无创呼吸机的护理学讲稿.doc

^. 讲稿 一定 义（10分钟） 首先：复习机械通气的概念及临床分类(NPPV;IPPV)，明确BIPAP呼吸机治疗是无创中的一种 • 机械通气就是利用呼吸机辅助或者完全取代病人的呼吸，是治疗呼吸衰竭最有效的方法。 • 无创机械通气NPPV指经鼻罩或口鼻罩的通气方法，。 • 有创机械通气IPPV是指经气管插管（鼻或口）及气管切开的通气方法。 气管插管 气管切开 无创呼吸机治疗 • BIPAP（bi-leve positive airway pressure) • 它是无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation)简称NPPV的一种通气模式。 指在患者吸气时施加一个较高的恒定压力，而在呼气时施加一个较低的恒定压力，这种模式称双水平气道正压通气。它通过鼻罩，口鼻罩将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气，可有效的减少患者呼吸做功，达到缓解呼吸肌疲劳，改善肺通气功能的目的。 BIPAP的生理效应及作用机制 • 生理效应： • 1、改善肺泡通气 • 2、改善肺换气 • 3、减少呼吸功 举例：肺的保姆。 • 作用机制：模仿呼吸机送气的声音，进一步讲解作用机制。 • 1、较高的恒定压对小气道和肺泡的机械性扩张使萎陷和不张的肺泡重新开放， • 2、改善气体分布，减轻肺及间质充血水肿，改善肺顺应性，降低气道阻力，增加通气功能。 • 3、较低的恒定压使肺泡在呼气时保持扩张状态，排出CO2，减少CO2储留。 • 4 、其具有高流量，低压力且漏气补偿能力较强，对自主呼吸的同步追踪能力强。 • • 呼吸机原理图 氧气连接方式 • 明确BIPAP呼吸机的供氧方式↗ BIPAP的基本通气模式 • S模式Spontaneous Mode • ：PSV（压力支持通气）加PEEP（呼气末正压）就是S模式，是无创通气最主要的模式 • 呼吸机通过精密传感器和微电脑控制自动随病人呼吸频率进行吸气和呼气切换，与病人呼吸同步。S模式时，总潮气量等于病人提供的潮气量和呼吸机提供的潮气量之和。 • T模式Timed Frequency Mode • ：PCV（压力控制通气）加PEEP就是T模式。 • PCV时呼吸机完全控制病人的呼吸，呼吸机按照设定的压力、通气频率以及吸呼比给病人提供强制通气，所有潮气量都由呼吸机提供，用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时。 • S/T或A/C模式：当病人自主呼吸频率低于机器设定的呼吸频率或呼吸停止时，则机器按设定频率强制通气，而自主呼吸频率高于设定呼吸频率时则切换回S模式。 • 肯定S模式是呼吸机通常工作模式，而T模式是后背模式。 BIPAP压力供给图形 二BIPAP的临床适应症及禁忌症（10分钟） 成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 随着BIPAP呼吸机技术的完善及推广，它的应用更加广泛： • 适应症：AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性发作）；COPD康复期家庭治疗；支气管哮喘；呼衰低氧及高碳酸血症；呼衰缓解期呼吸功锻炼；心肺复苏后期支持；各型肺水肿；ARDS（呼吸窘迫综合症）；全麻患者苏醒期呼吸支持；IPPA（有创通气）脱机过度；胸廓畸形所至通气障碍；重症肌无力等进行性神经肌肉疾病导致呼衰。 • 举例：1 HINI重症肺炎孕妇成功使用BIPAP呼吸机治愈并完成引产术。 • 2 心衰患者使用BIPAP呼吸机治疗的成功案例。 • 禁忌症：1、误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷，呕吐，气道分泌物多且排除障碍者。 • 以BIPAP呼吸机工作方式解释误吸导致窒息的原理。 • 2、心跳，呼吸停止。无自主呼吸导引 • 3、面颈部，口咽创伤，烧伤，畸形，近期手术者。不能使用面罩即不能进行治疗。 • 4、上呼吸道梗阻。呼吸机送气困难，不能改善通气 • 5、肺大泡，气胸。加重或诱发气胸 • 相对禁忌（应用应慎重并加强监护）： • 1、无法配合，拒绝者如过度紧张，不合作，精神疾病，幽闭综合症者（此类患者加强沟通疏导，逐步认识开展治疗） • 2、严重脏器功能不全如消化道出血，血流动力学不稳定。（加强监护）： • 3、肠梗阻、近期食道及上腹部手术。15-20天后再使用 三BIPAP应用的基本条件1（面罩选择）10分钟 展示目前临床使用的鼻罩及口鼻罩，比较说明： 鼻罩 口鼻罩 死腔小100ML 死腔大250ML 不影响进食，咳痰，说话，带机同时进行 影响进食，咳痰，说话需停机进行 心理恐惧小 易引起恐惧 胃胀发生率低 胃胀发生率高 易漏气，降低机器供压 密封好，不易漏气，可保证压力支持 大鸭嘴面罩 鼻罩 小脸型面罩 舒适型梦幻面罩 BIPAP应用的基本条件2（操作环境） • 1、具备一定监护条件的监护室（基本生命体征，血气，SPO2监测） • 2、特别强调娴熟的呼吸机护理技术的重要性： • 具有一定临床经验并经正规培训掌握NPPV应用技术，能指导患者正确使用BIPAP，协助有效排痰，具有对人机协调性，漏气等问题进行监测，判断及处理能力的专业护师负责。 • 3、在初次带机治疗的第一个2小时由专业护师监护。 四BIPAP操作基本流程（1）10分钟 首先，对患者进行全面评估： 包括，1适应症及禁忌症；2基础生命指标；3心理状况及支持系统；4排痰情况；5脸型及颜面皮肤状况；6压力需求 根据评估开始操作→ • 一心理护理：评估意识状态，对意识清醒者应充分取得理解，合作，提高依从性及舒适感，消除恐惧。 • 宣教内容：（将呼吸机推至患者床旁，让患者及家属消除恐惧） • 1、治疗目的、意义，讲解成功病历。 • 2、治疗过程中可能出现的感受及可能导致的不适。 • 3、带机中如何咳痰，饮水，语言交流。 • 4、有不适时特别是在紧急情况下拆除面罩方法。 • 5、带机初指导其有规律的放松呼吸。必要时护士以口令引导患者呼吸，以达到尽快与呼吸机同步，演示口令。 流程（2） • 二 清理气道： • 1、有咳痰能力而痰液粘稠者给予雾化吸（沐舒坦，爱全乐，普米克等），之后给予充分扣背排痰。 • 2 、无力咳痰者经人工口咽通气道充分吸痰或给与床旁气道清理术充分吸痰。 • 3、同时配合静脉或口服祛痰药使用。 • 4、带机过程中如气道分泌物增加应暂时停机，协助排痰。 • 体位：病人床头抬高30或肩部垫枕。亦可以选择侧卧位。 • 流程（3） • 开机选择模式A/C，调节参数（IPAP-吸气压，EPAP-呼气压，F呼吸频率，I：E吸呼比） • 舒适性调节方式（吸气压根据患者耐受度从6-12CMH2O开始，呼气压从4CMH2O开始）使患者逐渐适应，护士可引导患者呼吸，尽量保证患者每一次呼吸运动都能触发呼吸机送气。 • F从10次/分开始或遵医嘱。 • I：E为1：2或遵医嘱。 • 。一旦戴机成功，患者可耐受并逐渐进入人机合一的最佳状态，应根据血氧饱和度和病情需要逐渐加压至理想治疗压力 • 触发灵敏度：选择最大或比较灵敏。 • 注意：对呼吸频率快的重病人，ST模式安全频率可以设得较高，如18次/分左右；一旦病人不能触发呼吸机，呼吸机就可以以较高的频率控制病人呼吸。随着病人呼吸衰竭的缓解，应该调整参数以防出现人机对抗。 • 压力上升速度（I-SLOPE）：原则上，压力上升速度越快越好，这样就可以维持更长的压力平台，增大潮气量。不过，压力上升速度太快常令患者不适，应该适当减慢速度，但是一定要注意不能太慢，否则会明显降低潮气量。 • 急危重病人的带机流程 • 嗜睡、意识欠清的呼吸衰竭患者 →向家属解释 ，尊重选择→听诊、口咽气道下吸痰 带机 →严密观察生命体征、呼吸及参数、如潮气量、压力同步性等 →观察球结膜水肿的情况。 • 带机2-3小时 →复查血气、听诊→扣背、吸痰。 • 烦躁病人可考虑轻度镇静。 水合氯全20-30ml口服或射肛 • • • 流程（4） • 选择面罩并与呼吸机连接 • 1、根据患者的脸型，耐受力，SaO2，血气等指标选择适合面罩，鼻罩。 • 把口鼻罩（鼻罩）轻柔地压在病人鼻部或口鼻部，最好让病人自己用手固定，给病人以掌控感以缓解病人的紧张情绪。 • 2、调整头带松紧（以伸进一指为标准）防止漏气或压伤，颜面水肿者加垫湿巾保护。 • 3、在吸氧（流量根据病情）或低气道压下（6/3cmh2o)固定面罩， • 氧气的连接方法： • 与呼吸机管道连接，适用于对氧浓度要求不高的病人。 • 接面罩漏气孔，轻中度缺氧病人。 • 双鼻孔氧气管接鼻外接面罩，严重低氧血症、重症病人。 • 对氧气流量的要求： • 氧流量的高低以SaO2达到90%以上为标准。 • 严重低氧血症病人SaO2应达到85%以上。 • 平台型呼气阀的使用: • 基础漏气量；与呼吸机配套的呼气孔漏气量，当气道压力在4-20cmH2O时，呼气孔漏气量波动于10-30L/min. • 管道加用平台阀， 漏气量为（19-23）+基础漏气量。 • 合适的漏气，有助于CO2的排出，但漏气量过大，可产生切换延迟，导致人机不协调。 • 平台连接阀 • 呼吸机湿化与温度： • 湿化液为无菌注射用水（无菌蒸馏水) • 温度的选择；一般35℃2。泰科（KS）330加热器最高档52 ℃ 、中档40 ℃；湿化一体机温度低。 • 评估患者的痰液粘稠度； • 开机前先加温；湿化水加温。 • 4、调节舒适度后再连接呼吸机管道或加压，防止高气道压诱发不适，引起带机失败。 流程（5） 监测内容 临床表现 R系统及神经系统 R困难程度，F，胸腹活动度，辅助呼吸肌活动，呼吸音，人机协调性。意识变化及球结膜水肿情况 循环系统 HR ；BP，皮肤 通气参数 VT，P，F，吸气时间，漏气量 血气及SaO2（戴机前后2小时对比） SaO2；PH；PaO2；PaO2 不良反应 1、胃肠胀气；2、误吸；3、口鼻咽干燥；4、皮肤压伤；5、排痰障碍；6、恐惧；7、气压伤。 • 病历介绍 • 患者张某某 女 67岁 2004年8月16日-9月7日住呼吸科，入院诊断；COPD、肺脑、重叠综合征。入院前两天出现意识不清。 入院时PH 7.31 PCO2 100 PO2 48.9。 • 治疗后；PH 7.371 PCO2 80.7 PO2 48.5。 