汇编临床护理学常规(修订).doc

-* 新编临床护理常规 分级护理常规 第一节 特别护理常规 1、对病情危急、随时需要抢救、各种复杂及新大型手术、各种严重损伤和监护室的患者应给予特别护理。 2、设专人昼夜看护，严密观察病情变化；急救药品、器材准备齐全，随时准备抢救。 3、设立特别护理记录单，及时、准确记录患者生命体征及出入水量，以保持水电解质平衡，并严格交接班。 4、制定护理计划，适时提出护理问题，认真落实各项护理措施，及时进行效果评价。 5、保持患者衣、被及床单整洁，做好口腔、头发和皮肤护理；保持各导管通畅；按时翻身，进行预防压疮护理，防止并发症。 6、向患者提供合适的饮食，以保证足够的营养。 7、保持肢体功能位置，防止足下垂或其他体位性神经损坏。 8、及时进行心理护理，了解患者心理状况，适时进行健康教育。 9、严格执行隔离消毒制度，防止院内感染。 第二节 一级护理常规 1、对危重、病危、各种大手术后、生活不能处理、各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾衰竭、休克、瘫痪、惊厥、早产、晚期癌症等患者应给予一级护理。 2、患者应绝对卧床休息。护士提供患者生活上的各种需要，应做到饭、水、便器、药物、治疗五到床头。 3、严密观察病情。按要求测量生命体征，根据病情制订护理计划，提出护理问题，落实各项有效护理措施。观察用药的效果及反应，按规定做好各项护理记录。 4、按要求及时巡视患者，与患者进行有效沟通，向患者实施心理护理及健康教育。 5、落实各项生活护理。随时保持患者衣被及床单位整洁，保持各导管通畅。 6、协助或督促患者按时翻身，根据病情进行预防压疮护理。 7、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。 8、根据病情协助患者进行功能锻炼，并设床栏以防止坠床。 9、做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 第三节 二级护理常规 1、对患者病重期急性症状消失、特殊复杂手术及大手术后病情及生活不能处理、年老体弱或慢性病、不宜过多活动者、一般手术后或轻型子痫等患者应给予十组护理。 2、指导患者卧床休息。在病情允许的情况下，可协助患者在床上活动或室内适当活动。 3、协助并指导患者参与各项生活护理，保持皮肤、口腔、衣被等清洁，防止并发症。 4、按要求及时巡视患者，注意病情变化，特殊治疗用药后的反应和效果，做好各项护理记录。 5、协助并指导患者按要求进食，以保证营养的供给。 6、做好心理护理及健康教育，与患者里德及时有效的沟通。 第四节 三级护理常规 1、轻症患者、一切慢性病、择期手术前、检查准备阶段、正常妊娠、各种疾病及手术后恢复期或等待出院、可下床活动、生活能处理等患者应给予三级护理。 2、指导患者进行自我生活护理，保持皮肤、口腔、衣、被等清洁，防止并发病。根据病情参加一些室内集体活动。 3、注意观察病情，及时巡视患者，了解用药反应，掌握患者心理状态及生活所需。 4、指导患者按要求进食，以保证营养的供给。 5、做好心理护理及健康教育，与患者进行及时有效的沟通。 症状护理常规 第一节 恶心、呕吐护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的改善和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。 2、观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛、眩晕等伴随症状。 3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。 4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。 【护理措施】 1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。 2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。 3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。 4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。 5、针对呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。 第二节 腹泻护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。 2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。 3、评估每天排便次数、量及性状。 4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。 【护理措施】 1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。 2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。 3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。 4、保持床单位清洁、干燥。 5、及时、准确采集大便标本。 第三节 咳嗽、咳痰护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的改善和量。 2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体入史。 3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。 4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。 【护理措施】 1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。 2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量＞1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。 3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。 4、及时采集痰标本送检。 第四节 呼吸困难护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。 2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、等变化。 3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。 【护理措施】 1、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。 2、遵医嘱给予吸氧。 3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。 4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。 5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。 第五节 水肿护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。 2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。 3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。 4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。 5、观察有无呼吸困难、发绀等。 【护理措施】 1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。 2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为＜5g/d；重度水肿者，限制为＜1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即＜2g/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。 3、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。 4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给经适当按摩，避免皮肤破溃。 5、保持患者应床单清洁，干燥、平整、松软，宜穿质地软、吸汗性强的衣服。 6、保持皮肤、粘膜的清洁，特别是口腔、眼俭、会阴等部位的清洁。 7、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。 第六节 压疮护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。 2、观察患者局部有无红、肿、热、解痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。 3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。 4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。 【护理措施】 1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高抗量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、沉静脉营养措施。 2、避免局部长时间受压 （1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 （2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，温水擦浴和局部按摩。 