护理学质量控制规范标准.doc

!- 护理质量控制标准 宿州市立医院 护理管理质量标准 一、 护士长行政业务管理： 1、有计划及管理目标：年计划、总结、月计划、月总结、周安排、周小结。 2、认真按护士长管理要求做好各项工作，及时做好记录。 3、护理查房每月两次，教学、业务查房各一次。 4、组织业务学习，每月两次，有记录，项目齐全、真实。 5、晨会提问、理论、操作每月考核，有记录。 6、护理工作质控定期进行，每周有基础护理、专科护理、危重病人护理专项督查并记录；消毒隔离、抢救药械、工作制度、护理安全定期检查有记录。 7、每月召开工休座谈会一次，对病人提的问题有处理意见。 8、护理差错及时记录、报告、分析，有处理结果。 9、各种登记本：记录及时、完整、真实。 10、护士长会议内容传达有记录，每月召开护士会议一次，有问题记录及处理。 11、每周一次随主任查房或参加科内病例讨论。 二、 病区管理工作： 1、对住院病人有管理制度和实施措施。 2、病房布局，位置合理，各室物品摆放有序，做到规格化（无私人物品）。 3、护士着装整洁，穿护士鞋（不穿高跟、响底鞋），不佩戴首饰（耳环、手链、戒指），戴燕帽，长发用发网，不过肩，佩戴胸牌。 4、做到四轻：走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 5、上班不做私活、不串岗、不睡觉、不聚堆或用电话闲聊。 6、急救物品、药品、设备完好率100%（氧气、吸引器、呼吸机、心电监护、胃肠减压器、电插板等）交接登记及时准确。 7、氧气筒有标记（有氧或无氧），用氧有记录。 8、药品管理：（1）有序，内服、外用药分类放置（2）标签清楚（3）贵重药专柜加锁保管有交接记录。 9、库房整洁有序，被服类、办公用品分类存放，定期清点有记录。 三、 病区卫生管理： 1、保持病区内整洁、安全、安静，有管理措施。 2、病房设施规范化，病床、床头柜清洁整齐。 3、床下物品放置有序，地面无杂物。 4、纱窗配备齐全，窗帘定期清洗，窗台无杂物。 5、床头牌及床号配备齐全，悬挂、张贴整齐。 6、病房、走廊、办公室等不得随意张贴表格、挂历、镜框等。 7、杂用间、过道、楼梯口物品固定存放，保持整洁。 8、办公室、治疗室整洁，无杂物（炉、鞋、餐具等）。 9、病区内无蛛网、污迹，无卫生死角。 10、每天用消毒液擦床头柜，保持柜面整洁，每周擦门、窗各一次。 11、病区内地面每日消毒，拖、扫至少2次，保持地面清洁、光亮。 12、病区内的所有水池保持清洁（洁白、无垢）无堵塞、无漏水，污物桶、纸篓及时倒尽、清洗。 13、厕所及时清扫，定时消毒无垢、无臭，地面、便池保持清洁。 14、床单位终末消毒：用消毒液拖、扫、抹地面、床架、床铺、床头柜，对疑有传染病者应在护士长指导下进行特殊处置。 基础、分级护理质量标准 1、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 2、住院病人做到六洁（头发、五官、面部、指、趾、会阴清洁）；二短：胡须、指(趾)甲短；四无（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。 3、晨晚间护理到位：湿扫床，做到一床一巾一换，床铺保持清洁、平稳、整齐，床下物品摆放有序，地面无杂物，柜面物品摆放整齐。 4、床单、病员服清洁做到每周更换一次，污染时随时更换。 5、体位、卧位舒适，保持肢体功能位及安全。 6、住院病人外出检查由病员服务中心工作人员陪检。 7、分级护理、饮食标记明确，做到三统一，病人一览表上有分级护理标志。 8、各种护理盘、治疗车适合病房需要，无噪音。 9、护士九知道：床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 10、基础护理合格率≥90％。 危重病人护理质量标准 1、特护病人有专人护理，运用护理程序制定计划并落实护理措施，做好护理记录。 2、护士掌握病人的基本情况、诊断、饮食、睡眠及排泄、专科护理要点、主要用药及目的、常见并发症预防、康复计划、目前检查阳性结果及阳性体征。 