亚平 2、随时留意病人是否需要帮助。 刘亚平 3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。 刘亚平 １／６ ９am O患者愿意接受帮助和指导。 刘亚平 １／６ 3pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感染 刘亚平 I1、密切观察体温，若体温超过38.5 刘亚平 摄氏度，应通知医生及时处理。 刘亚平 2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯 刘亚平 痰。 刘亚平 3、遵医嘱合理使用抗菌药。 刘亚平 4、加强营养，增强机体抵抗力。 刘亚平 ９／６ 4pm O患者住院期间未发生肺部和胸腔感 刘亚平 染。 刘亚平 护理计划 护理诊断/问题： 1、疼痛 相关因素：与骨折有关。 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。 3、焦虑 相关因素:与担心疾病预后有关。 4、气体交换受损 相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。 5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。 6、自理能力下降 相关因素：与疼痛和活动受限有关。 护理措施： 1、疼痛、焦虑的护理措施： （1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。 （2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。 (3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。 (4)病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。 (5)介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。 (6)、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需 求，减轻病人的焦虑。 2、知识缺乏的护理措施 （1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使 其安心接受治疗。 （2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。 （3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用 （4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽 3、气体交换受损的护理措施 （1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。 （2）必要时遵医嘱给予吸氧。 （3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。4、自理能力下降的护理措施 （1）协助病人做日常活动。 （2）随时留意病人是否需要帮助。 （3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。 5、预防并发症的发生 （1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。 （3）遵医嘱合理使用抗菌药。 (4) 加强营养，增强机体抵抗力。 计划人：刘亚平 2010年5月28日 出院小结 患者苟能成，男，36岁，商州人。以“摔伤后右胸部疼痛7小时”之主诉按“右侧第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。入院查体：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。患者焦虑不安，担心疾病预后不良。入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。现一般情况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。今日要求出院，嘱其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。 出院小结记录时间：2010年6月15日 记录人：刘亚平 出院健康指导： 1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。 2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。 病人教育计划 1、教育对象：病区内的3名肋骨骨折病人。 2、时间：2011年8月3日 3、地点：2病室 4、目标：（1）帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病的预后、功能锻炼的方法及注意事项。 (2)改变不良的生活习惯，积极配合治疗和护理，促进疾病的预后。 5、教学方法：专题讲座。教具：宣传册。 6、题目：肋骨骨折病人的健康教育 7、病人情况简介：1床，朱莉，诊断为“左4、5肋骨骨折”。 5床，马峰，诊断为“左7、8肋骨骨折”。 6床，朱文斌，诊断为“右8、9肋骨骨折”。 8、教学内容：（1）告知病人和家属各种检查的目的要求和配合方法。（2）注意保暖，防止感冒。（3）告知患者取半卧位的意义。（4）告知患者所使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。（5）鼓励病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰时疼痛加重是正常的，可用手按压患侧胸部以减轻疼痛。（6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是为了预防肺部感染和胸腔感染的发生。（7）告知病人骨的再生能力很强，一般4—6周就可以达到临床治愈，让病人不要有太多顾虑。（8）告知病人使用宽胶布固定的重要性。（9）告知病人要加强营养，注意休息。进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。（10）嘱病人3个月内勿作躯体扭转动作，禁止从事重体力劳动。 9、教师及病人活动：护士以口头、书面形式将肋骨骨折的相关信息传递给病人，通过口头讲解和小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项，减轻病人的焦虑、恐惧心理。 10、教育后对病人的评价：（1）、病人能讲出相关疾病知识，治疗方法及注意事项。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。（3）病人能讲出应如何加强营养、，注意休息。 晨交班记录（一） 时间：2010年8月29日8am 地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。 