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-! 各种疾病的护理常规 脑出血病人护理常规 1、 急性期绝对卧床2-4周，避免搬动，减少颠簸，床头抬高15-30，以减轻脑水肿。减少探视，避免情绪激动。 2、 保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物,必要时行气管插管或气管切开，并给予持续低流量吸氧，如有舌后坠可给予口咽导管。 3、 病情观察 急性期入重症监护室（NICU），给予心电血压血氧监护，严密观察生命体征、意识状态、瞳孔的改变，备好各种急救药品和设备。如高热，可给予物理降温。 4、 预防并发症 1) 预防脑疝发生：给予脱水药物，剂量及时准确。并 局部血管的观察，防止输液外渗，用药过程中应监测肾功和水电解质平衡。 2) 预防压疮：保持肢体功能位，协助肢体功能锻炼，定时翻身，保持床单位清洁。 3) 预防应激性溃疡：少量多餐，必要时给予保护胃粘膜药物。 4) 预防感染：防止尿路感染和坠积性肺炎的发生。 5、饮食指导 进低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食。如昏迷病人发病72小时给予禁食，3日后给予鼻饲流食。 6、保持大便通畅 必要时给予缓泻剂，避免排便用力引起再出血。 7、心理护理 给予病人讲解疾病相关知识，消除恐惧、紧张情绪，积极配合治疗。 脑梗死病人的护理常规 1、 休息与环境 急性期应卧床休息，病情稳定后，可鼓励病人早期进行肢体活动，保持环境安静，避免情绪激动。 2、 溶栓治疗的护理 严格把握药物剂量，密切观察意识和血压的变化。注意监测有无活动性出血，如牙龈和鼻腔黏膜出血、黑便、皮肤青紫和瘀斑。定期监测血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等。 3、 病情观察 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征变化。有无脑疝发生的征兆，评估肢体瘫痪程度，注意观察有无应激性溃疡以及电解质和酸碱度平衡紊乱，备好各种药品和急救设备。 4、 饮食护理 给予病人低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可给予鼻饲饮食。少量多餐，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。禁烟酒。 5、 保持大便通畅 病人长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，必要时给予缓泻剂，如番泻叶、福松等。 6、 预防并发症 预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症。 7、 康复期护理 ①保持肢体功能位：防止足下垂、关节强直、肌肉挛缩。②对于失语的病人给予言语功能训练，促进言语功能恢复。 8、 心理护理 密切观察病人的心理动态变化，尽量满足病人的正常需要，解除其不良情绪，增强病人自我照顾的能力，树立病人战胜疾病的信心。 糖尿病病人的护理常规 （一） 饮食护理 1、 订制总热量 根据病人性别、年龄和身高算出理想体重，根据理想体重计算每日所需总热量。成人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ(25-30kcal),轻体力劳动125.5-146KJ(30-35kcal)，中度体力劳动146-167KJ(35-40kcal)，重体力劳动167KJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减。 2、 食物的组成和分配 碳水化合物约占总热量的50%-60%，提倡用粗制米、面和一定量的杂粮；蛋白质一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g，伴有肾病者应适当限制蛋白质，其中1/3应来源于动物蛋白；脂肪约占总热量的30%。确定每日饮食的热量和种类后，应定量定时按每日三或四餐分配。 3、 饮食注意事项 ①严格定时进食；②控制总热量：当病人出现易饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食。超重者忌食油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油。③限制各种甜食、酒类；少食动物内脏、蟹黄、虾、鱼子等高胆固醇食物；食盐﹤6g/d。④多食豆类、蔬菜、粗谷物、含糖分低的水果等高纤维素食物；⑤定期测量体重：每周定时定磅称测量体重一次，如果体重改变﹥2g，应报告医生查找原因。 （二） 体育锻炼 1、 运动的方式 有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等，其中步行安全、易坚持，可作为首选。 2、 运动量的选择 合适的运动强度为活动时病人的心率达到同龄正常人最大心率的60%，计算方法为心率=170-年龄。活动时间为20-30分钟，每天1次。 3、 运动的注意事项 ①尽量避免恶劣天气，宜在饭后1小时进行；随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖时及时食用。②有心肌梗死病史、并发糖尿病肾病及严重微血管病变时应避免剧烈运动，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。③运动时随身携带糖尿病卡，以备急需。