3、密切观察生命体征、病情和心理变化，记录准确及时，体现专科特点，体现P、I、O，签字规范。 4、出入量统计准确无误。 5、安全措施：昏迷躁动病人加床档，去除首饰，防坠床、刺伤；抽搐病人放置牙垫，防止咬伤；帮助督促病人翻身，保持肢体功能位。 6、保持各种引流管清洁、位置正确，引流通畅，及时倾倒引流物，按时更换引流袋。 7、保持病人“六洁”（头发、五官、面部、指、趾、会阴清洁）、“四无”（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）。 8、根据病情放置体位：卧位舒适，保持肢体功能位，根据病情需要建立翻身卡，防止护理并发症发生。 9、导管护理：（1）输液管通畅，按医嘱调速（2）各种引流管通畅，位置正确，定时更换，必要时记引流液量（3）吸痰管：每次吸痰更换，妥善处理（4）吸氧：每日更换鼻塞、湿化瓶、清洁鼻腔。 10、床单、被褥清洁、干燥、平整、无皮屑、床下无污物。床头柜整洁，无多余物品。 11、交接班重点突出，有连续性。 12、危重病人护理合格率≥90％。 护理安全质量标准 1、急救车有登记本，做到班班交接。保持车内清洁，物品、药品按要求摆放，特殊药品按专科要求配备，无过期药品、物品，急救设施做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维护）。 2、仪器设备功能完好（电插板、监护仪、呼吸机、氧气设备、吸引器等）配置齐全、清洁，护士熟练掌握急救药品、仪器的使用。 3、备用氧气筒放置安全，“有氧”、“无氧”标记明显，使用中氧气筒应固定好，装置无漏气、远离热源。 4、氧疗病人有吸氧记录，暂停用氧鼻塞清洁后妥善保管，保持备用状态，持续吸氧鼻塞每日更换一次并清洁鼻孔。 5、药品分类管理，内服、外用药标签明确，分类放置，无药品混放现象，毒麻药品专人专柜加锁，班班交接有记录；特殊药品（生物制剂、胰岛素等）按规定存放管理、使用。 6、各种治疗盘、护理盘等保持清洁、整齐、放置有序。盘内物品齐全完好，消毒物品在有效期内。 7、建立护理差错及意外事件登记本，并按规定上报处置。 8、护理人员知晓安全知识，特殊科室有职业安全预防措施，并落实到位。 9、严格执行护理技术操作规程：正确给药有记录，正确执行输血规程。 10、严格遵守查对制度和安徽省《医院感染管理办法》细则。 11、根据病情需要配备床栏、扶手、气垫床等设施。 12、急救物品、药品完好率100%。 专科护理质量标准 一、 公共部分： 1、介绍病区环境、作息、陪客制度。告知床位医生、病区护士长、责任护士。 2、讲解疾病相关知识，消除恐惧，建立信心。 3、根据病情、治疗、营养状况指导饮食。 4、制定、落实保持大便通畅的措施。 5、意识不清、烦躁患者加床档，防止坠床，抽搐患者有防止舌咬伤的措施。 6、按医嘱正确给药，观察用药后的反应。介绍特殊药物的作用及副作用。 7、根据诊断、治疗需要，配合医生完善检查。 8、有出院后的康复指导计划、明确的用药方法、饮食指导。 二、 内科护理： 1、所患疾病的名称（除保护性医疗）、诱因，疾病可能突发的症状及处理方法，指导病人合理饮食，讲解主要药物作用和特殊注意事项。 2、根据患者的特殊情况安置舒适的卧位，按时翻身，有记录。 3、讲解医技检查的注意事项（血糖、B超、内镜、影像、介入等检查的相关准备及配合）。 4、患者了解治疗性操作的注意事项（禁食、鼻饲、吸氧、化疗、胃肠减压、静脉维持药物等）。 5、严密观察病情变化，准确、及时记录。 6、患者会深呼吸、咳嗽等运动，有效排痰，保持呼吸道通畅。 三、 外科护理： 1、患者知晓手术的目的、效果。禁食水的时间、意义。 2、术前检查的项目、注意事项。 3、术前训练床上大小便，正确使用便器。 4、护士能正确执行术前医嘱，按手术要求备皮、胃肠道准备。 5、术后根据麻醉方式给患者取正确的卧位，保持肢体的功能位及有效牵引。 6、患者知晓术后进食的时间、性质。 7、严密观察生命体征、切口渗血等病情变化。 8、术后各种引流管标记明确、位置正确、保持通畅，记录引流量、性质。 9、患者知晓术后主要用药、作用。 10、帮助患者早期下床活动，指导其进行正确的语言、肢体功能锻炼。 