社会医疗保险学复习资料.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -社会医疗保险学复习整理第一章 :1.疾病风险（简答 P2疾病风险指由于患病或意外损耗所产生的风险，其既有风险的共同特点， 也具有自身的特点。共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及进展性等。特点：影响因素的复杂性补偿方式的不确定性群体性和社会性2.社会医疗保险与商业医疗保险的区分（简答）P3保险的性质不同： 社会医疗保险以福利性、 强制性为主， 它是国家通过立法强制实施的一种社会保证制度，其目的是保证人民健康， 削减卫生资源铺张。 而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。保险的性质不同： 肯定的政策、

2、法律规定应当投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险就以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。保险关系不同： 在社会医疗保险中， 保险人与被保险人的关系是以法律为基础建立的。而在商业医疗保险中， 保险人与被保险人的关系是依据保险合同确定双方的权益与义务的一种契约关系。保险费的负担程度不同： 社会医疗保险费用一般由国家、 用人单位和个人分担， 个人负担部分较少。而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。保险金的给付及其标准不同： 社会医疗保险以保证参保人基本医疗需求为给付标准，保险金数额一般依据病伤情形而定。商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额赐

3、予补偿。3.社会医疗保险（名词）P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费， 建立医疗保险基金， 当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定供应医疗费用补偿的一种社会保证制度。4.社会保证制度（名词）P5社会保证制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再安排，对公民在临时或永久失去劳动才能以及由于各种缘由生活发生困难时赐予物质 帮忙，并保证其基本生活的制度。5.社会保证制度体系（简答）P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚五个险种（社会保险） ：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6.属的化治理原就（名词

4、）P9这是社会医疗保险治理的重要原就。它将社会医疗保险由单位自管转化为社会管可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -理，法律或政策规定的单位及其职工必需参与所在统筹的区的基本医疗保险，执行统一的政策，实行基金的统一筹集、使用和治理。7.社会医疗保险的作用（简答）P91社会医疗保险的基本功能稳固社会生活再安排功能扩大有效需求：主要是提高穷人的有效医

5、疗需求。削减医疗铺张。保证社会生产2社会医疗保险的特别功能保证居民健康规范卫生服务供应和需方的行为促进医疗卫生服务社会化： 有利于筹集社会卫生经济资源， 促进卫生事业进展。 有利于社会化得医疗保健服务的绽开，如预防保健服务、重点疾病的掌握等。其次章：1.定点医疗机构（名词）P27是指经统筹的区劳动保证行政部门审核，并经社会保险经办机构确定， 为医疗保险参保人员供应基本医疗服务的医疗机构。2.定点零售药店（名词）P27是指经统筹的区劳动保证行政部门审核，并经社会保险经办机构确定的，为医疗保险参保人员供应处方外配服务的零售药店。3.医疗保险市场存在的问题（简答）P40在医疗保险市场中，常见的问题主

6、要有：1逆向挑选：逆向挑选是指相对于疾病风险低的人群来说,疾病风险高的人群往往更倾向于挑选购买医疗保险。2 “道德损害 ”下的医疗保险需求： 由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用， 所以， 医疗服务的需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度需求的现象。3风险挑选：保险公司为了获得更大的利润，削减人们对医疗保险的逆向挑选， 实行的措施之一是对投保人进行“风险挑选 ”，即尽可能的挑选高收入、 低风险的年轻健康人群参与医疗保险， 而将高风险低收入的人群排除在他们的保险范畴之外。4三角交换关系：保险市场的建立使病人和医疗服务供应者之间的双向关系转化为三角关系。第三章：（本章 名词 +简答

7、P48-65 医疗保险各种模式的比较：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -1.国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）（英国）含义：国家医疗保险模式是指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算， 通过中心或的方政府实行国民收入再安排，医疗保险基金有方案的拨出给有关部门 或直接拨给医疗服务服务供方，医疗保险享受对象看病时， 基本上不需要支付费用。

8、（课本）国家通过财政拨款， 作为医疗保险基金的主要来源，以保证本国居民获得医疗保健服务的一种健康保证模式。 （PPT）主要优点：1以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，能有效的筹集到大量的资金，资金来源稳固，社会共济才能强。2卫生医疗机构以公有制为主，政府直接参与卫生服务机构的治理与建设，医疗服务活动具有国家垄断性。3公共卫生和预防服务由各级公立卫生气构负责供应，住院服务只要由公立医院供应，政府按方案赐予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资。4医疗保险基本掩盖全体国民，医疗服务基本为免费或低收费服务，社会公正性高。5卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府方案来进行调剂，政府对医疗费用的