④运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。 （三） 口服降糖药物护理 指导病人遵医嘱正确服药，观察血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效，及时纠正不良反应。磺脲类药物应在餐前半小时服用，其主要不良反应是低血糖反应，以及不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、胆汁淤滞性黄疸、再生障碍性贫血、溶血性贫血等；双胍类药物应在餐前或餐中服用，其不良反应有口中金属味、恶心、呕吐、腹痛、厌食等；α-葡萄糖苷酶抑制剂应在进食第一口饭时服用，其不良反应应为腹胀、腹泻、肠鸣音亢进等。 （四） 胰岛素治疗的护理 1、 注射时间、部位和方法 普通胰岛素于饭前半小时注射，低精蛋白锌胰岛素在早餐前1小时注射。长、短效胰岛素混合使用时，应先抽取短效胰岛素，再抽取长效胰岛素，然后混匀。胰岛素采用皮下注射法，宜选择上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等部位，注射部位应交替使用。注射时应严格无菌操作，防止发生感染。 2、 胰岛素不良反应的观察及处理 ①低血糖反应是最主要的不良反应，如出现头晕、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷等，应及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50%葡萄糖液20-30ml。②胰岛素过敏，表现为注射部位溃疡，继而出现荨麻疹样皮疹，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。立即更换胰岛素制剂种类，严重过敏者需停止或暂时中断胰岛素治疗。③注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止使用该部位后可缓慢自然恢复。 3、 使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化。 （五） 预防感染 1、 保持皮肤清洁 勤洗澡、勤换衣，选择质地柔软、宽松的内衣；如有皮肤感染，不可任意用药。 2、 保持口腔清洁 预防呼吸道感染，重症病人应做好口腔护理。 3、 保持会阴部清洁 女性病人每次排尿后应用温水清洗外阴部并擦干，较少瘙痒和湿疹发生。对于尿潴留病人，尽量人工诱导排尿，避免导尿，减少感染机会。 （六） 足部护理 1、 足部观察与检查 每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度及足背动脉情况，检查趾甲、趾间、足底部皮肤，了解足部感觉。 2、 保持足部清洁 勤换鞋袜，每天清洁足部。皮肤干燥可涂用羊毛脂，但不可常用。修剪趾甲避免太短，应与脚趾平齐。 预防外伤 应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，弹性好、透气及散热性好的棉毛袜子；不要赤脚走路；外出时不可穿拖鞋；冬天使用电热毯或烤灯时谨防烫伤；鸡眼、胼胝、脚癣应及时治疗。 3、 促进肢体血液循环 注意保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境；经常按摩足部；进行适度的散步、起坐等运动，避免姿势站立过久和盘腿坐、两腿交叉坐；积极戒烟。 慢性心力衰竭的护理常规 1、 休息与活动 保持病室安静、整洁、适当通风。根据病人呼吸困难程度采取适当的体位，严重呼吸困难时，应协助端坐位，必要时双腿下垂，注意病人体位的舒适与安全，必要时加用床挡防止坠床。心衰急性加重期应卧床休息。恢复期循序渐进增加活动量，病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、低血压等情况时应停止活动。 2、 皮肤护理 协助病人经常更换体位，嘱病人穿质地柔软、宽松的衣服；保持床铺柔软，整洁，严重水肿者可使用气垫床，保持皮肤清洁。 3、 饮食 给予低盐低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物，戒烟酒，多吃蔬菜、水果、少量多餐，不宜过饱。限制水分和钠盐的摄入，每天食盐入量在5g以下为宜。 4、 氧疗 可给予鼻导管持续吸氧2-4L/min。 5、 病情监测 1) 密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，监测血氧饱和度，动脉血气分析结果等。若病情加重或血氧饱和度降低，应报告医生。 2) 注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录24小时出入量，控制输液量及速度，若病人尿量﹤30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。控制液体输入量，一般每天入水量限制1500ml以内。 6、用药护理 注意观察药物不良反应 1) 血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有体味性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎，高钾血症等。 2) β受体阻滞剂的主要不良反应有液体潴留和心衰恶化、疲乏、心动过缓和心脏传导阻滞、低血压等，应监测心率和血压，当心率低于50分/次，停药。 3) 利尿剂 噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾时间应在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。