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1、慢性盆腔疼痛诊疗指南实践指南是在美国Fred Howard 博士的帮助下，由美国妇产科学会创立和发展起来的，目的是帮助临床医师在妇产科诊疗过程中作出合适的决策。但应当声明应用指南时，不应该排斥其它的治疗方案，同时在治疗过程中，应根据患者个体需要、就医环境和操作方式的不同而灵活变化。慢性盆腔疼痛诊疗指南慢性盆腔疼痛是妇女常见的一种疾病，但因为它难于充分治疗和彻底治愈，所以在诊断上它常导致尴尬局面的产生。临床常针对引起慢性盆腔疼痛的特异性病因进行治疗，但有时这些病因也不很清楚，所以， 治疗慢性盆腔疼痛仍然要立足于缓解临床症状。这篇指南的目的就在于为慢性盆腔疼痛的鉴别诊断提供资料，同时综述目前的一些
2、治疗观点和临床证据。背景：疼痛是指与实际潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。因此，疼痛常常是主观的。在无组织损伤或类似病例生理原因的情况下，许多患者也主诉疼痛，这种情况下的疼痛可能有心理基础。如果患者认为她的经历是疼痛，并像遭受组织损伤一样描述这种感觉，这时这种感觉就应被认为是疼痛。以上疼痛的定义尽力避免将疼痛和刺激联系在一起。慢性疼痛目前尚无一个公认的定义。在妇产科文献中，尽管不是全部， 但绝大多数文献都定义 6 月以上试慢性疼痛。如果仅仅从疼痛的持续时间来定义，会导致模糊概念产生，最终导至一些研究中的入选人群的差异。所以，可以被接受的慢性疼痛定义应
3、该界定疼痛的暂时特点、定位、严重程度这些特性。疼痛的暂时特点包括：周期性、间歇性、非周期性。很多学者倾向用非周期性疼痛定义慢性疼痛，因为她们认为导致非周期性疼痛的潜在病因与痛经、性交痛这些周期性疼痛的病因不同;疼痛定位。常认为盆腔足够定位疼痛是足够的，但是，内脏痛常在脐部，感觉模糊，而躯体性慢性盆腔疼痛常常可以精确定位在骶尾关节、后臀部等这样一些更为细致的部位。另外， 慢性外阴疼痛可能属于、也可能不属于慢性盆腔疼痛，具体取决于疼痛的定位。所以在综述研究慢性盆腔疼痛的文献时，有必要明确慢性盆腔疼痛是采用哪种定义。有一种定义认为，非周期性的、持续6 月以上的、定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰骶部
4、、臀部的，在程度上足以引起机体功能而需要治疗的这种疼痛，才是慢性盆腔疼痛。同时强调， 理学检查未见异常并不能否认患者主观的疼痛感，常规检查未见异常并也不能排除盆腔病变。虽然普通人群中慢性盆腔疼痛的发生率无确切数字，但目前资料显示，在1850 岁人群中，近1520%者有 1 年以上慢性盆腔疼痛的历史。一、慢性盆腔疼痛的流行病学潜在的慢性盆腔疼痛包括两种：源于内脏的和源于躯体的。源于内脏的具体有生殖系统、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 12 页 - - - -
5、 - - - - - 泌尿系统、胃肠道系统来源的;源于躯体的有：骨盆、韧带、肌肉、筋膜;慢性盆腔疼痛也可分中枢性和外周性的心理或神经疾病;也可按就诊科室将慢性盆腔疼痛分为妇产科和非妇产科原因性 ;显然，妇产科医生应具有诊断和治疗非非妇产科原因性引起的慢性盆腔疼痛的能力传统的流行病学方法证明，有一些疾病与致慢性盆腔疼痛有因果关系，所以虽然不是所有的、但有一些疾病被认为能导致慢性盆腔疼痛。有充分的证据证明妇女几种常见的疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系，例如子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、肠易激惹综合征。常见慢性盆腔疼痛的妇科和非妇科原因按证据等级分类。排列如下表。疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系的证据分级依
