2022年高血压知识大全 .pdf

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1、疾病简介高血压高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死 、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。国内外的实践证明， 高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件， 显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。高血压的危害性与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。 因此在高血压的定义与分类中，将高血压的诊断标准定在收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3 级高血压之外，同时还根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其

2、他疾病进行危险分层1。高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区， 高海拔地区高于低海拔地区； 与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方， 高血压患病率呈递增趋势； 不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的民族 患病率较高，而生活在南方或非高原地区的民族患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总精选

3、学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 32 页危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、 靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg 以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平。诊断诊断性评估的内容包括以下三方面2：（1）确定血压水平及其它心血管危险因素；（2）判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 ；（3）寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。病史应全面详

4、细了解患者病史，包括以下内容：（1）家族史：询问患者有无高血压、 糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2）病程：患高血压的时间， 血压最高水平， 是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史： 目前及既往有无冠心病、 心力衰竭、 脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；（4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史， 提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 3

5、2 页性醛固酮增多症 ；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。（6）药物引起高血压： 是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（7）心理社会因素： 包括家庭情况、 工作环境、 文化程度及有无精神创伤史。体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量 体重指数 （BMI） 、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、

6、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。血压测量：血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。主要采用诊室血压、动态血压以及家庭血压三种方法。诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 32 页可避免

7、白大衣效应， 并可测量夜间睡眠期间的血压，可准确地测量血压，同时也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成， 又称家庭自测血压。 因为测量在熟悉的家庭环境中进行， 可以避免白大衣效应。 家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性。诊室血压与动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。但如果能够进行24小时动态血压监测，可以24 小时动态血压为诊治依据。诊室血压（1）选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和 AAMI、

8、ESH）的电子血压计。（2）使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。大多数成年人的臂围625px-875px ，可使用气囊长550px-650px 、宽300px 的标准规格袖带 (目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长 550px，宽 300px) 。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。（3）测血压前，受试者应至少坐位安静休息5 分钟， 30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。血压测量的重要步骤要求受试者坐位安静休息5 分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结

9、 - - - - - - -第 4 页，共 32 页用气囊长 550px-650px 、宽 300px 的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以 Korotkoff 第 I 音和第 V 音 （消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔 1-2 分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上） ，应再次测量。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。（4）受试者取坐位， 最好坐靠背椅， 裸露上臂， 上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病， 首次就诊时应测量左、 右上臂血压，以后

10、通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、 糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1 分钟和 5 分钟时测量。（5）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上62.5px 。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。（6）使用水银柱血压计测压时， 快速充气， 使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg ，然后以恒定的速率（ 2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。 获得舒张压读数后，快速放气至零。（7）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相 （第一音）和第V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高

11、度。收缩压读数取精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 32 页柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V 时相。12 岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV 时相（变音）为舒张压。（8）血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg） ，在我国正式 出 版 物中 注 明 毫 米 汞 柱 与 千 帕 斯 卡 （ kPa ） 的 换 算 关系 ，lmmHg=0.133kPa 。（9）应相隔 1-2 分钟重复测量，取2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2 次读数相差 5mmH

12、g 以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现 1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检） ；心电图。推荐项目： 24 小时动态血压监测 (ABPM) 、超声心动图 、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖 6.1mmol时测定） 、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者） 、眼底检查、胸片、脉搏波传

13、导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 32 页下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（ MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、 肾和肾上腺超声、 CT 或 MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者， 进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。高血压分类与分层按血压水平分类目 前 我 国 采 用 正 常 血 压 ( 收 缩 压 120mmHg和 舒 张 压80m

14、mHg) 、 正 常 高 值 ( 收 缩 压120-139mmHg和 / 或 舒 张 压80-89mmHg) 和高血压（收缩压 140mmHg和/或舒张压 90mmHg ）进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性，18 岁以上任何年龄的成人3。分类收缩压（ mmHg）舒张压（ mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139和/或80-89高血压140 和/或901 级高血压（轻度）140-159和/或90-992 级高血压（中度）160-179和/或100-1093 级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90精选学习资料 - - - - - - - - - 名师

15、归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 32 页按心血管风险分层心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。血压（ mmHg）其 他 危 险 因 素 和病史1 级高血压SBP140-159 或 DBP90-992 级高血压SBP160-179 或 DBP100-1093 级高血压SBP 180或 DBP 110无低危中危高危1-2 个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临 床 并 发 症 或 合并糖尿病很高危很高危很高危按低危、中危、高危及很高危分层应全面评估患者的总体危险，并在

16、危险分层的基础上作出治疗决策4。很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 32 页药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行 24 小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。高血压的治疗治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管 并发症