噻嗪类的其他不良反应还有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖等。螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等，肾功能不全及高钾血症者禁用。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。 7、洋地黄中毒的处理 1) 预防洋地黄中毒：①洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低价低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药反应。②严格按时按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏﹤60次/分或节律不规则应暂停服药并通知医生；用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静脉注射，并同时监测心率、心律及心电图变化。③注意不与维拉帕米、胺碘酮等药物合用，必要时监测血清地高辛浓度。 2) 观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐。神经系统表现如头痛、乏力、头晕、黄视、绿视。心脏毒性反应如频发室性期前收缩呈二联律或三联律、心动过缓、房室传导阻滞等。 3) 洋地黄中毒的处理：停用洋地黄、补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静注或临时心脏起搏器。 9、 心理护理 呼吸困难病人常日生活及睡眠受到影响而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与其家属一起安慰鼓励病人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。 急性心力衰竭病人的护理 1、 休息与活动 急性期卧床休息12小时，保持环境安静，减少探视，协助病人进食、洗漱及大小便。如无并发症，24小时床上肢体活动，第3天室内走动，第4-5天逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。 2、 饮食指导 进食低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物，少量多餐，不宜过饱。禁烟、酒；避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。 3、 保持大便通畅 急性心肌梗死病人由于卧床休息、进食少、使用吗啡等药物易导致便秘，而排便用力易诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。 4、 病情观察 进行心电、血压监测3-5天，严密监测病人的症状、脉搏、心率、心律、血压及血流动力学改变，及时发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救药品和设备。 5、 疼痛护理 应及早采取有效地止痛措施。应用杜冷丁等止痛药，给予吸氧，应用硝酸脂类药物。 6、 溶栓治疗的护理 溶栓前询问病人有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等溶栓禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型，配血；准确配制并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间，以判断溶栓效果；观察皮肤、黏膜及内脏有无出血。 7、 心理护理 急性心肌梗死病人常伴有焦虑、抑郁、恐惧心理。当病人胸痛发作时，护士应尽量陪伴在病人身边，给予有效的心理支持，介绍治疗方法，解释不良情绪对疾病的负面影响，指导其保持情绪稳定，积极配合治疗。 胃癌病人的护理常规 （一）术前护理 病人术前应少量多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物，必要时静脉补充血浆或全血。术前一日进食流质饮食。 （二）术后护理 1、一般护理措施 1) 监测生命体征。 2) 病人全麻清醒，血压平稳后取低半卧位。如病情允许，鼓励病人早期活动。 3) 保持胃管与引流管道通畅，妥善固定，防止脱出；观察并记录胃管和引流管引流物的颜色、性质和量。 4) 根据病人疼痛情况，适当应用止痛药。 5) 禁食水期间，经静脉补充液体，维持水、电解质平衡并提供必要营养素；准确记录24小时出入量，以便保证合理补液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血。 6) 遵医嘱及时应用抗生素，预防感染。 2、饮食护理 进食的原则是少量多餐、循序渐进，定时定量。方法：肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管，拔管当日可饮少量水或米汤；第2日进半量流质饮食，每次50-80ml；若病人无腹痛、腹胀等不适，第3日进全量流质饮食，每次100-150ml，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；第4日可进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14日可进软食。