常见内科疾病急救护理学经过流程.doc

.- 常见内科疾病急救护理流程 1. 急性心肌梗死急救护理流程 紧急处理： 1.迅速安置病人，取平卧位；2.吸氧，流量4~5L/min；3.心电、血压监护；4.生命体征监测；5.做24导联心电图；6.监测血氧饱和度；7.建立双静脉通道；8.留取血标本 确认有效医嘱并执行： 1.硝酸甘油舌下含服，并静脉续滴；2.止疼药，如吗啡；3.阿司匹林和氯比格雷各300mg口服；4.溶栓药；5.β-受体阻滞药；6.抗休克、抗心律失常药；7.冠状动脉造影/成形 监测： 1.血压、呼吸、心率；2.心电图；3.心肌酶、同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白的动态变化；4.并发症；5.记录液体出入量；6.心脏杂音；7.心理状态 评估： l 突发性前去疼痛，压榨性，濒死感，持续时间长达1~2h l 血压下降，脉搏细速 l 面色苍白或发绀，大汗 l 心电图有典型的ST-T改变 l 心肌酶及同工酶增高 立即通知医师 急性心肌梗死 初步判断 注意事项： 1.绝对卧床休息，不可用力排便；2.谢绝探视，避免不良刺激；3.注意保暖，避免着凉；4.观察并记录是否出现了溶栓后的并发症，如出血（大小便颜色变化，口腔、牙龈出血）、心律失常等，及时报告医师 2.急性左心衰竭的急救护理流程 紧急处理： 1.端坐位，双下肢下垂；2.高流量吸氧，25%~35%乙醇(酒精)湿化；3.迅速建立静脉通路；4.备好抢救器械及药品；5.心电监护；6.必要时止血带轮扎四肢；7.安抚病人 确认有效医嘱并执行： 1.强心药；2.利尿药；3.平喘药；4.镇静药；5.扩血管药；6.激素类药；7.合理安排输液量，控制输液速度 监测： 1.血压、呼吸；2.心率、心律；3.液体出入量；4.肺部啰音；5.面色、皮温；6.痰色、痰量；7.心理状态；8.药物的作用和不良反应 评估： l 突发严重呼吸困难，端坐位，呼吸频率30~40/min,伴咳粉红色泡沫样痰 l 血压下降或增高、脉搏细速 l 面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷 l 双肺布满湿罗音 l 尿量减少，双下肢水肿 立即通知医师 急性左心衰竭 初步判断 注意事项： 1.使用酒精湿化，吸氧时间不超过30min,可与灭菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用吗啡，用药后密切观察呼吸情况；3.静脉注射氨茶碱速度宜缓慢，以免速度过快导致心律失常甚至室颤；4.使用硝普钠时应现配现用，注意避光，4~6h更换液体，同时监测血压；5.使用强心药时，注意洋地黄使用禁忌证；6.使用利尿药时，注意记录尿量及血钾水平 3. 高血压危象的急救护理流程 紧急处理： 1.绝对卧床休息；2.吸氧；3.保持呼吸通畅，呕吐时头偏向一侧或侧卧位；4.建立静脉通路，输液速度宜慢；5.心电、血压监护；6.控制血压；7.必要时加床档保护 确认有效医嘱并执行： 1.血管扩张药物，如硝酸甘油或硝普钠；2.脱水降颅压药，如甘露醇、呋塞米等；3.躁动者给予镇静药；4.抽搐者应用苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛等；5.扩血管药；6.适当控制输液速度 监测： 1.血压、呼吸、脉搏；2.心率、心律；3.瞳孔；4.神志；5.肌张力；6.药物疗效及不良反应；7.记录液体出入量 评估： l 血压突然急剧升高，收缩压〉220mmHg,舒张压〉140mmHg l 剧烈头疼、恶心、呕吐、视物模糊 l 胸闷、心悸、气急 l 大汗淋漓，烦躁不安 立即通知医师 高血压危象 初步判断 注意事项： 1．使用硝酸甘油、硝普钠等降压药时应从小剂量开始，根据血压调节滴速，使血压维持在140/90mmHg左右为宜；2.使用硝普钠要避光输注，现用现配，每4~6h更换液体；3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；4.注意病人安全，防止坠床；5.保持工作镇静有序，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作 4. 心搏骤停的急救护理流程 紧急处理： 1.开放气道；2.人工呼吸；3.胸外心脏按压；4.电除颤；5.心电监护；6.建立双静脉通路；7.必要时留置尿管；8.床旁特别护理 确认有效医嘱并执行： 1.抢救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2.配合完成除颤；3.积极治疗原发病，防止并发症；4.备临时起搏器；5.维持水、电解质及酸碱平衡；6.采用低温疗法，强化头部降温；7.