消毒隔离质量标准 1、治疗室：（1）每日空气消毒（2）每季度采样培养1次（3）每周用95%酒精擦紫外线灯管一次（4）定期监测紫外线灭菌效果。 2、无菌、非无菌物品分开放置，无菌物品必须放在专用柜内。 3、无菌包有名称、消毒日期、失效日期、责任者、灭菌指示标记。 4、（1）钳、镊、缸容器配套，一缸一件（2）干缸使用4—8小时更换灭菌。 5、体温表用“75%酒精”消毒液浸泡消毒，每日更换，压舌板等做到一人一用一消毒，药杯每周消毒一次。 6、各种换药、治疗等使用一人一具一消毒，用后须用“8．4”消毒液浸泡消毒。 7、推行一次性密闭式静脉输液、输血器、注射器、换药用具、引流管（袋）等用后须行无害化处理。 8、晨晚间护理湿毛巾扫床，一床一巾，消毒液抹床头柜，每日一次，抹布一柜一块，毛巾、抹布用后消毒、清洗、晾晒、固定放置。 9、病房内换下的被服类用品必须放在污物袋内，不得在病区清点。 10、吸引器瓶、橡胶管用后及时清洗，并用“8．4”消毒液浸泡消毒，氧气湿化瓶、皮管一人一用一消毒，鼻导管每天（人）更换。 11、出院、死亡病人床单元要终末消毒。 12、对有传染病或可疑患者（HBV阳性者）床头隔离标记明显，标记贴在床头卡左上角，用过的物品、排泄物、呕吐物、出院后的床单元，按传染病消毒隔离要求处置（急诊科含肠道门诊）。 13、办公室、治疗室、病室、厕所扫把、拖把、抹布标记明显、分室使用、定点放置，及时清洗，每天消毒液浸泡消毒半小时后晒（凉）干，备用。 14、物品消毒、灭菌合格率达100%。 护理文书质量标准 一、 体温单： 1、使用蓝黑墨水，楣栏填全、正确，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 2、表格内各项连线、各种表示方法正确，线条清晰，粗细适中。 3、降温体温绘制正确。 4、药物过敏的名称须随体温单转页记录，每页第一日格式为：月—日，正确填写手术、分娩后天数等。 5、病人的入院、出院、手术、分娩等均在体温单40—42℃之间用红笔纵向顶格用文字注明。 6、入院当日及其后每周有体重记录。 7、根据医嘱记录病人24小时出入量，“请假”、 “外出”记录于34℃线下。 二、 医嘱执行记录： 1、按医嘱执行记录书写要求：不得有涂改、刀刮、胶贴、涂黑，楣栏项目齐全，转录有核对、签名。 2、正确签署执行日期、时间、执行者，字迹清楚，签全名。 3、粘贴单排列整齐、位置正确、清洁，内容全面。 三、 护理记录： 1、日、夜间记录均用蓝黑墨水。 2、楣栏项目填写完整正确，按护理级别要求记录，内容客观、真实、准确、及时、完整。按PIO程序记录重点突出，用医学术语，语句简练，书写格式字迹清楚无涂改，符合要求，签名完整，护理措施体现专科特点。 3、危重病人按要求频次记录。 4、出入量记录准确。 四、 交班报告： 1、填写完整、正确、签名完整。 2、书写格式符合要求，重点突出。 五、 输液巡视卡： 1、输液执行者签全名，字迹清楚。 2、输血单有2人交叉核对并签名和时间。 3、输血时间与医嘱单、护理记录单相符。 六、 手术护理记录单： 1、不得涂改、刀刮、粘贴、涂黑等，内容正确，用笔颜色正确。 2、术前、术中、术后物品2人清点有记录，签全名。 3、送验标本有记录。 4、护理文书合格率≥85％。 整体护理质量标准 1、 组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育指导。 2、患者入院后作入院介绍。 3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理措施，基础护理合格率≥90％。 4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果)， 分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥90％。 5、护理记录应客观、真实、及时、完整、准确。 6、病人住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，出院时向患者进行康复护理指导。 