6、据：A 级：有很好的、相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系B 级：有有限的、不太相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系C 级：基于专家的意见，认为这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系排列如下表：慢性盆腔疼痛的常见妇科原因证据分级疾病名称A 子宫内膜异位症妇科恶性肿瘤(特别是晚期 ) 残留卵巢综合征和卵巢残留综合症(residual ovary syndrome， ovarian remnant syndrome) 盆腔静脉淤血综合征盆腔炎结节性输卵管炎B 粘连良性囊性间皮瘤术后腹膜囊肿C 子宫腺肌症名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -
7、- - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 12 页 - - - - - - - - - 不典型痛经和排卵痛附件囊肿 (除外巧克力囊肿) 宫颈管狭窄陈旧性宫外孕陈旧性子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症宫内节育器排卵痛残留附件 (residual accessory ovary) 有症状的盆腔器官脱垂慢性盆腔疼痛的常见非妇科原因疾 病 名 称证据分级泌尿系统胃肠道系统肌肉骨骼系统其它A 膀胱恶性肿瘤间质性膀胱炎放射性膀胱炎尿路综合征结肠癌便秘炎性肠病 (溃疡性结肠炎和克隆氏病) 肠易激惹综合征腹部肌上皮疼痛(触发点疼痛 ) 慢性尾骨痛 (后背痛 )
8、不良姿势名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 12 页 - - - - - - - - - 纤维性肌肉痛髂下腹神经痛、生殖股神经痛盆底肌肉痛 (梨状肌、肛提肌痛) 腹部皮神经受手术后瘢痕牵拉或挤压抑郁症躯体症状 (somatization disorder) B 不可抑制性膀胱收缩(逼尿肌协调障碍) 下背痛 (low back pain) 脊髓或骶神经病变腹腔疾病神经系统失调卟碄病带状疱疹睡眠障碍C 慢性尿路感染复发性、急性膀胱炎复发性、急性尿道炎尿石病尿道肉阜
9、结肠炎慢性不全性肠梗阻憩室性疾病腰椎受压关节退行性病变疝：腹股沟疝、股疝肌肉紧张或扭伤脊椎关节强直腹型癫痫名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 12 页 - - - - - - - - - 腹型偏头痛双向人格障碍家族性地中海发热以上很多疾病被认为与慢性盆腔疼痛有关，虽然有些疾病与慢性盆腔疼痛的关系并未最终确定，但临床的现状是：一旦患者被诊断为慢性盆腔疼痛，医生就作了相应的处理，这种治疗的模糊性使对慢性盆腔疼痛原因和影响的解释遇到了很大困难。女性慢性盆腔疼痛发生率
10、不明，针对其特殊的检查方法也尚未统一，英国一项大的调查发现，女性慢性盆腔疼痛中，与泌尿、胃肠道相关的多于妇科，泌尿占30.8%，胃肠道占37.7%，妇科疾病仅占20.2%，进一步研究表明，慢性盆腔疼痛就诊者中2550%有 1 种以上的疾病与之相关，最常见的引起慢性盆腔疼痛的疾病有：内膜异位症粘连、肠易激综合征、间质性膀胱炎。如果有 1 个以上的系统或器官受累，常比单一系统或器官受累引起的疼痛更剧烈。例如，43%的胃肠道或泌尿系统单一症状的慢性盆腔疼痛患者有中度至重度疼痛，而在同时合并胃肠道和泌尿症状者，该数据为71%;慢性盆腔疼痛患者的痛经、性交痛比例高，81%有痛经，41%为性交痛， 而普通
11、人群中痛经、性交痛的比例仅分别为58%、14%;合并胃肠道， 泌尿症状患者，其疼痛的性质和程度在更为剧烈。慢性盆腔疼痛的人群高危因素大面积人口学调查显示：慢性盆腔疼痛与无慢性盆腔疼痛患者在年龄、种族、 信仰、教育、社会经济地位和职业上并无差异，但离异的， 生育年龄妇女更倾向于发生慢性盆腔疼痛。注意： 年龄本身并不是一个特异的高危因素，在不同年龄段， 尽管为大众接受的慢痛诊断标准有所差别，不同的年龄段均可发生慢性盆腔疼痛。身体原因和性滥交目前绝大多数文献提示：身体因素和性滥交与各种慢性盆腔疼痛有显著相关性，4050%慢性盆腔疼痛者有性滥交史，但是否性滥交会导致慢性盆腔疼痛尚不肯定。有性滥交史和高