少进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬及刺激性食物。每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐过渡为正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。 （三）并发症的观察和护理 1、 术后胃出血 术后短期内从胃管不断吸出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕术后出血，立即报告医生。护理方面：①严密观察病人的生命体征及神志情况。②病人禁食，维持适当的胃肠减压的压力。③遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。④若经非手术法不能有效止血或出血量﹥500ml/h时，应行手术止血。 2、 胃排空障碍（或称残胃蠕动无力） 常发生于术后7-10天，病人在改为进半流质饮食或不易消化的食物后出现上腹持续性饱胀、钝痛、伴呕吐，呕吐物含有食物和胆汁。多数病人经过禁食、胃肠减压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物等治疗而好转。 3、 胃肠吻合口破裂或瘘 常发生于术后3-7天。表现为体温升高、上腹部疼痛和腹膜刺激征，胃管引流量突然减少而腹腔引流管的引流量突然增加。若病人症状较轻、无弥漫性腹膜炎、可行保守治疗，包括禁食、胃肠减压，充分引流、肠外营养，抗感染等综合治疗，必要时手术治疗。 4、 十二指肠残端破裂 多发生于术后3-6天。表现为突发上腹部剧痛、发热、腹膜刺激征，白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦诊断，应立即手术治疗。 5、 倾倒综合征 早期倾倒综合征多发生于进食后30分钟内，表现为心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等症状，常伴有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。多数病人经调整饮食后，症状能减轻或消失。处理方法为少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食。进餐时限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。晚期倾倒综合征多发生于餐后2-4小时，表现为头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。病人进食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止发生。 6、 术后梗阻 包括肠合口梗阻和输入袢梗阻、输出袢梗阻。 甲状腺腺瘤病人的护理常规 （一） 术前护理 1、 完善检查 除术前常规检查和化验检查外，还应包括颈部透视或摄片、心脏检查、喉镜检查、基础代谢率的测定、神经肌肉应激性的检查。 2、 药物降低基础代谢率是术前准备的重要环节，待甲亢症状基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下）即可手术。通常开始即可碘剂，常用复方碘化钾溶液每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴至每次16滴止，维持此剂量至手术。也可加用硫脲类药物。若常规应用碘剂或合并应用硫脲类药物不能耐受或无反应的病人，可单用普萘洛尔或与碘剂合用做术前准备，术前不用阿托品。 3、 病人术前需补充足够液体，禁止饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。 4、 术前教会病人头低肩高位。每日练习用软枕垫高肩部数次。 5、 手术当日床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。 （二）术后护理 1、监测生命体征和病情变化，包括：①监测生命体征，一旦病人脉率过快，体温升高，应警惕甲状腺危象的发生。②严密观察切口渗血情况并记录出血量。③观察并记录引流液量、颜色和性状。④观察病人是否出现音调降低或声音嘶哑。⑤观察病人进食流质饮食后有无呛咳或误咽。⑥观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感。若出现手足抽搐，应限制病人食用肉类、乳品和蛋类等食品。病人全麻清醒，血压平稳后取半卧位。在床上变换体位、起身活动、咳嗽时可用手固定颈部，保持头颈部于舒适位置。 2、 饮食与营养 术后病人清醒可饮用少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象，如无不适，给予温流质软食，逐步过渡到普食。 3、 病人术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至病情平稳，年轻病人术后常口服甲状腺素，每日30-60mg,连服6-12个月。 （三）并发症的观察与护理 1、呼吸困难和窒息 是术后最危急的并发症，常发生于术后48小时内。病人出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。应立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，若呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开。 