予以高压氧治疗 监测： 1.心率、心电图；2.血压、脉搏、呼吸、体温；3.意识、瞳孔、面色；4.尿量；5.血气分析；6.中心静脉压(CVP)；7.末梢循环 评估： l 突然意识丧失或伴有抽搐 l 叹息样呼吸，呼吸停止 l 大动脉搏动消失，血压测不到 l 瞳孔散大，发绀明显 l 听诊心音消失 l 心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉性室性心动过速 立即通知医师 高血压危象 初步判断 注意事项： 1．实施心肺复苏速度、准确；2.人工呼吸与心外按压交替进行；3.按压用力要均匀，双手不可离开按压定位点；4.复苏成功后，及时给予病人及家属心理支持，做好必要的解释工作； 5. 休克的急救护理流程 紧急处理： 1.中凹卧位；2.吸氧6~8L/min；3.心电监护；4.建立静脉通路；5.保持呼吸道通畅；6.注意保暖或物理降温；7.留置尿管 确认有效医嘱并执行： 1.快速补液，必要时备血、输血；2.药物治疗，血管活性药，心源性休克给予强心药，感染性休克给予激素等；3.维持水、电解质及酸碱平衡；4.积极治疗原发病；5.必要时做好术前准备 监测： 1.意识和表情；2.皮肤温度、湿度及色泽；3.血压及脉压；4.尿量及比重；5.脉率、心率、心律及心电图；6.呼吸的频率和深度；7.周围静脉充盈度8.皮肤黏膜出血；9.中心静脉压（CVP）；10.血气分析及水、电解质平衡；11.液体出入量 评估： l 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏迷 l 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速 l 尿量＜30ml/h l 收缩压＜10.6kPa(80mmHg),脉压＜2.7 kPa(20mmHg) l 原发病情况： 心脏病史、创伤、感染基础上出现体温（T）＞39℃或不升等 立即通知医师 感染性休克/失学性休克/心源性休克 初步判断 注意事项： 1． 避免不必要的搬动和翻身；2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴 速，以防血压骤升或骤降；3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速，不可突然停药；4.根据心肺功能、失血失液量、血压及CVP合理安排补液速度，以防肺水肿和心力衰竭；5.，及时给予心理安慰，使病人情绪稳定 6. 过敏性休克的急救护理流程 紧急处理： 1.切断过敏原，如因药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2.就地平卧，有条件时取中凹卧位；3.保持呼吸道通畅，吸氧；4.开放静脉液路；5.保暖；6.心电、血压监护；7.留置导尿管8.喉头水肿者做好气管切开的准备 确认有效医嘱并执行： 1.肾上腺素0.5~1mg皮下注射；2.吸氧；3.抗过敏药，如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4.应用呼吸兴奋药；5.应用血管活性药；6.解除支气管痉挛，如氨茶碱；7.纠正酸中毒 监测： 1.意识和表情；2.皮肤温度、湿度及色泽；3.血压及脉压；4.尿量及比重；5.脉率、心率、心律及心电图；6.呼吸的频率和深度；7.周围静脉充盈度；8.皮疹；9. 中心静脉压（CVP）；10.血气分析及水、电解质平衡；11.液体出入量 评估： l 接触药品、食品或物品后 l 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡 l 肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降 立即通知医师 过敏性休克 初步判断 注意事项： 1．就地抢救，避免不必要的搬动；2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速，以防血压骤升或骤降；3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速，不可突然停药；4.注意安慰病人及家属，做必要的解释工作；5.积极寻找过敏原，告之病人，并在住院病历、门诊病历上作好标志 7. 支气管扩张咯血窒息的急救护理流程 紧急处理： 1.取头低脚高位或俯卧位，拍背；2.负压吸引，保持呼吸道通畅；3.吸氧，6~8L/min；4.心电、血压监护；5.建立静脉通路；6.配合气管插管或气管切开；7.心理安慰 确认有效医嘱并执行： 1.快速补液，必要时备血、输血；2.止血药物，如垂体后叶素；3.血管扩张药，如酚妥拉明；4.镇静，应用少量镇静药；5.