12、躯体评分者， 更易发生非躯体性慢性盆腔疼痛，提示性滥交和慢性盆腔疼痛间的联系可能是心理或神经因素的。证据显示： 性滥交可能导致生物体的物理变化，例如，一项研究显示，在控制了精神病历史干扰的因素后，成人存活者的疼痛阈值降低，也有研究显示性滥交或损伤刺激(特别是腹部、盆腔危险因素)能提高疼痛敏感性，导致持续性疼痛。所以，在慢性盆腔疼痛者中，如果获悉患者曾有滥交史，确认该患者目前有无滥交或类似行为是非常重要的。盆腔炎性疾病1835%盆腔炎患者会发展为慢性盆腔疼痛，但具体机制不明，也并非所有的盆腔炎，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
13、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 12 页 - - - - - - - - - 生殖器官损伤都会发展为慢性盆腔疼痛，盆腔炎是在门诊治疗还是住院治疗，并不影响以后发展成为慢性疼痛的概率(分别为 34%和 30%)。子宫内膜异位症Ems 可能是慢性盆腔疼痛的直接原因，同时它也能间接使慢性盆腔疼痛发生的危险性增加，例如， 证据显示， Ems 能提高并发尿结石时阴道疼痛的发生率和疼痛程度。这种内脏间的交叉反应在慢性盆腔疼痛中有重要作用。这可以解释，为什么有的Ems 妇女在 Ems 病灶去除后疼痛仍持续存在。对慢性盆腔疼痛患者行腹腔镜检查，发现33%有 Ems，24%
14、为粘连性疾病，35%未见明显病变，虽然盆腔检查异常与腹腔镜检查异常结果的符合率有7090%，但有近半数腹腔镜异常患者的术前盆腔检查却为正常。间质性膀胱炎间质性膀胱炎者有发生慢性盆腔疼痛的高危倾向，它是膀胱的一种慢性炎症，临床上以排尿激惹症状，尿频、尿急，但检查并无能引起以上症状的客观病变。据报道，70%为特征以上患者有慢性盆腔疼痛，因慢性盆腔疼痛就诊妇科的妇女，38 85%有间质性膀胱炎。肠易激惹综合征肠易激惹综合征是常见的肠道疾病，病因不明， 特点是慢性， 腹痛和慢性盆腔疼痛伴便秘、腹泻等肠功能紊乱，它是引起慢性盆腔疼痛的最常见疾病之一，慢性盆腔疼痛在肠易激惹综合征中发病率高于普通人群。肠易
15、激惹综合征的诊断标准(Rome标准 ) 一年 12 月中时间上至少12 周有腹部不适或疼痛，症状有下列3 条特点中的2 条：1、 排便后疼痛减轻; 2、 疼痛出现伴随大便频率变化; 3、疼痛出现伴随大便形状，外观变化。以下症状不是诊断肠易激惹综合征，推荐治疗方案是必需的，但它们是可提高诊断效率的亚标准。1、排便频率异常(3 次/天或 3次/周); 2、大便性状变化(波浪状，过硬或过软，水样便)，粪便中25%以上有 ; 3、排便异常 (25%情况下有排便急迫感，便后不尽感); 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精
16、心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 12 页 - - - - - - - - - 4、25%粪便中有粘液 ; 5、一日中25%以上时间感胀气或腹部胀满。产科历史妊娠和分娩可导致骨盆、肌肉、骨骼系统损伤，引发慢性盆腔疼痛，虽然目前无研究证实妊娠、 分娩与慢性盆腔疼痛两者相关性，但发现妊娠时与慢性盆腔疼痛的危险因素有：脊柱前凸 ;生产巨大儿;肌肉薄弱 ;难产 ;产钳 ;使用妇科床镫。未妊娠妇女可能患有内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔粘连等而导致慢性盆腔疼痛。既往手术史既往有盆腔、腹壁手术史与慢性盆腔疼痛相关，有些情况下，这种关系会更明显，例如行胆囊切除术时未被发现的胆汁溢出和结石，或是
