急性胰腺炎及护理学.doc

.- 急性胰腺炎及护理 1.急性胰腺炎是常见疾病之一，多见于青壮年，女性高于男性（约2:1）. 2.位置：胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部 主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头） 副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。 3.胰腺解剖学：胰腺是一个大的腺体，约15cm组成胰腺的大多数细胞可以产生为酶的消化性物质，它们沿胰管进入小肠以帮助降解食物，胰腺内还包括含称为胰岛的成簇细胞，它们分泌两种激素：胰高血糖素和胰岛素，这两种激素在人体血糖水平的调节过程中发挥着重要作用。是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间 4.胰腺具有外分泌和内分泌两种功能 １、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。 无机成分: 胰液中主要的阳离子：Na+、K+ 　 主要的阴离子：HCO3-、 CL- 有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。 2..胰腺内分泌： 源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽 5. 概念 *急性胰腺炎：是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。 6. 病因 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道 蛔虫症等 2、胰管阻塞 3、酗酒和暴饮暴食 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、感染 5、药物、遗传变异等 6、特发性胰腺炎 7..胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石 重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60% 我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 8.乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加 9.长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅； 10. 短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎； 11. 腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎； 12. ERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。 7.药物 1.噻嗪类利尿剂、糖皮质激素 2.四环素、磺胺药 机制 1. 直接损伤胰腺组织 2.使胰液分泌增加 3.使胰液粘稠度增加 8.按病情轻重分型为： 1.轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好 2.重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高 关键：有无器官功能障碍或局部并发症 按病理改变分类 1.急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好 2.急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高 9.症状 1.腹痛、腹胀 为最主要症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵法加剧，可因进食加强，可波及脐周或全腹。 2.恶心、呕吐 大部分的患者有此症状，发作频繁早期为反射性，内容为食物、胆汁。 3.发热 多为中度热，38~39℃，一般3~5d逐渐下降。 4.黄疸 约20%的患者病后1~2d出现不同性程度的黄疸。 5.其他症状：如水电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克 抽搐 急性呼吸衰竭 胰性脑病等 10.体征 1.轻症：仅中上腹轻压痛 2.重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征） 11.局部并发症 1.胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状； 假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。 12.其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等 13.全身并发症 1.急性呼吸衰竭（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解 2.急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高； 3.消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致； 4. 心律失常和心功能衰竭 心包积液、心率失常和心功能不全、血容量不足、心肌灌注不足血管活性肽、心肌抑制因子、激活的胰酶损害心肌、抑制心肌收缩、毒素损害心肌 5.胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 6.败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； 7.高血糖 多为暂时性 8.慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎 14.辅助检查 1.B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影 2.腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等 3.腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度 4.血、尿淀粉酶测定具有重要意义。 15.治疗原则 1. .非手术治疗方法 包括：解痉镇痛，控制饮食和胃肠减压，应用抗生素、胰酶抑制药，给予抗胆碱药物，中药治疗等。 2.手术治疗 适用于：重症胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，胰周脓肿及消化大出血者，非手术治疗无效等疾病患者。 16.轻症急性胰腺炎的治疗要点 1.禁食和胃肠减压 2.静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡 3.解痉止痛（ 杜冷丁、654-2、） 4.抗感染 5.抑酸 17.重症急性胰腺炎 1.抗休克及纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 2.营养支持 3.抗感染治疗 4. 减少胰腺分泌 5. 抑制胰酶活性 18.手术治疗 手术适应症 1.胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 2.胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 3.胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 4.胆道梗阻或感染：内镜EST、手术。 5.诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查 19.病情观察 1.观察生命体征、意识、尿量的变化。 2.观察腹部症状、体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。 20.护理评估 1.- 发病原因和诱因： 有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、胰腺外伤、腹部手术、感染及用药等诱发因素 发病情况（如腹痛腹胀、恶心呕吐发生的时间、频率、性质、部位等） 了解特殊检查、血清淀粉酶、脂肪酶及有关手术耐受性检查的情况等 21.身体评估症状 症状： - 局部: 腹痛、腹胀、胃肠道症状 - 全身：发热 体征: - 局部：腹部检查 - 全身：生命体征、意识、皮肤粘膜、尿量、营养 22.常见护理诊断问题 1.疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 2.有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关 3.体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 4.营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关 5.恐惧/紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关 6.知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识 7.潜在并发症: 急性肾衰竭、心功能不全、败血症等 23.护理措施 1.禁食、胃肠减压 2.卧床，弯腰、屈膝侧卧位 3.遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡-以防引起Oddi括约肌痉挛） 4.变换体位、按摩背部 防止长期卧床压疮发生 5.维持水电解质平衡： 密切观察（呕吐物、胃肠减压、24h出入量、生命体征、准确判断、及时纠正) 6.防治低血容量性休克：密切观察 . 配合抢救 7.控制感染，降低体温： 8.监测体温和血 WBC 9.根据医嘱合理应用抗菌药 10.加强口腔护理 11.体温＞38.5℃：降温措施、补充液体 24.胃肠减压的目的和注意事项 *禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2～3周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素-促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀疼痛 注意事项： 1. 应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。2.胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1～2h，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。 3.要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管， 2. 勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。 4 .妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。 5. 观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，减轻胃肠减压造成的口腔干燥与不适、防止口腔炎、腮腺炎等并发症。 25.饲食方法 1.发际~剑突《成人约45~55cm》《婴幼儿约14~18cm》。 2.检查胃管是否在胃内的方法：1.用空针抽出胃内容物2.用注射器快速注入10~20ml空气，同时在胃区用听诊器听气过水声3.胃管末端放于水中看有无气泡逸出，在胃内不应该有气泡。 3.饲食：先注入少量温开水、在注入流质食物或药液，最后再注入少量温开水以清洁管腔，饲食过程中，防止空气进入，手指忽触及管口，关闭胃管开关，连接胃肠减压器。5.操作时要经常检查胃管有无弯曲是否通畅，若喂食期间出现呛咳、呼吸不畅，应考虑是否误吸气管。 4.留置胃管期间，应做好口腔护理。 5.拔管时，应停止负压吸引后再拔出，以防损伤消化道黏膜。 3.观察皮肤弹性、判断脱水程度。准确记录24小时出入量。 4 .观察血清、淀粉酶、血钙、血糖等动态变化。 26.中药辅助治疗方法 1.大黄：对胃黏膜屏障有明显的保护作用, 能抑制肠道内细菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和肠黏膜的通透性, 恢复肠道功能较为显著。 大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果, 有助于缩短住院天数, 减少抗生素的使用量, 具有费用低、疗效好、操作简单的优点, 实为一种辅助治疗急性胰腺炎 2. 芒硝 ：具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿之功效。常用于实热积滞，腹满胀痛，大便燥结，肠痈肿痛等病症的治疗；外治乳痈，痔疮肿痛。 27.健康教育及指导 1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程； 2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫； 3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。 4、腹痛缓解后，应从少量低脂、易消化、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物、维生素补充。 5、指导病人戒烟酒，防止复发。 6.合理休息、定期复查，防止并发症发生