2、喉返神经损伤 单侧损伤多引起声音嘶哑；双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹，引起失音、呼吸困难，甚至窒息。声音嘶哑一般为暂时性，经理疗等处理后，一般在3-6个月内可逐渐恢复。 3、喉上神经损伤 外支损伤，一起声带松弛、声调降低。内支损伤，病人进食特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳，一般经理疗后可自行恢复。 4、甲状旁腺损伤 多在术后1-2天出现症状。多数病人只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过2-3周后，症状逐渐消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。饮食方面应限制肉类、乳品和蛋类等。 5、甲状腺危象 是甲亢的严重并发症。主要表现为：术后12-36小时内高热（﹥39℃）、脉快而弱（﹥120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻等。如处理不及时或不当常很快死亡。处理方法包括吸氧、服用碘剂、应用氢化可的松、肾上腺素能阻滞剂、镇静剂及大量葡萄糖溶液等药物，甚至应用洋地黄制剂。 肠梗阻病人的护理常规 （一）非手术治疗的护理 1、卧床休息，无休克、生命体征稳定者给予半卧位。 2、病人禁食水、胃肠减压期间，观察记录胃液的性质和量。当肠梗阻缓解，肠功能恢复，可逐步进流质饮食，忌食产气的甜食和牛奶等。 3、准确记录24小时的出入液量，结合血清电解质和血气分析结果，合理安排输液种类和调节输液量，维持水、电解质、酸碱平衡。 4、严密观察病情变化 包括病人神志、精神状态、生命体征、呕吐、排气、排便、腹痛、腹胀、腹膜刺激征，肠蠕动情况，观察期间慎用或禁用止痛药，以免掩盖病情。出现下列情况应考虑绞窄性梗阻，及时报告医生。 1) 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 2) 腹痛发作急骤，起始呈持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣音可不亢进。呕吐出现早、剧烈而频繁。 3) 有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 4) 腹胀不均匀，腹部局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。 5) 呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 6) 经积极地非手术治疗而症状体征无明显改善。 7) 腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 5、有效缓解疼痛 1) 禁食水、胃肠减压。 2) 腹部按摩：对于不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部。 3) 遵医嘱应用解痉剂治疗。 6、做好术前准备 （二）术后护理 1、 麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位。 2、 禁食水，保持胃肠减压通畅，观察和记录胃肠减压液的颜色、性质及量。 3、 严密监测生命体征，准确记录24小时出入量。观察病人有无腹胀及腹痛，肛门排气、排气、粪便性质等情况。对于有腹腔引流管病人，妥善固定引流管，保持通畅，观察并记录引流液的颜色、性质及量。 4、 禁食水期间，遵医嘱进行抗生素治疗和静脉补液，合理安排输液顺序。 5、 病人肠蠕动恢复，肛门排气后方可拔除胃管进食。先少量饮水，无不适可进食半量清流，全量流质，逐渐过渡为软食。进食原则是少量多餐，禁食油腻，逐渐过渡。 6、 鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止粘连性梗阻发生。 7、 并发症的观察与护理 绞窄性肠梗阻术后，如出现腹部肿胀、持续发热、白细胞计数增高、腹壁切口处红肿，或腹部引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时，应警惕腹腔内部感染、切口感染及肠瘘的可能，应及时报告医生，并协助处理。 大肠癌病人的护理常规 （一）术前护理 1、 心理护理 由于癌症、术前检查及对手术治疗等生理方面的改变和经济负担，使病人产生一些不良反应，如焦虑、恐惧等。根据病人具体情况做好安慰解释工作，采用多种形式给予必要的健康教育。同时，寻求可能的社会支持以帮助病人增强治疗疾病的信心，提高适应能力。 2、 营养支持 病人术前应补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正失水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以提高病人对手术的耐受力。 3、 肠道准备 目的是清空肠道内的粪便，减少肠道内细菌数量，防止术中污染、术后腹胀和切口感染，有助于吻合口愈合。 1) 传统肠道准备法：①控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；②清洁肠道：术前3日番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂硫酸镁15-20g或蓖麻油30ml，每日上午服用。