17、行 MMK术或后耻骨炎和骨髓炎。既往手术可至宫颈管狭窄，造成EMs。另外，无慢性盆腔痛者39%在子宫切除术后可发展为慢性盆腔疼痛，剖宫产也是慢性盆腔疼痛的促发因素(危险比 3.7)。肌肉、骨骼系统的异常在妇科文献中， 肌肉骨骼病变导致慢痛不是常常被提到，与妊娠同时发生或产后立即发生的疼痛可能提示围生期盆腔疼痛综合征，后者被认为是由于韧带紧张和内分泌变化，盆腔韧带损伤，肌肉薄弱因子宫和胎儿的重量而引起的脊柱位置偏低引起的。不良姿势特别是产后腰椎前凸，胸椎后凸(称为典型的盆腔疼痛姿势)，这个姿势是75%慢性盆腔痛的原因， 不良姿势同时促使拮抗肌无力，导致盆腔触发点形成的不平衡，盆腔高张力，最终导致
18、盆腔疼痛。一些其它的肌骨疾病可导致或加重盆腔疼痛，这些疾病包括：触发点、 纤维肌痛、 腰椎病、盆底Myalyia 。二、有关慢性盆腔疼痛的临床相关提问和推荐治疗方案有证据证明以下药物治疗慢性盆腔疼痛的有效性吗：抗抑郁药物、 触发点局麻和麻醉剂的使用。1、抗抑郁药三环类和选择性5-羟色胺再摄取的抑制剂是已被证明治疗抑郁的药物，最近研究表明它们可以治疗抑郁以外的疾病，三环类抗抑郁药，例如米帕明、地苷帕明、多虑平，在以安慰剂为对照的研究中被证实，在某种程度上可提高患者耐受疼痛的水平，但并非对所有的慢名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
19、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 12 页 - - - - - - - - - 性疼痛综合征有效，5-羟色胺再摄取的抑制剂在治疗慢痛综合征中的作用不是很明确。很少有研究评价抗抑郁药在治疗慢性盆腔痛中的作用，一个非对照试验证明，三环类药去甲替林能降低疼痛敏感性，提高耐受性，但副反应大，在100mg 剂量的情况下，一半患者因不能耐受副反应而停药了，但另一项以安慰剂为对照的交叉试验表明，三环类药sentraline，50mg， 2 次/日共 6周，无助改善盆腔疼痛。目前，尚无充分证据证明抗抑郁药对慢性盆腔疼痛的实质性改善作用，虽然三环类药在治疗其它疼痛的过程中显示
20、可能改善慢性盆腔疼痛，然而，由于抑郁症与慢盆痛间存在联系，所以，从这一点看，是支持抗抑郁药治疗慢性盆腔疼痛的。2、触发点局部注射麻醉药肌肉、筋膜触发点与慢盆痛间的关系已被公认，研究显示，在腹壁、阴道、骶部的触发点局部注射麻醉剂，能缓解68%慢性盆腔疼痛。3、麻醉药大量研究证明，非留体类抗炎药，包括COX-2 环氧合酶 抑制剂，能缓解各种疼痛，包括痛经， 至今尚无专门临床研究慢性盆腔疼痛，但从其它疼痛治疗的资料看，这些药物有望达到中度止痛的效果。阿片类药物在慢痛治疗中日益广泛应用，随机对照研究提示，这些药物有很强的麻醉效果但成瘾可能性小;对机体功能和心理状态的改善未必很强，这些药物在治疗慢性盆腔
21、疼痛中的研究尚无报道。有证据证明激素治疗对慢盆痛有效吗?包括口服避孕药，GnRHa，孕酮1、联用口服避孕药口服避孕药能显著改善痛经，机制可能是：抑制排卵，抑制子宫不自觉收缩，稳定雌孕激素水平， 增加前列腺素水平，从而降低与月经相关的疼痛和缓解相关症状，这些机制可能同时参与了口服避孕药治疗其它妇科疼痛的过程。口服避孕药经常被推荐治疗EMs 相关的慢性盆腔疼痛，但支持这一应用的证据很有限，一项临床研究表明，对EMs 患者在缓解与性交痛相关的慢性盆腔疼痛时，口服避孕药与GnRHa 戈舍瑞林疗效相似，但在缓解痛经上，口服避孕药效果差些，还有研究显示，口服避孕药并不能降低子宫腺肌症病灶切除术后的EMs
22、复发率 ;一些方案，如左炔诺孕酮缓释IUD ，可能对痛经有效，但证据不充分。2、GnRHa GnRHa 是天然的促性腺激素释放激素的类似物，垂对下丘脑 -垂体产生和释放LH ，FSH有降调作用，从而导致血雌二醇浓度明显降低，现在美国应用的GnRHa 有：拉法瑞林、戈名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 12 页 - - - - - - - - - 舍瑞林、亮丙瑞林，许多临床试验证明，在缓解EMs 相关盆腔痛上，GnRHa 与达那唑效果相当，较安慰剂更有效。但是有