9、掌握才能较强。局限性：1由于公有制和方案调剂造成了效率低下，方案难以精确、准时的反映居民需求的变化。2医院、医生的服务积极性不高，供需之间冲突较突出，病人有时得不到应有的照料。3筹资渠道单一，财政负担较重。2.社会医疗保险（德国）含义：社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主，雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受 伤或生育而需要医疗时，由社会医疗保险机构供应医疗服务和物质帮忙。特点：1医疗保险基金社会统筹、互助共济。2费用主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。3在治理体制上，属于方案和市场相结合的体制，在具体情形上，各国各不相同。 优点：1

10、同时强调个人责任和互助共济。2政府不参与具体操作，也没有统一的社会医疗保险经办机构，能较好的处理各方面的利益冲突，保险效率较高，治理成本较低。缺点：1预防服务重视不够2医疗费用增长较快 3不同社会保险组织之间仍存在着负担水平和待遇水平的差异可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -改革方向：掌握医疗费用的增长。3.市场型医疗保险模式（美国）概念：或

11、称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特别商品，主要通过市场机制等来筹集费用和供应服务。特点：1治理多部门、多层次。2国家预算支出保两头，舍中间。3表达效率的原就，实现多奉献多受益，不搞平均。4医疗保险制度的多元性，各保险公司和卫生服务机构对需求反应灵敏。问题：1费用负担过重：企业化治理的医疗保险组织之间、医疗机构之间竞争猛烈， 在全国范畴（新加坡）概念：储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式，它是通过立法， 雇主和雇员共同缴费， 以雇员的名义建立保健储蓄账户，用以支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。优点：1具有很强的个人储蓄性，个人的纵向积存，强调了个人的责任和病人对费用的分担

12、，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。2有利于基金的掌握和监督。3能较好的解决人口老龄化带来的筹资问题，解决了“代际转移问题 ”。4具有肯定的社会统筹共济和风险分担性。5治理效率较高。缺点：1过分强调效率，而忽视了公正性。2保健储蓄方案的基金在受保人之间不存在基金的横向流淌和收入的再安排， 家庭之间不能互助共济。3对于低收入家庭或没有收入的人来说，个人储蓄账户资金不足，可能会显现没钱治病的问题。4缴费率高，企业负担过重。第四章：1.保险因子名词P82表示医药费用随补偿比变化而变化的一个指标，反映实施保险后对医疗服务利用的影响程度， 主要受赔付率的影响， 因此也是一个反映医药费用随保险赔付

13、率变化的敏锐指标。第五章：1.现收现付式名词P111现收现付式也叫非基金式， 是一种以近期横向收支平稳原就为指导的基金累计方式。要求当年或近期 简答P1111现收现付式的优点：简洁易行，即操作方法比较简洁可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -负担较轻具有较好的世代互助共济性比较简洁纳入财政预算有可能防止通货膨胀的严峻影响2现收现付式的缺陷：无法

14、应对大规模的风险暴发不大适应经济进展不景气的时期3.完全积存式（名词）P112完全积存式也称为基金式， 它是一种以远期纵向收支平稳原就为指导的基金积存方式。这种方式要求劳动者在整个就业或投保期间，实行储蓄累积方式筹集社会医疗保险基金。4.完全积存式的优点及缺点（简答）P1121完全积存式的优点：自己筹资，自己使用，可以增强参保单位和个人的保险意识可以在一个较长的时间内分担医疗风险，也能应对人口结构的急剧变化以及大规模疾病流行等突发大事，可以应付可能预见和未能预见的风险。由于提取社会医疗保险费用的费率比较稳固，因此，社会医疗保险基金的来源也比较稳固，从而可以减轻国家的负担。变超前消费为滞后消费，

15、能为国家积存大量资金。沉淀的大量社会医疗保险基金的运营可能为经济建设供应大量的进展基金，开创了一条新的资金渠道。2完全积存式的缺陷：完全积存式实施起来非常复杂，其中需要考虑的变量许多。由于猜测期很长， 完全积存式非常注意对通货膨胀率的考虑，要求作出比较精确的猜测， 以确保积存起来的医疗保险基金以及医疗保险待遇不至于贬值，而通货膨胀率很难猜测和掌握。其次， 利率变动也要求作出猜测，而这时一个难题。 至于确定医疗保险待遇水平，也比现收现付式要难得多， 需要考虑到几十年之外的社会经济进展和水平变化。此外，这种方式累计起来的一大笔医疗保险基金，要求不能也不准许挪用或遗失，因而加大了医疗保险基金治理工作