17、发生和死亡的总体危险5，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况， 则心血管病的绝对危险就越高，对这些危险因素的干预力度也应越大。心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即便在低于 140/90 mmHg 的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。因此，应尽可能实现降压达标。高血压治疗的基本原则1. 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“ 心血管综合征” ，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2. 抗高血压治疗包括非

18、药物和药物两种方法，大多数患者需长精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 32 页期、甚至终身坚持治疗。3. 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压治疗目标高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。 需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病6。降压目标：一般高血压患者，应将血压 （收缩压 /舒张压）降至140/90mmHg以下 ； 65 岁及 以上的 老年人 的收 缩压 应 控制 在150mmHg 以下，如能耐

19、受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、 糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg 以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于 60mm Hg 的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。 它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险7。具体内容简述如下：1.减少钠盐摄入精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归

20、纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 32 页钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。 我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6 克的推荐，而钾盐摄入则严重不足， 因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量， 并增加食物中钾盐的摄入量。2. 控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，成年人正常体质指数为18.5-

21、23.9kg/m 。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。3. 不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。4. 限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。 每日酒精摄入量男性不应超过25 克；女性不应超过 15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 32

22、 页米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。5. 体育运动一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼 则可产生重要的治疗作用， 可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的30 分钟左右的体力活动；而每周则应有1 次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。6. 减轻精神压力，保持心理平衡心理或精神压力引起心理应激 （反应） ，即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施， 帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议

23、患者寻求专业心理辅导或治疗。高血压的药物治疗1. 高血压药物治疗的目的8：对高血压患者实施降压药物治疗是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程， 预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2. 降压达标的方式：将 血压降低到目标水平（ 140/90 mmHg 以下；高风险患者 130/80 mm Hg ；老年人收缩压 150 mmHg ） ，可以显著降低心脑血管并发症的风险。及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第

24、12 页，共 32 页压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。3. 降压药物治疗的时机：高危、很高危或3 级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。 确诊的 2 级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1 级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。4. 降压药物应用的基本原则：降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，

25、并根据需要，逐步增加剂量。（2）尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物， 以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。（3）联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时， 可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上 ， 2 级以 上 高 血压 为 达 到目 标 血 压常 需 联 合治 疗 。 对血 压160/100mmHg 或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。（4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。精选学习资料 - - - - -

26、 - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 32 页4. 常用降压药名称、剂量及用法9常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 、利尿剂和 b 受体阻滞剂五类。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。钙通道阻滞剂、 ACEI、ARB、利尿剂和 b 受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂 ,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药。（1）钙通道阻滞剂 ：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。 包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群

27、地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药， 并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他 4 类药联合应用， 尤其适用于老年高血压、 单纯收缩期高血压、 伴稳定性心绞痛、 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB 没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。 急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的

28、非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物， 也可用于降压治疗， 常见副作用包括抑制心脏收缩功能精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 32 页和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3 度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB 前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6 周内复查。（2）ACEI：作用机理是抑制 血管紧张素转化酶 阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。 常用药包括卡托普利、 依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等， 在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结

29、果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI 单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI 的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、 蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。（3）ARB：作用机理是阻断血管紧张素1 型受体发挥降压作用。常用

30、药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB 可降低高血压患者心血管事件危险； 降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 32 页测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。（4）利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。

31、主要包括噻嗪类利尿剂、 袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS 研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂 （如氢氯噻嗪 6.2525 毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI 或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、 单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。 其不良反应与剂量密切相关， 故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用； 对高尿酸

32、血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。 在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI 或 ARB 合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。（5）受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断 b2 受体而产生的不良反应较少， 既可降低血压，精选学习资料 - - - - - - -

33、- - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 32 页也可保护靶器官、降低心血管事件风险。b 受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、 脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。 长期应用者突然停药可发生反跳现象， 即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。（6）受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首

34、选药，适用高血压伴前列腺增生患者， 也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。（7） 肾素抑制剂：为一类新型降压药 ，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。常用降压药名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量及用法1.利尿剂吲达帕胺（ Indapamide）2.5-5mg，1 次/日噻嗪类氢氯噻嗪（ Hydrochlorthiazide， ）12.5-25mg，1-2 次/日氯噻酮（ Chlorthatidone）25-50mg，

35、1 次/日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 32 页保钾类螺内脂（ Spironolactone）20mg，2 次/日氨苯喋啶（ Triamterene）50mg，1-2 次/日阿米洛利（ Amiloride ）5-10mg，1 次/日襻利尿剂呋塞米（ Furosemide ）20-40mg，1-2 次/日2.钙拮抗剂硝苯地平（ Nifedipine）5-20mg，3 次/日硝苯地平控释片30-60mg，1 次/日尼莫地平（ Nimodipine）40mg，3 次/日尼群地平（ Nitrendipine）10mg，2 次