术前2日每晚用1%-2%肥皂水灌肠1次，术前1日晚清洁灌肠；③药物使用：口服抗生素，抑制肠道细菌，如卡那霉素1g,每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；④因控制饮食及服用肠道杀菌剂，使维生素K的合成及吸收减少，故病人术前应补充维生素K。 2) 全肠道灌洗法：病人手术前12-14小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质液（由氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制），造成容量性腹泻，以达到清洁肠道目的。一般3-4小时完成灌洗全过程，灌洗液量不少于6000ml。可根据情况，在灌洗液中加入抗菌药物。对于年老体弱，心肾等器官功能障碍和肠梗阻者，不宜使用。 3) 口服甘露醇肠道准备法：病人术前1日午餐后0.5-2小时内口服5%-10%的甘露醇1500ml左右。此方法可不改变病人饮食或术前2日进少渣半流质饮食。对于年老体弱、心、肾功能不全者，禁用。 4) 对于有肠梗阻症状的病人，应延长术前准备的时间。对于直肠癌肠腔有狭窄者，应在指肠指诊引导下（或直肠镜直视下），选择合适的肛管，轻轻通过狭窄口至狭窄病变以上肠腔进行灌肠。高位直肠癌禁用高压灌肠，以防癌细胞扩散。故目前有主张直肠癌术前不灌肠而只服泻剂。 4、阴道冲洗 如癌肿已侵及女病人的阴道后壁，病人术前3日每晚应行冲洗阴道。 （二）术后护理 1、 严密观察病情 1) 监测生命体征 术后监测血压、脉搏、呼吸每半小时一次，4-6次以后改为每小时一次，病情平稳后延长间隔时间。 2) 观察局部出血情况 观察腹部及会阴部切口辅料，若渗血较多，应估计量，做好记录，并通知医生给予处理。 2、 体位 病情平稳者，病人取半卧位，以利呼吸和腹腔引流。 3、 饮食 病人术后禁食水、胃肠减压，由静脉补充水和电解质。2-3日后肛门排气或造口开放后即可拔除胃肠减压，进流质饮食；若无不良反应，进半流质饮食，1周后改进少渣饮食，2周左右可进普食。食物应以高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食为主。 4、 引流管的护理 保持腹腔及骶前引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、堵塞及脱落；观察记录引流液的颜色、质、量；及时更换引流管周围渗湿和污染的敷料。骶前引流管一般保持5-7天，引流液量减少、色变淡，方考虑拔除引流管。 5、 直肠癌行Miles手术病人术后留置尿管约2周，保持其通畅，妥善固定，防止扭曲、受压；观察记录尿液的颜色、质、量；会阴护理每日二次。拔尿管前，应试行夹管，每4-6小时或病人有尿意时开放，以训练病人膀胱的舒缩功能，防止排尿功能障碍。 6、 肠道造口的护理 又称人工肛门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。 1) 造口开放前的护理：造口外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染，注意观察有无肠段回缩、出血、坏死等现象（由肠管张力过大、缝合不严、血运障碍等原因而致）。 2) 造口开放后的护理：①造口一般于术后2-3天，肠蠕动恢复后开放。观察造口肠管血循环情况，有无肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。②造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹壁切口敷料，另外，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，起到保护腹壁切口，防止感染的作用。③造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁、干燥，及时用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。每日造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料，起到保护作用。 3) 正确使用造口袋（人工肛门袋）：造口与皮肤愈合后改用造口袋。①选择袋口合适的造口袋。袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。②及时更换造口袋：造口袋内充满三分之一排泄物，应更换造口袋。同时，清洁造口周围皮肤，观察皮肤变化。③除使用一次性造口袋外，病人可备3-4个造口袋用于更换。用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水冲净，或用1：1000氯已定（洗必泰）溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用。 4) 饮食指导：①注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻。②避免进食胀气性或有刺激性气味的食物。③避免使用引起便秘的食物。 5) 并发症的观察与预防：①造口狭窄：造口处拆线愈合后，每日扩肛1次，防止造口狭窄。每次操作时，指套涂石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，避免暴力，以免损伤造口或肠管。②肠梗阻：观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状。③便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便习惯。