咳嗽较重时给予止咳药 监测： 1.生命体征；2.血氧饱和度（SPO2）；3.咯血情况；4.严密观察神志、瞳孔的变化；5.血气及其他常规检查 评估： l 咯血 l 窒息先兆：情绪紧张、面色灰暗、胸闷、气促、咯血不畅、喷射性大咯血突然中止 l 窒息表现：烦躁、大汗淋漓、双手乱抓、抽搐、发绀 立即通知医师 支气管扩张咯血窒息 初步判断 注意事项： 1．根据病情需要调整输液速度；2.室内保持安静，避免不良刺激；3.高血压、冠心病病人及孕妇禁用垂体后叶素；4.镇静时禁用吗啡，以免抑制呼吸；5.保持抢救工作镇静有序，并及时安慰病人，缓解其紧张情绪 8. 哮喘持续状态的急救护理流程 紧急处理： 1.尽快脱离过敏原；2吸氧，1~3L/min.；3.端坐卧位；4建立静脉通路.；5.心电监护；6.必要时呼吸机辅助呼吸；7.心理安慰 确认有效医嘱并执行： 1.支气管扩张药；2.糖皮质激素3.抗生素 4纠正水、电解质和酸碱失衡；5.饮食指导，清淡富含营养，摄水量应达2500~3000ml/d；6.雾化吸入，化痰平喘 监测： 1.生命体征及意识；2.呼吸节律、频率及深浅度；3.血气分析； 4.肺部体征；5.血氧饱和度；6.痰液的色、量及性质；7.药物的作用和不良反应 评估： l 极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸＞30/min l 表情痛苦，大汗淋漓 l 呼气时双肺满布啸鸣音 l 常规治疗24h不能缓解 立即通知医师 哮喘持续状态 初步判断 注意事项： 1．忌食鱼、虾、海鲜；2.保持空气流通，室内不放置花卉；3.寻找过敏原，尽快除去；4.出汗多者及时更换被服，避免着凉；5.提供心理支持，消除恐惧 9.上消化道大出血的急救护理流程 紧急处理： 1.平卧，头偏向一侧；2迅速建立有效的静脉通路.；3.心电、血压监护，下肢抬高；4立即交叉配血.；5.禁食；6.留置胃管，胃肠减压；7.保持呼吸道通畅，防止误吸；8.心理安慰 确认有效医嘱并执行： 1.使用制酸、止血药；2.静脉补液，必要时输血；3.必要时三腔二囊管压迫止血、内镜下止血或手术前准备 监测： 1.意识及生命体征；2.呕血、黑粪的量与性质；3.肠鸣音及其他腹部体征；4.中心静脉压（CVP）；5.液体出入量；6.血红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、肌酐、血尿素氮 评估： l 原有消化道疾病的病人 l 面色苍白，皮肤湿冷 l 失血性周围循环衰竭：心率加快、血压下降 l 呕血、黑粪、头晕、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进 立即通知医师 上消化道大出血 初步判断 注意事项： 1．准确记录呕血、便血的性质、颜色及量；2.有效的胃肠减压，观察胃液的颜色、性质及量；3.及时清除污渍，保持床铺、衣物整洁；4.保持工作镇静有序，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作 10.急性胰腺炎的急救护理流程 紧急处理： 1.取半坐卧位；2必要时吸氧.；3.禁食；4留置胃管，胃肠减压；5.迅速建立静脉通路；6.留取血标本送检（血常规、生化、淀粉酶、配血）；7.心电、血压监护；8.疑有休克时导尿 确认有效医嘱并执行： 1.使用制酸、止血药；2.静脉补液，必要时输血；3.必要时三腔二囊管压迫止血、内镜下止血或手术前准备 监测： 1.抑制胰腺分泌药（善得定）；2.解痉止痛药（阿托品、654-2、哌替啶等）；3.抗生素；4.补充血容量，防治休克；5.维持水、电解质及酸碱平衡；6.病因处理 立即通知医师 急性胰腺炎 初步判断 注意事项： 1．严密监测生命体征、腹痛情况及尿量，注意有无高热、黄染等情况的出现；2.注意血、尿淀粉酶及血白细胞计数动态变化；3.禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛；4.做好安慰、解释工作，解除病人紧张心理 评估： l 原有引起胰腺炎的原因，如胆道疾病、胰管阻塞、胰腺血循环障碍以及过量饮酒等 l 饱餐或饮酒后上腹部突发持续性疼痛，阵发性加剧 l 伴有恶心、呕吐、腹胀 l 发热 l 严重者有休克表现 11.低血糖的急救护理流程 紧急处理： 1.立即卧床休息；2尽快采用微量法测血糖.；3.立即口服供糖，如糖果、糖水等；4心理安慰 确认有效医嘱并执行： 1.静脉供糖。50%葡萄糖溶液静脉注射，5%~10%葡萄糖静脉滴注；2.长时间昏迷、脑水肿者可使用氢化可的松；3.积极寻查原因，治疗原发病；4.饮食、运动治疗 监测： 1.血糖；2.神志；3.生命体征；4.液体出入量5.皮肤状态 立即通知医师 低血糖反应 初步判断 注意事项： 1．