23、一项研究表明，对可疑有EMs 患者应用 GnRHa，不论这些患者事实上有没有EMs，有很好的止痛效果，虽然后一项研究是以小样本为基础的，但它提示 GnRHa 对 EMs 相关慢性盆腔疼痛的作用，不是建立在EMs 确诊的基础上的，一些临床病例也可说明这一点;尽管妇产科医生普遍认为GnRHa 对 EMs 相关疼痛的治疗特别有效，实际上， GnRHa 对慢性盆腔淤血综合征，间质性膀胱炎，肠易激惹综合征同样有效。有很好证据已证明GnRHa 长时间治疗EMs 相关慢性盆腔疼痛的症状，缓解会引起骨质的丢失，这是GnRHa 一个主要的副反应，这可以用“反加疗法”拮抗，而不影响疗效，术后用 GnRHa 对 E
24、Ms 患者也有效，另外，观察性研究显示，GnRHa 可用来治疗与残留卵巢综合征相关的慢性盆腔疼痛。3、孕酮临床试验证明，孕酮治疗与EMs，盆腔淤血综合征相关的慢性盆腔疼痛有效。长效醋酸甲羟孕酮，30-100mg/天，能显著缓解与它们相关的疼痛，孕三烯酮，炔雌烯醇这些孕激素，对 EMs 盆腔淤血综合征一样有效，但目前美国没有这些药，有时，炔诺酮被推荐治疗EMs 相关慢性盆腔疼痛，但这些研究设计中有缺陷无对照组。有无证据评价非药物治疗的结果? 各种非药物治疗，如运动、物理治疗、己二酸哌嗪，也被推荐用于慢痛治疗，但这些方法很少经过临床试验证实疗效。手术对慢盆痛有效吗? 许多术式已用于慢盆痛，包括EM
25、s 病灶去除术，子宫切除术，粘连松解术，骶前神经切除术，子宫神经切除术等等。1、EMs 病灶去除术研究文献多证实EMs 保守性手术后45-85%妇女疼痛缓解， 但仅有 1 篇文献将腹腔镜下激光烧灼术的疗效与安慰剂进行3 对比， 这项研究有它的局限性：EMs期都包括了，但期仅6 例。以上局限限制了对病变的这项技术的广泛应用，但该研究证实了保守性手术的疗效 ;腹腔镜下激光治疗6 月后， 62%患者疼痛缓解，比仅行诊断性腹腔镜组(安慰剂组 )高(20%)。EMs 保守性手术后复发率15%至 100%，平均时间为术后40 到 50 月， 但以上数据可能受手术本身彻底性和术后药物治疗的影响。2、子宫切除
26、术在子宫切除的手术适应证中，有10-12%是慢性盆腔疼痛，美国Maine 妇女保健院一项前瞻性队列研究表明，18%患者子宫切除的首要适应证为慢性盆腔疼痛，研究同时发现， 45%名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 12 页 - - - - - - - - - 切除子宫原因是平滑肌瘤，这些患者平均每月痛8 天以上 ;引阴道出血切除子宫者占66%，这些患者同样有慢性盆腔疼痛。以上提示在许多子宫切除病例中，慢盆痛是第二适应证。这项研究中还发现，在治疗慢性盆腔疼痛上，子
27、宫切除术优于药物治疗组，子宫切除组术后 1 年疼痛明显好转，疼痛的时间和严重程度，以及生活质量诸多指标都得到改善。但仅有一半患者有疼痛的明确病因诊断：例如EMs，平滑肌瘤、粘连。美国 Manylancl 妇女保健院也进行了一项前瞻性队列研究，但这项在设计上无对照组，研究结果：子宫切除术后，90%患者在 12 年内疼痛缓解。美国节育协会的一篇综述表明：子宫切除术后1 年内， 74%患者完全无疼痛，21%患者疼痛减轻，在排除子宫以外病变的情况下， 78%患者术后1 年完全无痛。最后有一项36 例小样本研究显示，对盆腔淤血综合征患者，36 例中有 35 例在行子宫 +双卵巢 +双附件切除后，疼痛消失
28、。子宫切除术在慢性盆腔疼痛中有重要治疗作用，虽然以上的资料为观察性研究，但至少75%的子宫切除术是淫猥慢性盆腔疼痛，且是妇科因素引起的，疼痛在接受子宫切除后1 年内缓解。粘连松解术盆腔粘连被普遍认为是慢痛的潜在原因之一，在腹腔镜下用疼痛图(Pain mapping)显示，有些妇女有疼痛性粘连，观察性研究表明，85%以上妇女在粘连松解术后疼痛缓解，但有一项研究结果不同，表明： 只有对包括肠管在内的重度粘连行松解术，才有术后疼痛明显减轻的效果。神经刺激骶神经刺激有助于慢性排尿障碍的治疗，提示可将这一方法应用于子宫切除术治疗，研究发现，无排尿障碍的子宫切除术者，接受骶神经刺激后，60%患者疼痛明显改