若进食后3-4天未排便或因粪块堵塞发生便秘，可将粗导尿管插入造口，一般深度不超过10cm灌肠，常用液体石蜡或肥皂水，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。 6) 帮助病人接受造口现实，提高自我护理能：①观察病人的情绪反应，鼓励病人及家属诉说对造口的感觉和接受程度，避免出现厌恶情绪。②向病人及家属解释经过一段恢复，病人能逐渐适应造口并恢复正常生活、参加适量的运动和社交活动。③护理过程中保护病人的隐私和自尊，④鼓励家属参与病人的造口护理。⑤帮助病人提高自我护理能力：从接受造口开始，与其讨论有关造口自我护理的相关问题，指导病人自我护理的步骤。⑥鼓励病人亲自动手，病逐渐完成造口的自我护理。 （三）并发症的预防与护理 1、 切口感染 ①监测体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛等炎性反应。若有异常症状，及时通知医生处理。②术后根据医嘱及时应用抗生素。③保持切口周围清洁、干燥，尤其会阴部切口，应及时更换渗湿、污染的敷料。对于造口病人，注意保护腹壁切口。④会阴部切口可于术后4-7天用1：5000高锰酸钾温水坐浴，每日两次。 2、 吻合口瘘 术前肠道准备不充分、手术造成局部血供差、低蛋白血症等原因可导致吻合口瘘。①灌肠有无吻合口瘘的表现。②术后7-10天不能灌肠，以免影响吻合口的愈合。③一旦发生瘘，应行盆腔持续滴注、吸引、同时病人禁食，胃肠减压，给予场外营养支持。若瘘口打、伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则必须行横结肠造口以转流粪便，并作腹腔灌洗，彻底清除残留粪质以加速愈合。 发热病人的护理常规 1、 安置病人卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床挡，注意安全。 2、 保持室内温湿度适宜，空气新鲜，定时开放通风。 3、 遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量、现用现配。 4、 提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食。 5、 每日酌情口腔护理2-3次或进食前后漱口。 6、 注意皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持干燥。 7、 注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。 咯血病人的护理常规 1、 宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。及时清除血污物品，保持床单位整洁。 2、 向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励病人将血轻轻咯出。 3、 一般静卧休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，头侧向一边，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 4、 保证静脉通路通畅，并准确计算每分钟滴数。 5、 准确记录出血量和每小时尿量。 6、 备齐急救药品及器械，如止血剂、强心剂、呼吸中枢兴奋剂等药物，开口器、压舌板、舌钳、氧气、电动吸引器等急救器械。 7、 药物应用 1) 止血药物：注意观察用药不良反应。高血压、冠心病、孕妇禁用垂体后叶素。 2) 镇静剂：对 者常用镇静剂，如地西泮5-10mg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 3) 止咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时可用少量止咳药。 8、 大咯血者暂禁食，小量咯血者进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料、多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。便秘时可给缓泻剂以防诱发其咯血。 9、 窒息的预防及抢救配合 1) 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。 2) 准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包。 3) 一旦出现窒息，开放气道是抢救的关键，上开口器立即清除口腔、鼻腔内出血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及分泌物。 4) 迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。 5) 如病人神志清楚，鼓励病人用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使支气管内淤血排出。 6) 如病人神志不清则应迅速将病人上半身垂于床边并一手托扶，另一手轻拍患侧背部。 7) 清除病人口、鼻腔内的淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开口器及舌钳协助。 8) 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出淤血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。 