尽快测血糖确定病情程度，给予及时正确的处理；2.注意更换胰岛素注射部位，避免吸收不良；3.注意观察胰岛素治疗效果，及时调整用量；4.指导病人，避免过度劳累和剧烈运动，按时进食；5.指导病人随身携带糖果、饼干等食物，以便应急时食用 评估： l 头晕、目眩、心悸、脉搏细速 l 皮肤潮湿多汗 l 饥饿感、手抖 l 血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl) l 有糖尿病、注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、活动过度等病史 12. 糖尿病酮症酸中毒的急救护理流程 紧急处理： 1.立即取平卧床；2保持呼吸道通畅，必要时吸氧.；3.迅速建立2条静脉液路（1条快速补液，另1条输入胰岛素）；4.尽快测血糖确定病情程度；5.心电监护6.留置尿管 确认有效医嘱并执行： 1.胰岛素治疗；2.补充血容量；3.维持水、电解质及酸碱平衡；4.留取标本，监测血糖、尿糖、血生化及动脉血气分析 监测： 1.生命体征；2.瞳孔大小和反应；3.神志变化；4.尿量5.中心静脉压（CVP）；6.皮肤情况7.监测血糖、尿糖、血生化及动脉血气分析；8.液体出入量 立即通知医师 低血糖反应 初步判断 注意事项： 1．根据血压、每小时尿量及CVP调整静脉补液速度；2.遵医嘱严格控制胰岛素滴速，并依血糖、尿糖监测结果适时调整；3.加强口腔、皮肤和会阴护理，预防压疮和继发感染；4.绝对卧床休息，注意保暖；5.及时安慰病人及家属，做必要的解释工作 评估： l 有糖尿病史（特别是胰岛素依赖型病人） l 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩 l 早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现：进一步发展出现食欲缺乏、恶心呕吐、极度口渴、尿量明显增多，并常伴有头疼、嗜睡、烦躁 l 呼吸深快，呼气含有烂苹果味 l 后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差 l 眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速 l 血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷 13.癫痫大发作的急救护理流程 紧急处理： 1.使病人平卧、头偏上一侧，并解开衣扣；2正确使用牙垫或压舌板，防舌、颊咬伤.；3.保持呼吸道通畅，给氧；4专人看护.；5.护栏保护 确认有效医嘱并执行： 1.正确使用镇静药，如地西泮、苯巴比妥；2.查找原因，积极治疗原发病；3.纠正代谢和水、电解质紊乱 监测： 1.生命体征及意识水平；2.发作频率及伴随症状；3.感、知觉；4.血电解质；5.瞳孔大小及对光反应 评估： l 有癫痫发作病史 l 突然意识丧失 l 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直 l 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大或伴有大小便失禁 立即通知医师 癫痫大发作 初步判断 注意事项： 1．用牙垫或缠绕纱布的压舌板塞在上下臼齿之间，以防舌咬伤；2.保护四肢大关节，以防碰伤，不可用力按压，以免造成骨折或关节脱位；3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；4.注意补充营养和水分 14. 输液反应的急救护理流程 紧急处理： 1.立即停止输液；2保留剩余液和输液器送检.；3.保持有效静脉通路；4取平卧位.；5.保持呼吸道通畅，吸氧；6.寒战时保暖 确认有效医嘱并执行： 1.抗过敏药物或激素，如异丙嗪、地塞米松；2.积极补液抗休克治疗，给予多巴胺、间羟胺等；3.物理或药物降温4.其他对症处理 监测： 1.生命体征；2.意识改变；3.发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头疼等伴随症状 评估： l 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃ l 胸闷、气短 l 恶心、呕吐、头疼、脉速 立即通知医师 输液反应 初步判断 注意事项： 1．取平卧位，注意保暖；2.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；3.保留剩余液体和输液器及时送检，并及时上报；4.给予必要的解释，缓解病人紧张情绪；5.执行输液治疗时严格无菌操作和查对制度，注意药物配伍禁忌