健康教育管理标准 1、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。 2、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。 3、有健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。 4、健康教育质量达标率≥90％。 护理人员仪表质量标准 1、仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗。 2、保持良好的形象，要有正确的行进、站立、下蹲及坐姿；多人同行时不准手挽手及勾肩搭背，两人不同时坐一把椅子。 3、衣帽整齐衣服清洁，穿工作裤、鞋，肉色或白色浅袜；夏季裙子不露出工作服外。 4、不戴耳环、戒指、手镯（链）；不着浓妆。 5、头发不过肩、长发戴发网、不染彩状；不留长指甲、不染指甲。 6、上班不迟到、早退，不无故请假；夜班病假条4PM之前交。 7、工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 8、上班不做私活、不串科、不大声喧哗，不聊天、不睡觉、不用电话闲谈。 9、语言文明；不与患者争吵、顶撞。 抢救药械质量标准 1、氧气筒有支架车并保持清洁，有氧、无氧标志齐全。 2、备用湿化瓶定期消毒有标志，干燥放置处于备用状态，使用中湿化瓶有日期标志，每周更换一次。 3、备用物品、吸氧盘齐全。 4、氧气表出口处有防尘帽。 5、吸引器保持清洁，性能完好，插头良好，压力可调节。 6、吸引器玻璃管接口外包纱布或插入消毒液瓶内。 7、吸引用物、吸痰盘齐全、无过期。 8、吸引瓶、管用后消毒方法正确,干燥放置。 9、抢救车清洁，物品放置有序，标记清楚。 10、抢救车药品与基数、顺序相符，药品、无菌物品无过期。 11、手电筒、血压计、接线板功能良好，拉舌钳、开口器、压舌板清洁消毒后备用，有心外按压板，每班清点抢救药品并记录，心电监护仪、输液泵保持清洁，性能完好。 手术室护理管理质量标准 1、 各室功能分区明确，标志清晰，布局、流程合理。 2、严格划分无菌区、清洁区、污染区，非本室人员未经许可，不得擅自入内。 3、按手术室要求穿戴衣、帽、鞋，贴身衣领、衣袖不得外露，外出要更衣换鞋。 4、上班不做私活、不串科、不大声喧哗，不聊天、不睡觉、不用电话闲谈。 5、严格执行查对制度：（1）输血、输液用药查对（2）术前查对姓名、性别、年龄、床号、手术名称、部位（3）查对无菌包内无菌指示卡，手术器械是否齐全，质量是否符合要求（4）术前、术中、术后清点、核对手术器械、敷料等（5）留取病理标本，认真查对登记交接及时送检。 6、 严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度，熟悉各班职责和手术常规。 7、有、无菌物品分开放置，无菌物品放在专用柜内，无菌包标签清楚，有名称、责任者、灭菌标记、标明失效日期及消毒日期，无菌包每月培养监测1次。 8、手术器械、设备帐目清楚，贵重仪器有档案，必备物品：无影灯、手术床、电刀、电凝器、吸引器、氧气、手术显微镜、电插板等完好率100%。 9、 毒、麻、剧、限药专柜加锁保管，有交接记录。 10、钳、镊、缸容器配套，一缸一件，干缸每台(4h)手术更换灭菌。 11、器械用化学灭菌剂浸泡灭菌，打开轴节，液面覆盖器械，并注明浸泡时间，定期更换灭菌剂，每次浸泡前应监测。 12、保护病人：（1）正确放置体位、约束病人（2）术中无压伤、烫伤、电烧伤。 13、较大、新开展、疑难手术应有术前讨论制度，认真执行手术病人访视和术后服务支持制度。 14、一次性医疗用品用后无害化处理符合要求。 15、手术间每日空气消毒，每月采样培养1次。 16、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 17、手术室器械、物品不得外借（特殊情况经领导批准）。 