36、/日非洛地平 *（Felodipine）2.5-10mg，1 次/日氨氯地平（ Amlodipine）5-10mg，1 次/日拉西地平（ Lacidipine）4-6mg，1 次/日3.ACEI卡托普利（ Captopril）12.5-50mg，2-3 次/日依那普利（ Enalapril）5-10mg，2 次/日贝那普利（ Benazapril）10-20mg，1 次/日赖诺普利（ Lisinopril ）10-20mg，1 次/日雷米普利（ Ramipril）2.5-10mg，1 次/日福辛普利（ Fosinopril）10-40mg，1 次/日西拉普利（ Cilazapril）2.5-5

37、mg，1 次/日培哚普利（ Perindopril）4-8mg，1 次/日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 32 页4.ARB氯沙坦（ Losartan）25-100mg，1 次/日缬沙坦（ Valsartan ）80mg，1 次/日厄贝沙坦（ Irbesartan ）150mg，1 次/日替米沙坦（ Telmisartan）砍地沙坦（ Candesartan ）奥美沙坦（ Olmesartan ）5.b 受体阻滞剂普萘洛尔（ Propranolol）10-20mg，2-3 次/日美托洛尔（ Metoprolol）25-

38、50mg，2 次/日阿替洛尔（ Atenolol）50-100mg，1 次/日比索洛尔（ Bisoprolol）5-10mg，1 次/日卡维地洛（ Carvedilol）12.5-25mg，2 次/日拉贝洛尔（ Labetalol）100mg，2-3 次/日6.a1 受体阻滞剂哌唑嗪（ Prazosin ）0.5-2mg，3 次/日特拉唑嗪（ Terazosin ）0.5-6mg，1 次/日继发性高血压继发性高血压是相对于原发性高血压而言的10，是指病因明确的高血压。当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中约占5-10% ；常见病因为

39、肾实质性、 内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。以前因为精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 32 页认识不足，故诊断的病例数较少。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。 提高对继发性高血压的认识， 及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。肾实质性高血压病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之

40、一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病） ；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；也少见于遗传性肾脏疾病（ Liddle 综合征） 、肾脏肿瘤（肾素瘤）等。肾实质性高血压的诊断依赖于： （1）肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现；（2）体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等； （3）常用的实验室检查包括：血、尿常规；血电解质（钠、钾、氯） 、肌酐、尿酸、血糖、血脂的测定； 24h尿蛋白定量或尿白

41、蛋白 /肌酐比值（ ACR） 、12h 尿沉渣检查，如发现蛋白尿、血尿及尿白细胞增加，则需进一步行中段尿细菌培养、尿蛋白电泳、尿相差显微镜检查，明确尿蛋白、红细胞来源及排除感染；肾脏 B 超：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；如发现肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则需进一步做肾脏CT/MRI 以确诊并查病因；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 32 页眼底检查；必要时应在有条件的医院行肾脏穿刺及病理学检查，这是诊断肾实质性疾病的 “ 金标准” 。 （4）肾实质性高血压需与高血压引起的肾脏损害和妊娠高血压相鉴别， 前者肾脏病变的

42、发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压；蛋白尿 /血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。妊娠 20 周内出现高血压伴蛋白尿或血尿、 而且易发生先兆子痫或子痫、 分娩后仍有高血压则多为肾实质性的高血压。肾实质性高血压治疗应包括低盐饮食（每日6g） ；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d ；在针对原发病进行有效的治疗同时， 积极控制血压在 130/80mmHg ，有蛋白尿的患者应首选ACEI 或 ARB 作为降压药物；长效钙通道阻滞剂、利尿剂、 受体阻滞剂、 受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；如肾小球滤过率 30m

43、l/min 或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗。内分泌性高血压内分泌组织增生或肿瘤所致的多种内分泌疾病，由于其相应激素如醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等分泌过度增多，导致机体血流动力学改变而使血压升高。 这种由内分泌激素分泌增多而致的高血压称为内分泌性高血压，也是较常见的继发性高血压，如能切除肿瘤，去除病因，高血压可被治愈或缓解。1.原发性醛固酮增多症 （原醛症）原醛症是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 32 页血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合症，常

44、见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生， 少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（ GRA） 。以往将低血钾作为诊断的必备条件，认为原醛症在高血压中的患病率180/110 mmHg的患者；服用 3 种以上降压药物而血压不能达标的难治性高血压；伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾3.5mmol/L ）或肾上腺意外瘤的高血压；有40 岁以前发生过脑血管意外家族史的高血压患者和原醛症一级亲属中的高血压患者进行原醛症的筛查。建议上述病人到有条件的医院做血浆醛固酮与肾素活性测定并计算比值（ARR ）进行初步筛查，阳性者进一步进行确诊试验；确诊试验包括口服盐负荷试验（Oral Sodium lo