3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 （1）保持床单位平整、干燥、无屑。 （2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 （3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4、根据压疮分期给予护理 （1）Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 （2）Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 （3）Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。 （4）Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。 第七节 疼痛护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估疼痛的部位，发作的特点、性质与强度，有无牵涉痛等。 2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。 3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。 4、监测生命体征。 5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。 6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包场、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。 7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。 【护理措施】 1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。 2、积极做好心理疏导，指导患者分期注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。 3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、损伤过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。 4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。 第八节 颅内高压护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。 2、仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。 3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。 【护理措施】 1、绝对卧床休息，宜抬高头15～30。头偏向一侧。 2、吸氧。 3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背、避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入，必要时做好气管切开准备。 4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。 5、保持大便通畅。 6、高热按高热护理常规。 第九节 高热护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。 2、评估患者的意识状态。 3、评估患者皮肤的温度、温度及弹性。 【护理措施】 1、疑似传染病时，先行一般隔离，确认后按传染病隔离要求隔离。 2、患者绝对卧床休息，对于烦躁不安、神志不清，谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。 3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。 4、对体温在39℃以上者，可施行物理降温，在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32～36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。 5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。 6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。 7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服，体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。 8、保持口腔和皮肤清洁。 9、及时采集各种标本。 第十节 休克护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、严密观察患者的生命体重、神志等变化。 2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、温度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。 3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。 4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。 【护理措施】 1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。 2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。 3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。 4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。 5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。 急救护理常规 第一节 心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应老公老婆呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动力脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。 （1）将患者置于硬板或北部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏诠患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10～12次/分钟，每次吹气量为700～1000ml。 一定用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身我不是垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～12岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2.操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征；①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】 1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2、与家属沟通，获得理解和支持。 二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、严密监测生命体征，意识状态等变化。 2、评估患者的皮肤是否完好。 3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。 4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。 【护理措施】 1、进行连续心电监护，每15～30分钟监测一次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。 2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。 3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气管及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。 4、高热者按高热护理常规。 5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 6、记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。 7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。 8、备好各种抢救用物，作好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】 1、安抚和鼓励患者，使用其树立战胜疾病的信心。 2、与家属沟通，取得农发理解与配合。 第三节 过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。 2、评估患者精神，皮肤的色泽、温度和温度，了解微循环灌注的情况。 