昏迷病人的护理常规 1、 呼唤病人 操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、 建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 3、 早期进行康复 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩。 4、 促进脑功能恢复 抬高床头30-45或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗。 5、 维持正常排泄功能 定时检查病人膀胱有无潴留，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。定时给予大小便器，协助按摩下腹部促进排便。 6、 维持清洁与舒适 取出义齿、发卡、修剪指（趾）甲，餐后进行口腔护理，定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 7、 注意病人安全 躁动不安者应加床挡，若出现季度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给与有效降温并放置牙垫，防止舌咬伤颊部；固定各种管路，避免滑脱。 8、 预防肺部感染 定时翻身拍背，刺激病人咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉。 9、 预防压疮 使用气垫床，骨突出部分加用海绵水垫，保持床单位清洁、平整。每1-2小时翻身一次。 10、 眼部护理 摘除隐形眼镜交家属保管。病人眼睑不能闭合时，定时用生理盐水滴眼后，给予眼药膏并加盖纱布。 休克病人的护理常规 1、 应当对病人进行心电、呼吸、血压等监护，积极配合医生进行抢救。对外周血压测不到的病人，要及时行有创血压监测，以及时了解血压情况。必要时，配合医生漂浮导管检查，监测血液动力学变化。 2、 配合医生尽可能行深静脉穿刺术，便于抢救用药的同时也能随时监测中心静脉压。 3、 采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，保持呼吸道通畅，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 4、 随时做好抢救的准备工作，严密观察病情变化，留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 5、 如无条件做深静脉穿刺，应格外注意大剂量的血管活性药物对病人血管的影响，避免皮肤坏死。 6、 保证病人绝对卧床休息，保持病房安静。 7、 为病人保暖，避免受凉。 8、 保持床单位清洁、干燥，按时翻身，加强皮肤护理，预防压疮。 9、 遵医嘱正确给予药物治疗，输液速度要按医嘱执行，避免病人出现肺水肿。 10、 对实施机械辅助治疗的，按相关护理常规护理。 11、 做好各种管道的管理、口腔护理及无菌技术操作，预防各种感染。 12、 做好生活护理，早期营养评估，早期营养支持。 13、 做好对病人及家属的心理疏导。 哮喘病人的护理常规 1、 一般护理 保持室内空气流通、新鲜，温湿度适宜，不摆放花草及使用羽毛枕头，避免尘埃飞扬。发作时，协助病人取半卧位或坐位，于床旁小桌伏案休息。保持皮肤的清洁、干燥和舒适，保持口腔清洁。 2、 饮食护理 清淡、易消化、足够热量，高维生素的流质或半流质饮食为主，避免硬、冷、油煎食物，避免食用与哮喘有关的食物如鱼、虾、蟹、牛奶，注意食物添加剂如酒石黄和亚硝酸盐，戒烟酒，保持大便通畅，多饮水。 3、 氧疗护理 给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为1-3L/min，吸氧时注意呼吸道湿化、保暖和通畅，必要时行机械通气。 4、 病情观察 观察哮喘发作的前驱症状如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等。哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度等，监测呼吸音和哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解治疗效果。哮喘严重发作时，加强对病人的监护。 5、 用药护理 观察用药疗效和不良反应。 1) β2激动剂：不宜长期、规律、单一、大量使用，不良反应有心悸、骨骼肌震颤、低血钾等。 2) 茶碱类：静注时浓度不宜过高、速度不宜过快、注射时间在10分钟以上，药物不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降和兴奋呼吸中枢，与西咪替丁。喹诺酮类、大环内酯类合用可减慢茶碱代谢。 3) 糖皮质激素：吸入药物的主要不良反应为口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适等，应指导病人喷药后应立即用清水反复漱口；口服激素宜在饭后服用，以减少对胃肠道的刺激；静滴激素时，密切观察是否有消化道出血。激素的用量应按医嘱逐渐减量，病人不可自行停药或减量。 呼吸衰竭病人的护理常规 1、休息与活动 一般呼吸衰竭的病人取半卧位或坐位，趴伏在床桌上，并尽量减少自量活动和不必要的操作。 2、氧疗 根据基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸入氧分数。 1) 浓度：I型呼吸衰竭给予较高浓度（﹥35%）吸氧，使PaO2提高到60-80mmHg或SaO2﹥90%.Ⅱ型呼吸衰竭在PaO2﹤60mmHg时才开始氧疗，给予低浓度（﹤35%）持续吸