16、的难度，给基金的治理工作带来严肃考查。而且仍需要建立巨大的治理机构，支付大量的治理费用。第六章：社会医疗保险费用的支付1.社会医疗保险需方的费用支付（不在重点范畴，属补充懂得，可以忽视）1起付线方式：定义：起付线法是指参保人发生医疗费用后，第一自付肯定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线 ”。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 -

17、 - - - - - - - - - - -特点：增加了被保险人的费用意识，削减铺张。削减了保险工作结算量，降低治理成本。小额费用由被保险人个人负担，有利于保证高额费用的疾病风险。2共同付费（按比例分担）方式:定义:指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按肯定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。特点：简洁直观，易于操作。由于每次就诊均需自付肯定比例的医疗费用， 自付费用的肯定值将随医疗费用的增加而增加， 因此， 只要比例适当， 此方法能够有效的增强被保险人的费用意识，调剂医疗服务消费，起到良好的费用掌握作用。3最高限额方式定义：最高保险限额指的是医疗保

18、险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。特点：保证基本医疗， 提高享受面， 将高额医疗费用剔除在社会医疗保险支付范畴之外。 有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗供应者的过度供应。有利于勉励被保险人重视自身的身心健康。4最高自付限额法含义：指被保险人在肯定时间（名词+简答） P130-134 重点范畴 （七种支付方式的含义、优缺点、特点、评判）1按服务项目付费：定义：按服务项目收费是全部费用支付方式中最传统、运用最广泛的一种。 它是指在社会医疗保险的实施中， 对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目的价格运算医疗费用，然后由社

19、会医疗保险机构向医疗服务供应方支付医疗费用。特点：所支付的医疗费用额取决于各服务项目的价格和实际服务质量。优点：医疗服务挑选性大，需求简洁满意。有利于调动医务人员的积极性，提高医院诊疗质量、改善服务态度。操作方法简洁。按服务项目支付符合一般的市场常规，社会医疗保险各方简洁懂得。缺点：属于后付制类型，简洁诱导需求。难以制定合理的医疗服务项目价格。社会医疗保险机构仍必需对医疗服务逐项进行审核、支付，工作量大， 治理成本较高。2按人头支付：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 10 页 - - - - - - - -

20、 - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -定义：指社会医疗保险机构按合同规定的时间，依据医院服务的社会医疗保险对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付一笔固定的费用， 在此期间医院供应合同规定内的医疗服务均不再另收费。特点：医院收入与服务人数成正比，服务人数越多，医院的收入越高。优点：是预付制方式，能较好掌握医疗费用。有利于医疗服务方强化内部治理，掌握医院供应过度医疗服务。有利于医院开展预防工作。适应范畴较广，治理成本较低缺点：削减了医疗保险需方对医疗服务的挑选性，不利于促进医疗服务机构的竞争。可能削减医

21、疗服务的数量，降低质量。医疗服务供方可能拒绝接收危重患者的就医，削减高新医疗技术的使用， 可能引发医患冲突。3按服务人次付费：定义：又称平均定额付费， 即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，按该支付标准支付医疗费用。特点：医院收入与服务人次成正比。优点：能够促使医院降低成本，削减过度利用。有利于缩短患者的住院时间。医疗保险的结算，审核等监督治理相对比较简洁。缺点：可能诱导需求、分解服务人次。可能影响服务质量。统一的支付标准不符合医疗服务实际，而依据医院、患者以及疾病种类的不同分别制定不同的服务人次支付标准，工作量大，难以实现。4按住院床日支付：定义：又称为按床日标准支付， 是指社会

22、医疗保险机构依据测算第一确定每一住院床日的支付标准， 在被保险人接受医疗服务供方的服务后，由社会医疗保险机构依据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。特点：主要适用于床日费用较稳固的病种。优点：有利于医疗服务供方降低服务成本，提高工作效率。削减社会医疗保险机构在支付工作中的工作量，有利于降低社会医疗保险的治理成本。缺点：可能延长一些实际成本低于费用支付标准的患者的住院时间。由于一般患者住院前期的花费较高，后期的花费较低， 医院可能延长其住院时间。 延长住院时间不利于掌握医疗费用。医院情愿接收病轻患者而拒绝病重患者。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 -