交班人：刘亚平护师 原有住院病人16人、入院2人、出院1人，现有病人17人。 出院13床，陈建刚，头皮裂伤，于10am治愈出院。 入院8床，吴丽丽，诊断为“头皮裂伤”。患者，女，28岁，以“打架致头部疼痛、出血2小时”之主诉于10am入院，T36.8oC，P76次/分，R19次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，自诉头痛、头晕不适，无恶心、呕吐，头右颞顶部可见一长约4厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。II级护理，普食。嘱患者注意休息，加强营养。请各班注意观察患者头部渗血情况。 入院10床，马志文，诊断为“左挠骨远端骨折”。患者，男，47岁，以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于4pm入院,T36.5 oC，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自诉左手腕部疼痛不适，左手腕部轻度肿胀，无畸形、无骨擦感，入院即给予石膏外固定，同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。II级护理，普食。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。 病区其他病人病情平稳，交班完毕。 晨交班记录(二) 时间：2010年9月21日8am 地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师 交班人：刘亚平护师 原有6人，入院1人，出院0，现有7人。 入院3床，刘璐，诊断为“多出皮擦伤”。患者，女，26岁，以“车祸致多处疼痛不适2小时”之主诉于3pm入院，T36.8oC,P80次/分，R21次/分，BP120/80mmhg。患者神志清楚，精神差，自诉全身多处疼痛不适，左侧臀部可见约4cmX9cm皮肤擦伤，左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤，其他部位可见多出点片状擦伤，已在门诊给予清创，现有少量渗出。入院即给予5%葡萄糖注射液500毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合静滴，一日一次；0.9%生理盐水500毫升加红花注射液20毫升混合静滴，一日一次。II级护理，普食。液体现已顺利输完，安静卧床休息。 病区其他病人病情稳定，未诉特殊不适，现安静卧床休息。交班完毕。 晨交班记录（三） 时间：2011年8月21日8am 地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师 交班人：刘亚平护师 原有15人，出院0，转出1人，入院1人，现有15人。 转出6床，马媛媛，左胫骨线性骨折，于10am转骨一科治疗。 入院11床，李大副，诊断为“头皮裂伤”。患者，男，39岁，以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时”之主诉于10am入院， T36.3 oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。患者神志清楚，精神极差，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，自诉头痛\头晕不适，无恶心呕吐，头顶部可见长约8厘米皮裂伤，已在门诊清创缝合，肌注TAT1500U，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即20%甘露醇125毫升快速静滴，一日两次；给予0.9%生理盐水100毫升加头孢吡肟2.0混合静滴，一日两次；5%葡萄糖注射液500毫升加马来酸桂哌齐特240毫克混合静滴，一日一次。持续吸氧2升/分; 测血压，一日两次.II级护理，普食。希各班注意观察伤口情况。 病房其他病人病情平稳，交班完毕。 护理病案讨论 时间：2011年7月3日 地点：医办室 参加人:李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华 主持人：李翠华护士长 病情介绍：患者韩武峰，男，23岁，已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛1天之主诉入院。患者于3小时前因故被他人足踢伤及头部、胸部和四肢，具体受伤经过和受伤机制不详，陪人诉有数分钟呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆，无咯血、抽搐及大小便失禁。查体：T36.5oC、P84次/分、R20次/分、BP130/80mmhg,神志清楚，精神差，称急性痛苦面容，自动体位，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.5毫米，对光反应灵敏，头枕部分别见长约4厘米、2厘米、3厘米三处皮肤挫裂伤，已在门诊清创缝合；左胸部皮肤无肿胀，第4—6肋处压痛明显，未触及明显骨擦感及皮下握雪感，听诊呼吸音清，无反常呼吸运动。拍胸部X线片示：左侧第4、5、6肋骨骨折，头颅CT示：未见明显异常。以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡”收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗。II级护理，普食。 李英霞护师：该病人有典型的脑震荡临床表现，有数分钟的呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要注意观察患者的头痛头晕情况，以及有无恶心、呕吐等症状，是否是喷射状呕吐，及时发现颅内压增高的表现，患者的意识状态，生命体征是否稳定，如有异常报告医生及时处理。 李理佳护师：该病人一般需要卧床休息1—2周，脑震荡可完全恢复；该病人有肋骨骨折，应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位，疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗，并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状，如有异常及时报告医生处理。 舒艳艳护师：病人的骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或变换体位时加重，应协助医生给予宽胶布外固定，深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。 张燕护士：我们要协助和指导病人有效的咳嗽、咯痰，及时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况。遵医嘱给予抗感染治疗，预防肺部感染的发生。 李翠华护士长：本次讨论很成功，大家都能积极发言，大家要把所学的知识运用到临床工作中，再接再厉，把护理工作干得更好！