3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】 1、一理确认患者发生过敏性休克，立即食用或消除引起过敏反应的物质。 2、就地抢救，将患者平卧。 3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。 4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。 5、吸氧，缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6、遵医嘱予以地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100～200mg加500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。 7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8、评估患者生命体征、尿量，并记录。 【健康指导】 1、避免接触过敏源。 2、给予心理疏导，减轻紧张压力。 第四节 急性中毒抢救护理常规 按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。 2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、温度及有无腐蚀征象。 3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】 1、立即终止接触毒物。 2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 （1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移到通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。 （2）还给我经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。 （3）还给我由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。 3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。 4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并你很好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。 8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。 9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。 【健康指导】 1、做好患者思想工作，解除顾虑。 2、告知患者恢复期注意事项。 3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。 第五节 急性食物中毒抢救护理常规 按消化系统疾病及中毒抢救护理常规 【护理评估】 1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。 2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。 3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。 4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。 【护理措施】 1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水、催吐、洗胃、导泻。 2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。 3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。 4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。 5、生症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。 【健康指导】 1、嘱患者注意饮食卫生。 2、勿食腐败变质食物。 第六节 急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规。 【护理评估】 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。 3、评估患者用药后的皮肤温度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。 5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。 【护理措施】 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%～5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。 3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。 4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。 5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。 6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。 7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直到普食。 8、做好患者口腔护理。 【健康指导】 1、给予适当的心理疏导。 2、对自杀者的家属，提供情感支持。 3、宣传预防有磷农药中毒的有关知识。 第七节 一氧化碳中毒抢救护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。 2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。 3、评估有无水电解质失衡发生，防止脏水肿等并发症。 【护理措施】 1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2、将患者平卧，解松衣服。 3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6～8L/min，有条件者行高压氧治疗。 5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，脑细胞功能恢复。 6、做好口腔、皮肤等基础护理。 7、高热患者按高热护理常规。 8、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、做好定时对煤气管道的安全检查。 2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。 3、进一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 第八节 急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】 1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳络酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。 3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。 6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】 1、给予心理疏导。 2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。 第九节 急性巴比妥关药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】 1、询问患者服药时间、剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。 2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。 3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等症状。 【护理措施】 1、立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。 2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。 3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。 4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。 5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。 6、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。 2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。 3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。 第十节 急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1、评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。 