29、善，但这项研究设计中无对照组。骶前神经切除术下腹神经丛分出骶前神经，后者分布于宫颈，子宫和输尿管远段，内含传入神经纤维，可感受伤害刺激。 对其它治疗子宫切除术方法无效的中枢性痛经，骶前神经切断术有时会有效，近75%患者有50%以上程度的疼痛缓解。在治疗原发性痛经上，骶前神经切除较子宫神经切除更有效。临床研究表明， 骶前神经切除术对绝大多数与月经相关的Midlinei痛能起缓解作用，而对非月经周期性疼痛、性交痛则收效甚微，对非EMs 盆痛的研究也得出了类似结论，那就是：骶前神经切除术仅对中枢性痛经有效，而对非中枢性、非月经周期性疼痛无效。有研究提示，行上腹神经节阻断术配合骶前N 切除，可改善手术
30、效果，但这些研究是小样的。也有研究显示： 反复、 多次阻断下腹神经丛，可降低中枢敏感性而获得更长的疼痛缓解名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 12 页 - - - - - - - - - 的持续时间。子宫神经切除术指在宫骶韧带连接子宫处离断韧带，因宫骶韧带内含大量的宫颈感觉纤维，故有助缓解盆腔疼痛， 一项小的临床试验证明，对原发性痛经， 子宫神经切除术能至少在3 月内显著降低疼痛程度，但比骶前N 切除术效果差些。将子宫神经切除术与其它治疗与EMs 相关盆腔疼
31、痛或痛经的手术结合应用，并不能改善手术效果，目前并无证据表示子宫神经切除术能改善非周期性慢痛。三、推荐治疗方案：A 级：有很好的、相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系B 级：有有限的、不太相关性证据证实这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系C 级：基于专家的意见，认为这些疾病与慢性盆腔疼痛有因果关系1、A 级方案：联用口服避孕药能降低因原发痛经引起的慢性盆腔疼痛; GnRHa 对于与内膜异位症，肠易激惹综合征这些疾病有关的疼痛，有缓解作用。所以，在不做腹腔镜的情况下，GnRHa 可作为一种经验治疗法。非甾体类抗炎药(包括 COX2 抑制剂，可被认为是中度盆腔痛的治疗方案，特别对痛经有效。常
32、规和大剂量酮是治疗与内膜异位症、盆腔淤血综合征相关慢性盆腔疼痛的药物。腹腔镜下内膜异位灶的破坏术，对度内膜异位症引起的疼痛有减轻效果。骶前神经切除对中枢性痛经有效，但对非中枢性痛经作用有限，子宫神经切除或宫骶韧带横切术对中枢性痛经亦有效，但比骶前神经切除差，对 EMs 患者， 联用骶前神经切除+子宫神经切除，并未见疼痛缓解效果明显改善。辅以心理治疗能提高慢性盆腔疼痛的疗效。2、B 级方案：GnRHa 应该是慢性盆腔疼痛治疗方法之一，它能有效缓解EMs 相关疼痛。粘连松解术， 对包括肠管在内的重度粘连造成的盆腔疼痛有很好的缓解作用，但对其名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - -
33、- - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 12 页 - - - - - - - - - 它粘连的作用效果不明。对于与生殖道症状有联系的慢性盆腔疼痛，子宫切除术是一种有效的治疗方法。骶前神经刺激方法使60%以上慢性盆腔疼痛缓解，可作为治疗方案之一。许多物理治疗对缓解慢性盆腔疼痛有帮助。对于痛经引起的疼痛，补充营养如VitB1 或 Mg2+ 有助缓解疼痛。对腹壁， 阴道、骶管的触发点局部注射麻醉药，能起到暂时的或是延长的缓解疼痛作用。在腹壁触发点注射镁剂，能促进活动和减轻疼痛。针灸、穴位按摩、经皮神经刺激治疗，可减轻原发性痛经引起的盆腔疼痛。3、C 级方案：详细询问病史，体检是慢性盆腔疼痛鉴别诊断的基础，应该用作诊断的基础。抗抑郁药对减轻慢性盆腔疼痛有作用。阿片类麻醉药能缓解重度慢盆痛，成瘾风险性小， 但不一定能提高患者心理，功能状态，相关研究待深入。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 12 页 - - - - - - - - -