18、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒：严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 19、一切清洁应湿式打扫，每日、每周、每月、定人、定点、定要求做好清洁卫生工作。 20、无菌、有菌、清洁区拖把、抹布标记明显，分区使用，及时清洗、消毒，悬挂固定放置。 21、接送病人的推车（交换车）定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，铺单一人一换，接送隔离病人的推车应专车专用，用后严格消毒。 22、手术前后访视及时进行健康教育及心理咨询，记录完整、真实并签字。 23、手术室工作质量、服务态度、满意度≥90%。 供应室管理质量标准 1、按部颁标准建立岗位责任制、工作制度（物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资保管等制度）。 2、 保持各室整洁，物品摆放有序，严格划分污染区、清洁区、无菌区、采用由污到净流水作业方式布局，路线不准逆行（各室内无私人物品）。 3、 护士着装整洁，不佩戴首饰（耳环、手链、戒指），进入供应室按要求换鞋，穿戴清洁衣、帽。 4、 上班不做私活、不串科、不大声喧哗、不聚堆或电话闲聊。 5、 必须使用纯净水及蒸馏水；必须备压力灭菌器或予真空灭菌锅、干燥箱、劳保用品（眼镜、防酸衣、鞋、手套）。 6、 执行各项操作规程，熟悉各种器械、物品的性能，消毒方法、洗涤、包装、质量符合要求。 7、 污物、清洁物、无菌物品严格分开放置。 （1）回收间地面、台面、空气有清洁、消毒制度。 （2）保持各种包布、治疗巾、洞巾清洁。 8、 下收、下送：（1）收、送物品分开放置，专人负责。 （2）交换必须与病房护士两人核对，收发无差错。 （3）交换物品按无菌操作要求执行。 9、 下收下送的各类物品消毒前后要认真核对，如数发还。 10、初步洗涤的浸泡消毒液浓度符合要求。 11、一次性医疗器械严加管理，保管发放符合要求。 12、按消毒供应室的医院感染管理要求建立相关登记本并认真记录。 13、无菌室：（1）进入要换鞋，戴好口罩、帽子，严格执行无菌操作。 （2）每日空气消毒。 （3）每季度采样空气培养1次，无菌物品每月培养1次。 （4）定期监测紫外线强度、灭菌效果，每周95%酒精擦紫外线灯管1次。 14、各种无菌物品及器械包必须保证质量，干燥不湿，有责任者、质量检查人、灭菌指示标记、标明失效日期。 15、各室拖把、扫把、抹布标记明显，固定使用，及时清洗、消毒、定点放置。 16、每月征求临床科室意见，有改进措施。工作质量，服务态度，满意度≥90%。 重症监护室护理质量标准 1、观察病情细致准确，熟练掌握相关监测指标，对监测项目能作出正确的判断并能够发现异常病情变化，及时报告医生，采取相应措施。 2、抢救技术熟练，在岗护士能够协助进行各项抢救，能独立心肺复苏。 3、熟悉各种仪器性能及使用方法，并能排除一般故障。 4、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度，抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清）无差错。 5、各种护理技术操作熟练，严格无菌技术操作及隔离消毒工作。 6、监护病人，临床护理按病房特护、一级、重症护理标准执行，做到无陪护。 7、 各种护理文书书写符合病历书写规范要求。 8、 开展护理科研，每年有经验总结或论文（课题）。 9、 室内保持整洁、安静、舒适、安全、空气新鲜，做到规范化管理。 10、抢救仪器及各种抢救用物做到：保持性能良好、定点放置，完好率100%。 11、基础护理合格率≥90%。 12、危重病人护理合格率≥90%。 急诊科管理质量标准 1、 急诊科工作制度、抢救工作制度、观察室管理工作制度。 2、 各诊室符合规格化要求，保持整洁、有序、无私人物品。 3、 做到礼貌用语、文明行医、热情接待急诊病人，安排就诊。 4、 护士着装整洁，穿护士鞋（不穿高跟、响底鞋）、不佩戴首饰（耳环、手链、戒指）、戴燕帽，长发用发网，不过肩，佩戴胸牌。 5、 上班不做私活、不串科、不睡觉、不聚堆闲谈。 