2、观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。 3、观察患者有无头痛、头昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1、迅速排除体内毒物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。 2、建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。 3、患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。 5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。 6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。 7、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。 2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 第十一节 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、这，评估中暑类型。 3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。 【护理措施】 1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20～25℃），取平卧位休息。 2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。 3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等在动脉处旋转冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。 4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。 5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。 6、做好口腔及皮肤护理。 7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。 8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 【健康指导】 1、向患者及农发讲解预防中暑的常识。 2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。 3、告知患者先兆中暑的自救知识。 消化系统 一、胃镜检查护理常规 【护理评估】 1、检查前，询问患者是否做好检查前准备，包括禁食12小时，禁饮6小；有幽门梗阴者检查前2日、1日晚上分别洗胃；曾做胃肠X线钡餐造影者，3日内不宜作胃镜检查；有活动性义齿者应将其取下，以免检查中误吸；了解药物过敏史。 2、评估患者的心理状况，有无恐惧、害怕。 3、检查仪器的工作性能是否完好。 【护理配合措施】 1、检查前，向患者简要解释检查目的、过程及配合要点。说明检查过程中，可以会出现恶心、腹胀等不适。 2、安抚患者，消除患者心理紧张和恐惧。 3、在明确患者无药物过敏的前提下，检查前10分钟给患者含服咽部麻醉剂和祛泡剂。 4、扶助患者躺于诊查床，取左侧卧位，枕头与肩同高，头微曲、下肢屈曲，解开衣领，放松裤带。 5、指导患者配合检查。检查开始，教患者张口咬好口圈，镜前端涂上润滑剂后从口腔插入咽喉，嘱患者作吞咽动作，以便胃镜顺势送入食管。如果患者出现恶心、呕吐，属深呼吸。 6、检查中，观察患者口圈有无脱落，避免咬坏镜子。同时，如遇胃内黏液、血迹量多等影响视野清晰度时，用20ml注射器吸水经钳道管注水冲洗。 7、必要时配合医师进行活检术。 8、检查过程中注意患者病情变化，以防意外。 【健康指导】 1、检查完后，嘱患者不要吞唾液、以名呛咳。告知患者不要反复用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。 2、检查后2小时能饮水、进流质，4小时后可正常进食。如果患者行活检后，咽喉部嚓伤，疼痛明显时，宜当天进食清淡半流或软食，且温度不宜过热。 3、交待患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑，不必紧张。 4、叮嘱患者检查后，注意大便颜色，若出现呕吐、腹痛、发热等不适，应及时就医。 二、肠镜检查护理常规 【护理评估】 1、检查前，询问患者肠道是否按要求进行准备，监检前是否禁食。钡餐或钡灌肠检查后3天内不宜行肠镜检查。 2、评估患者对肠镜检查的了解程度，有无恐惧、害怕等心理。 3、检查仪器功能是否良好。 【护理配合措施】 1、检查前，向患者简要说明检查目的、过程及注意事项，以便取得患者配合。 2、安抚患者，消除患者紧张和恐惧情绪。 3、协助患者躺于诊查床，取左侧卧位，放松裤带，暴露臀部。 4、协助检查工程师插镜，指导患者放松腹部，密切观察患者病情变化。 5、配合工程师完成活检、息肉摘除，止血等。 6、检查后询问患者是否有腹胀、腹痛及排便异常情况。 【健康指导】 1、指导患者进食。一般患者检查后即可进食，行内镜下治疗者，以无渣食物为宜。 2、告知患者检查后，注意大便颜色，若出现腹痛、发热等不适，应及时就医。 三、腰椎穿刺术护理常规 【护理评估】 1、了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。 2、评估穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。 【护理措施】 1、穿刺前向患者及农发说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配合。 2、帮助患者取合适的体位。穿刺进患者侧卧于床上，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。 3、应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征，神志、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。 4、术后协助患者去枕平卧4～6小时，防止颅内压降低所致头痛。 5、观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥。 【健康指导】 1、叮嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。 2、交待患者保持穿刺处清洁和干燥。 消化系统疾病护理常规 消化系统疾病一般护理常规。 1、按内科疾病一般护理常规。 2、根据病情合理安排饮食，保持营养均衡。定时进餐，少食多餐，饮食宜清淡易消化，避免过冷、过热、过酸等刺激性食物。肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者，应限制或禁止蛋白质摄入；食管胃底静脉曲张者以无渣软食为宜；消化道急性活动性出血期间禁食。戒烟、戒酒。 3、危重患者或行特殊治疗者应绝对卧床休息。急性上消化道出血期间或者取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误入气管引起窒息，必要时电动吸痰；缓解期应注意劳逸结合。 4、密切观察病情变化。注意评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、黄疸、吞咽困难等症状；重点评估呕血和黑便的量及性状，皮肤色泽、温度、弹性和静脉充盈等情况。肝硬化患者还应观察有无肝掌和蜘蛛痣。 5、备好专科抢救物品，如三腔管、静脉留置针等。危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录，维持有效循环血量。 6、遵医嘱正确采集血标本和呕吐标本，做好输血前准备和隐血试验。 7、加强心理支持，缓解患者紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应。 8、转外科行急诊手术的患者，做好转科工作。 一、胃炎护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、询问患者的饮食习惯，用药史以及有无应激因素等，了解与本疾病有关的诱因。 2、评估患者有无暖气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛，恶心，呕吐等胃肠道症状。 3、评估患者有无黒粪或呕血，并评估呕吐物和排泄物的 量及性状。 4、密切观察各种药物作用和副作用。 5、评估患者对疾病的认识程度及心理状态，有无焦虑、抑郁等情绪。 【护理措施】 1、一般患者应劳逸结合，注意休息。急性大出血患者应绝对卧床休息。 2、饮食应避免粗糙、浓烈香辛和过热，以减轻对胃粘膜的刺激。多吃新鲜蔬菜、水果，尽可能少吃或不吃烟熏、腌制食物，减少食盐的摄入。急性大出血、上腹痛和呕吐者暂禁食，症状缓解后逐渐进食流质、无渣半流质。 3、对大出血、休克患者遵医嘱积极补充血容量，给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌，促进修复胃粘膜糜烂和控制出血；对频繁呕吐、腹泻等患者静脉输液纠正水电介质和酸碱平衡紊乱。 4、注意评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐、等症状，观察用药的作用和副作用。 5、对于危重及大出血患者，注意观察有无黑便或呕血并评估其量及性状，密切观察生命体征的变化，及时做好抢救的准备。 6、加强心理支持，给予安慰。 【健康指导】 1、指导患者注意劳逸结合，建立良好的饮食和生活习惯，避免过度紧张和劳累，戒除烟酒嗜好。 2、指导患者服药的方法、时间等，防止滥用药物。 二、胆囊炎、胆石症急性发作护理常规。 按内科及消化内科吸痰疾病护理常规。 【护理评估】 1、询问患者的饮食习惯，了解业务发病的诱因。 2、评估患