23、 - - - - - - - - -第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -5按病种支付方式：（ DRG）定义：又称按疾病诊断分类定额预付制，即依据疾病分类法， 将住院病人按诊断分为如干组，每组又依据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定相应的支付标准，并按该价格向医院一次性支付。优点：促使医院提高工作效率，降低服务成本，削减诱导性医疗费用的支出。促使医院和医务人员不断提高诊断医疗水平，促使医疗质量的提高。促

24、进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学治理，不断提高整个医疗保险系统的治理水平。缺点：医疗服务供方可能夸大患者的病情，诱导患者手术和住院。可能削减对患者的必要服务，减低服务成本， 从而影响医疗服务质量和患者的利益。治理成本较高。6总额预付制：定义：又称总额预算， 是由医院单方面或由医疗保险机构与医院协商确定每个医院由医疗保险机构支付费用的年度总预算额。优点：能够较好的掌握医疗费用总量。有利于医院降低服务成本， 提高资源的利用率， 促进卫生资源的合理配置。促使医疗保险费用的结算更加简洁，节约了治理费用。缺点：可能会较低医疗服务供应方的积极性和主动性，导致服务数量削减， 服务强度和服务质量下降。影响

25、医疗服务供应方提高医疗技术，更新医疗设备的积极性和主动性，阻碍医疗技术的更新和进展。合理确定医院的总额预算比较困难。7一体化方式（美国的保健治理） ：定义：是指医疗保险机构和服务供方作为一个整体，既收取被保险人的保险费， 同时又负责为他们供应所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构详情查 看 P181-182例 1某统筹的区的起付标准为800 元，最高支付限额为2.5 万元，统筹基金支付范畴内个人负担比例为10%，乙类药品个人第一自付20%。现在嘉定该市某一职工一次住院发生医疗费用3 万元，其中，药品费用1 万元， 6000 元为使用甲类药品的费用， 3000 元为使用乙类药品的费用，1

26、000 元为非基本医疗药品目录内的药品费用， 其他住院服务费用2 万元。请运算该职工自付的医疗费用：第一步：扣除药品目录中不能报销的部分自付的乙类药品费用： 3000*20%=600自付非基本医疗保险药品目录药品费用：1000 元其次步：找出能使用统筹基金支付的医疗费用总额可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -甲类药品： 6000 元乙类药品费

27、用在个人自付后余下的3000-600=2400 元其他医药费用 2 万元共： 28400 元第三步：依据统筹基金支付规定报销起付线以下由个人账户或现金支付：800 元起付线以上由统筹基金支付： （28400-800） *90%=24840，没有超过最高支付限额，可以完全报销。起 付 线 以 上 最 高 限 额 以 下 个 人 自 付 ：（ 28400-800 ） *10%=2760元 或28400-24840=2760元第四步：加总个人和统筹支付额统筹基金支付为： 24840 元个人自付和个人账户支付：1000+600+800+2760=5160元 第九章 :（不考）第十章：1.社会医疗保险评

28、判的原就（简答）P212 1全局性原就2客观性原就3进展性原就4可操作性原就5公正性原就（水平公正、垂直公正）6效率性原就（安排效率、技术效率、治理效率）。2. “投射-实施后 ”对比分析（名词）P220“投射-实施后 ”对比，是将政策执行前的倾向线投射到政策执行后的某一时间点上，并将所得到的投影与政策执行后的实际情形进行对比，以确定政策的成效。3. “有-无”政策的对比分析（名词）P220“有-无”政策的对比，是在政策执行前和政策执行后这两个时间点上，分别就政策对象和非政策对象前后变化的情形进行对比，然后再比较两次对比的结果， 以确定政策的实际成效。材料分析或论述题：1社会保险法（解决了什么

29、问题，热点问题） 2补充医疗保险：商业保险公司参与社会医疗保险的优点及缺点对社会基本保险是否有好处，如何竞争等3医疗保险改革4东莞社保制度：综合社保 +基本社保、社区门诊首诊制、 一般门诊医疗保险 （个人缴 1%费用） 生育保险（参保满三年就可） 、代理人保证可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - - 提示:简答题不够具体的部分 ,请参考课本懂得 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载