6、 有各种抢救常规、抢救流程图（中毒、休克、心肺复苏等），熟练掌握抢救技术。 7、 积极主动接待抢救急诊：（1）有抢救登记（2）有护理记录（3）认真交接班。 8、急救车（柜）：（1）清洁（2）标记明显，定量、定位放置（3）物品齐全（4）班班交接。 9、八大件、二包齐全：（1）心电图、吸引器、心电监护、气管插管、除颤器、呼吸机、洗胃机、氧气（2）静脉切开包、气管切开包（3）每班交接、完好率100%。 10、有安全护送病人制度，有病人交接记录，与病房护士交接两人签名。 11、（1）桌面整洁，按规定放置水瓶、茶杯、痰杯。 （2）床下物品放置有序。 12、对观察24小时以上的病人应做到六知道：姓名、诊断、主要病情和治疗、护理、饮食、心理。 13、严重护理差错、事故发生次数为0。 14、对观察病人有管理制度和措施。 15、急诊工作质量、服务态度，满意度≥90%。 产房管理消毒隔离 1、 房屋使用、布局符合消毒隔离原则（包括门、鞋更衣等管理）。 2、 严格划分无菌区和非无菌区，非本科工作人员不得擅自入内。 3、 室内环境整洁，物品放置有序，有、无菌物品分开放置，无菌物品放在专用柜内，无菌包有名称、灭菌日期、有效期、责任者、灭菌指示标记。 4、 护士着装整洁，不佩戴首饰（耳环、手链、戒指），进入产房按要求穿戴衣、帽、鞋、口罩。 5、 上班不做私活、不串科、不大声喧哗，不聚堆聊天、不睡觉。 6、 服务态度好，热情接待产妇，耐心回答、解释问题。 7、 严格执行无菌操作和查对制度，熟练掌握产科护理常规和助产技术。 8、 备有产妇所需的接产、抢救器械、药品、物品（含吸引器、电插板、站灯）等标记明显，定位放置，定时消毒灭菌，班班交接，完好率100%。 9、 毒、麻、剧、限药专柜加锁保管，班班交接。 10、钳、镊、缸容器一缸一件，使用无菌干燥持物镊（钳）及容器应每4h更换。 11、产房：（1）每日2次对空气、地面、物表进行消毒，遇血、体液污染立即消毒。 12、对无抗菌能力的无菌物品和容器（纱布、棉球、稀释盐水等）一经打开，使用时间不超过24小时应重新灭菌。 13、对有传染病或可疑产妇使用过的物品、器械要单独浸泡消毒，做好产房终末消毒。 14、产房及婴儿洗澡间，专用抹布、拖把、扫把固定放置，用后及时清洗、消毒。 15、护理严重差错、事故发生次数为0。 新生儿病房护理管理质量标准 1、母婴同室病房：（1）房屋使用、布局符合消毒隔离原则（2）室内环境整洁，各类物品放置有序（3）保持室温22—25℃，相对湿度55—65%。 2、护士着装整洁，不佩戴首饰（耳环、手链、戒指）、进入新生儿病房按要求换鞋，穿清洁衣、戴口罩、清洁帽，接触新生儿前须用肥皂洗净双手。 3、严格划分无菌区和非无菌区，非本科工作人员及家属不得入室探视。 4、上班不做私活、不串科、不大声喧哗、不聚堆聊天、不睡觉。 5、护士对高危婴儿七知道：床号、母亲姓名、诊断、主要病情、治疗、护理、饮食，加强巡视，重点交接。 6、严格执行无菌操作技术和三查七对（三查：床号、包被、手圈，七对：床号、母亲姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食）。 7、有新生儿护理常规（正常、早产、高危、疾病）熟练掌握新生儿护理技术，避免红臀发生。 8、有、无菌物品分开放置，无菌包有名称、责任者、灭菌指示标记、灭菌日期（无菌包须放在专柜内）。 9、新生儿所需物品、抢救器材（药品、氧气、站灯、保温箱、吸痰管、鼻饲用物等）标记明显，定点放置，完好率100%。 10、新生儿床套每周更换，衣服、尿布、被套、洗澡毛巾、奶巾须每日消毒处理后使用（被套紫外线消毒）；新生儿奶具一人一具一用一消毒，给产奶挤奶时，应每次消毒奶头，擦拭手。 11、教会产妇母乳喂养方法及好处，避免乳头皲裂。 12、新生儿病房（1）每日空气消毒2次（2）每季度采样培养（3）定期监测紫外线灭菌效果。 13、对无抗菌能力的消毒物品和容器（纱布、棉球、换脐用物等）打开后注明开包时间， 4小时应重新消毒灭菌，钳、镊、罐容器配套，干缸使用4—8小时更换灭菌。 