五 治疗中的不良反应及预防处理方法：（10分钟） • 胃肠胀气：1、瞩病人勿张口呼吸。 • 2 、IPAP避免大于25cmh2o。 • 3、 口服吗丁林，避免食用碳酸饮料及产气食品。 • 4 、必要时下胃管行胃肠减压。 • 误吸及排痰障碍：1、餐后一小时带机。 2 、给予半卧位，侧卧位。 • 3、保证足够入量，多饮水，2500/日。 • 4 、间歇停机充分排痰。 • 口鼻咽干燥：1、呼吸机加湿加温32-38度。 • 2、间断饮水。3、鼻腔外涂薄荷油。 皮肤压伤：1、合理调整面罩及头带松紧。 • 2、间断停机（2小时）放松面罩。 • 3、精选优质面罩，贴增强贴预防↘。 • • 人字护贴 • 恐惧：加强解释，安慰工作，专人陪护增加安全感。 气压伤：保证安全气道压力，密切观察呼吸变化。 • 六 呼吸机管路的消毒与保养（5分钟） • 呼吸机管路及加湿罐送供应室进行低温灭菌处理注意；传感器管路用专用堵封闭，禁止管内进水，以免影响呼吸机正常工作。如果传感器管路进水，应及时用氧气吹干。 • 定时清洁呼吸机的空气过滤网。 • 其表面用75%酒精擦拭。面罩及头戴，氧气管路均使用一次性，每日清洁，专人专用，禁止交叉使用。 BIPAP终止的指标 • 如带机治疗4-6小时后患者症状无改善并出现以下情况应考虑停止BIPAP改为IPPA治疗。 • 1、病情明显恶化，R困难，血气，SAO2指标无明显改善。 • 2、出现新症状或并发症如气胸，误吸，痰液储留等。 • 3、患者严重不耐受。 • 4、血流动力学不稳定。 • 5、意识状态恶化。 • 典型病例 1 • 患者王XX，男，55岁，干部 • 主诉：间断咳嗽、咯痰3年，双下肢水肿半年，嗜睡10余天于2006年6月13日入院。 • 既往史：红细胞增多症10余年，心律失常室性早搏10年，2型糖尿病2年。 • 个人史：高原生活20年。无烟酒嗜好。 • 2年前，主因双眼结膜充血，头胀，疑为蛛网膜下腔出血住某院神经内科 • 言语不清、二便失禁、重度呼吸衰竭转入ICU病房 • 气管插管呼吸机辅助呼吸，病情平稳后，曾给予面罩接无创呼吸机，序贯治疗，数分钟后因不能耐受而中止 • 病情再度加重，予气管切开呼吸机辅助呼吸 • 逐渐撤机、拔管后行BIPAP呼吸机序贯治疗效果明显，购机出院。 • • 典型病例 2 • 2005年9月19日,因间断咳嗽、咯痰10余年，活动后气促10年，加重一周，昏迷12小时第八次住院 • 入院时血气：PH 7.114 PCO2 152.3mmHg PO248.5mmHg • 给予BiPAP呼吸机及常规治疗，病情好转购机出院。 • BIPAP有效的治疗可在短时间（1-6小时）内使患者呼吸困难减轻，有效纠正呼吸性酸中毒，降低气管插管率，缩短住院时间。期间配合抗炎、平喘、化痰、扩冠及呼吸兴奋剂使用达到联合治疗的效果，临床应用广泛。且BIPAP价格低廉，使用简便，体积小易般动，可在医生追踪下开展某些疾病如：COPD，肺心病等长期家庭辅助治疗，很好的减少住院频率，提高生活质量。 课堂总结： 今天的小讲课我们介绍了呼吸科专科技术特色之一的： BIPAP（bi-leve positive airway pressure)呼吸机治疗及护理，通过这堂课希望大家： 1 了解BIPAP定义，模式及参数调节，作用机制。 2 熟悉其适应症，禁忌症，应用条件。 3 掌握带机流程，监护内容及不良反应处理方法。 • 希望大家回去复习消化讲课内容，在今后2周的监护室实习中充分实践，认真体会，争取将BIPAP呼吸机戴机技术熟悉或掌握。