45、ading test） 、盐水输注试验（Saline infusion test ） 、卡托普利试验（ Captopril Challenge test）等，试验前应停用对测定有影响的药物；低血钾、心功能不全和严重高血压的病人禁做高钠负荷试验，如上述 1-2 个试验证实醛固酮不被抑制则可确诊。可进一步行肾上腺CT 薄层(2-3mm) 扫描来进行原醛症亚型分类及定位， 鉴别腺瘤与增生， 除外肾上腺皮质癌； MRI 对原醛症亚型的诊断并不强于CT，分辨率较差，不推荐使用。确诊后如选择手术治疗 , 病人也希望手术时，需进一步行选择性肾上腺静脉取血标本（AVS）来测定醛固酮水平，以鉴别是单侧肾上腺腺瘤

46、或双侧肾上腺增生病变，但AVS 难度较大，价格较贵，为侵入性检查，故精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 32 页应强调适应证并主张在有经验和条件的医院进行，并避免肾上腺出血等并发症的发生。 如确诊原醛症患者年龄 20 岁，且有原醛症或有年轻人卒中的家族史，则应做基因检测以确诊或排除GRA。确诊为单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生患者，服用盐皮质激素受体拮抗剂，待血压、血钾正常后行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术，如为肾上腺肿瘤所致则手术切除肿瘤后高血压可得到纠正,也可用导管消融术治疗。 如患者不能手术， 推荐用盐皮质激素受体拮抗剂

47、进行长期治疗；如为双侧肾上腺增生， 推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯（安体舒通）为一线用药，依普利酮为选择用药；推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗GRA 患者，以纠正高血压和低血钾。成人地塞米松开始剂量为0.125 0.25mg/d ，强的松开始剂量为2.55mg/d ；仅有少数原醛症病人的报告使用其他药物如CCB、ACEI、ARB，这些药物有抗高血压作用，但无明显拮抗高醛固酮的作用。2.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱的肿瘤。嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质、 交感神经节或其他部位的嗜铬组织。嗜铬细胞瘤 90%

48、以上为良性肿瘤 , 80%90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞，其中90%左右为单侧单个病变。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%，恶性嗜铬细胞瘤约占5%10%，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。嗜铬细胞瘤间断或持续的释放儿茶酚胺激素作用于肾上腺素能受体后,可引起持续性或阵发性高血压,伴典型的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 32 页嗜铬细胞瘤三联征 ,即阵发性 “ 头痛、多汗、心悸 ” ，同样可造成严重的心、脑、肾血管损害；肿瘤释放的大量儿茶酚胺入血可导致剧烈的临床症候如高血压危象、 低血压休克及严重心律失常等称为

49、嗜铬细胞瘤危象。但是如果能早期、正确诊断并行手术切除肿瘤，它又是临床可治愈的一种继发性高血压，所以建议如下：1)高血压：为阵发性、持续性或持续性高血压伴阵发性加重；压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便可诱发高血压发作；一般降压药治疗常无效。2)高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联症表现；3)高血压患者同时有体位性低血压；4)高血压患者伴糖、脂代谢异常、腹部肿物；5)高血压伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神经系统等相关体征，但不能用该系统疾病解释的高血压患者应进行嗜铬细胞瘤 的临床评估及确诊检查。嗜铬细胞瘤的诊断依赖于肿瘤的准确定位和功能诊断, CT、MRI可以发现肾上腺或腹主动脉旁交感神经节的肿瘤

50、,对肾上腺外嗜铬细胞瘤诊断的敏感性较低， 而 MIBG 扫描弥补了 CT、MRI 的缺点,尤其是对肾上腺外、 复发或转移肿瘤的定位具有一定的优势，对于嗜铬细胞瘤的定位诊断具有重要的价值； 嗜铬细胞瘤的功能诊断主要依赖于生化检测体液中的儿茶酚胺含量，其中包括肾上腺素、 去甲肾上腺素和多巴胺及其代谢产物；间甲肾上腺素类物质(MNs)是儿茶酚胺的代谢产物 ,具有半衰期较长 ,不易产生波动 ,受药物影响小的优点， 被认为其诊断价值优于儿茶酚胺的测定。多数嗜铬细胞瘤为良性,手术切除是最有效的治疗方法， 但手术有一定的危险性， 术前需做好充分的准备；131I-MIBG 治疗是手术切除肿瘤以外最有价值的治疗