14、对有传染病或可疑婴儿，应有明显隔离标记，物品用后单独浸泡、消毒处理，护理人员要用消毒液泡手；新生儿室工作人员每年做全面体检一次，有呼吸道及肠道感染者，表面抗原阳性，应暂时调离。 15、专用抹布、拖把、扫把标记明显，用后及时清洗，浸泡消毒，固定放置。 16、护理严重差错、事故发生次数为0。 透析室护理质量标准 1、各级护理人员能正确使用透析机。严格岗位责任制，熟悉掌握透析治疗操作规程。 2、认真执行医嘱，透析治疗单记录填写齐全。严密观察病情变化，掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症，发现病人异常反应或遇有特殊病情变化及时报告医生，并准确熟练采取相应处理措施。 3、严格消毒隔离，无菌操作。严格区分清洁区和污染区，无菌物品专柜放置，有关仪器消毒符合专科要求。治疗间、透析间、水处理间每日室内紫外线消毒一次，灯管有定期检测及使用时间登记，每季度空气培养1次，无菌物品每月培养1次，有登记。 4、根据本院收治急重症病人情况设置急救仪器，必要的急救用物设置安全（急救车、药品各种用物、吸痰器、氧气等），完好率100%。 5、保持各工作间整洁、安静、安全、工作有序，病人未离开本室前，不得谈论私人事宜，使病人有安全感。 6、凡进入透析室、治疗室、水处理间必须换透析室着装（帽、口罩、上下衣、鞋）同手术室要求，防止交叉感染。 7、做好病人及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得病人密切配合。 内镜室质量标准 1、保持室内整洁、安静、安全，在操作过程中不谈与检查无关事宜，做到规范化管理。 2、做好开诊前准备工作，维持好就诊顺序，对老弱残适当安排。并设征求意见本，有问题做到及时处理。 3、每日室内紫外线消毒二次，灯管效能定期监测，登记使用时间，每季度空气细菌培养一次，并有登记。其他消毒隔离有关项目参照病房执行。 4、各种窥镜使用前，认真做好检查前准备工作，以免延误检查或造成病人痛苦。 5、病人检查前主动做好思想工作，介绍检查前后注意事项，消除病人紧张情绪，使病人密切配合，做好医生助手，顺利完成检查工作。 6、密切观察病人检查中的异常情况，发现异常反应及时做到相应处理。 7、严格各种窥镜、口圈、橡皮垫清洗消毒工作，每季度监测1次，有登记；灭菌内镜及附件，需每月监测一次，有登记。 8、做好各种管镜保养工作，遵守保养规程，避免损伤，影响工作，造成损失。 9、备齐各种必要的抢救用物，保持性能良好、定点放置、随急使用，完好率100%。 10、活检标本，严格保管及时登记送检。活检报告单注意保存不得丢失。 11、开展护理科研，有经验总结，每年有论文。 12、有工作量登记。 换药室管理质量标准 1、室内环境整洁、符合要求，物品放置有序（室内无私人物品）。 2、护士着装整洁，穿护士鞋（不穿高跟、响底鞋）不佩戴首饰（耳环、手链、戒指）按要求戴帽、口罩、工作人员佩戴胸牌、穿工作裤。 3、上班不做私活、不串科、不大声喧哗、不聚堆闲聊。 4、服务态度好，热情接待病人，回答病人问题耐心解释，不争吵。 5、严格无菌操作技术，熟悉各类伤口的换药原则。 6、无菌、感染伤口换药安排符合要求，特殊感染换药伤口敷料送焚花炉焚烧并登记签名。 7、各类药品分类放置，标签明显。 8、各种换药用具：（1）一人一碗两镊（2）用后须用“8．4”消毒液浸泡、清洗、消毒备用。 9、浸泡消毒器械时，器械要擦干，轴节打开，液面全部覆盖器械，并注明浸泡时间，定期更换消毒液。 10、无抗菌能力的物品、容器（纱布、盐水棉球、纱条等）打开后24小时应重新灭菌。 11、钳、镊、缸容器配套，一罐一件，使用无菌干燥持物镊（钳）每4—8小时更换灭菌。 12、无菌包有名称、灭菌日期、灭菌指示标记、标明失效期。 13、有、无菌物品分开放置，无菌物品放在专柜内。 14、换药室：（1）每日空气消毒（2）每季度采样培养（3）定期监测紫外线灭菌效果，（院感科监测登记本两人签名）每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次。 15、专用抹布、拖把、扫把、污物桶及时清洗，固定放置，有标记。 16、严格遵守护理技术操作规程。