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1、第一站：一、病史采集：（一）现病史的采集：1.发病诱因2.体重下降多少？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系。3.每日尿量多少？多尿与饮水的关系如何？4.伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。5.发病以来的一般情况：大便情况等。6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（二）相关病史：1.药物过敏史及外伤手术史。2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。？号题武汉市病史采集时3 号，病例分析时50 号题。如下。病史采集：小孩，发热，晕厥 3 天。病例分析：喝酒后恶心，呕吐，血常规支持，B 超肝胆脾胰，正常。诊断急性胃炎。操作：右下腹不包
2、块消毒范围，颈部淋巴结触诊，肝脏触诊，碘伏替代以前碘酊消毒有好处那些，上机：1.正常胸片， 2.房颤， 3.心脏隆隆样杂音，不像腋下传导。4.湿罗音 5.硬膜下血肿， 6.室速 7.医德，病人有甲状腺癌，不愿做手术，选的，建议患者手术治疗，患者不愿意，则签字。病史采集：小孩，发热，晕厥3 天一、现病史：病有无明显诱因、起病轻重急缓；发热度数、热型；发热有无波动；意识状态的改变、是否伴有寒战、头痛、抽搐、大汗淋漓；皮肤色泽有无变化、有无咳嗽咳痰呼吸困难、恶心呕吐；是否伴有腹痛、腹泻；一般情况：起病来精神、食欲、睡眠、医学学 |习网整理二便、体重情况；诊疗经过：有无在其他医院治疗、用药情况、实验室
3、检查；二、相关病史：既往史：有无高热惊厥史、药物过敏史、贫血史、传染病接触史；个人史：接种史；家族史颈部淋巴结触诊：颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。 检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊；右下腹包块手术区消毒：上至剑突、下至大腿上1/3 ，两侧至腋中线。肝 脏触诊：右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指
4、上移，重复刚才的动作。如此反复， 直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。硬膜下血肿CT 特点：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。？号题山东潍坊 46 号病史：黄疸伴食欲减退，既往乙肝病史。39 号病例：斜疝。46操作：锁骨上淋巴结触诊，心脏叩诊，右小腿开放性骨折处理。问题：反甲见于什么病。骨折没有夹板怎么固定。第七颈椎定位的意义。46 上机： 1 应该是窦性心律不齐2 大概是呼气相干湿啰音。影像学：股骨骨折，脾破裂。心电图：5 房颤 6 阵 发性室上速。医德医风锁骨上淋巴结触诊颈部淋巴结由浅入深进行滑动触诊，病人应头稍
5、低或偏向检查侧，以使名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 皮肤或肌肉松弛，便于触诊。触诊锁骨上窝淋巴结时，病人取坐位或卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深至锁骨后深部。触诊腋窝淋巴结时，以一手扶病人前臂稍外展，一手进行检查。一般医生以右手检查左侧，以左手检查右侧，由浅入深直达腋窝顶部。触诊滑车上淋巴结时，医生左手托病人左前臂，以右手向滑车上部位由浅入深地进行触诊，以检查左侧滑车上淋巴结
6、，检查右侧时则相反。由浅入深的意思是：刚接触皮肤时是慢慢的浅浅的进行触诊，然后逐渐的用力，深部的触诊第七颈椎定位的意义由其突出的棘突为特点的计数颈椎；臂丛神经根从C7 横突通过，若此处狭窄， C7 神经根损伤，桡神经所支配的肌肉麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌为不完全麻痹阵发性室上速心电特点突发突止，频率多为150-240 次 /分， P波辨认不清，QRS 多呈室上性（少数例外）；？号题平凉病例分析是54 题，男性， 56 岁，腹胀，纳差一年加重3 天，有 10 年饮酒史，体查有移动性浊音，肝功好象是转氨酶高，AFP25，肾功正常，其它我记不清楚了，我答的是肝硬化，
7、腹腔积液，问诊是33 题女性， 32 岁，心悸 1 年余，加重一周，二站我选是 25 题，颈部淋巴结检查，肺部移动度的叩诊膀胱叩诊，及腹膜刺激性症，操作是电除颤，病史采集： 32 岁，心悸1 年余，加重一周一、现病史：起病有无诱因、轻重缓急程度、发作时间有无特点、频率如何、每次持续时间、能否缓解以何种方式、活动耐量如何；伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、端坐、有无咳嗽咳痰、有否头昏、头痛、恶心、呕吐；诊疗经过：是否曾在其他医院做过治疗、用药情况、实验室检查情况；一般情况：起病来，精神、食欲、二便、体重情况；二、相关病史：既往史：既往有无心脏病、高血压、高血脂、糖尿病史；有无药物过敏史；有无传染病接
8、触史；个人史：饮酒史、咖啡、浓茶等情况；家族史。肺部移动度的叩诊正常人，两侧肺下界移动度为68cm ，若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，则肺下界移动度减小，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。患者屏气不宜过长。颈
9、部淋巴结检查检查，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。膀 胱叩诊在耻骨联合上方进行，通常由上至下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨上方可叩出圆形浊音区。在妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤等，该区叩诊也呈浊音，应予鉴别：排尿或导尿后复查，如浊音区消失，即为尿潴留所致膀胱肿大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大的膀胱区其浊音区弧形上缘则凸向脐部。电除颤单位均是J：房颤 100-200 、房扑50
10、-100 、室上性心动过速100-150 、室性心动过速100-20 、心室颤动200-360 ；步骤：立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第23 肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同不放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与患者接触，同时按压两个电极板的放电电钮，此时名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。同步电复律
11、：同步触发装置能利用病人心电图中R 波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0.3 一 0.5mg kg 或氯胺酮o.5-1mg kg 麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150 一 200J（心房扑动者则100J 左右），按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。非同步电复律：非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。仅用于心
12、室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2-3 肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达 300J 左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。心律转复后，要密切观察患者的呼吸、心律和血压指导复苏，必要时给氧，以后每次68 小时一次口服奎尼丁维持。（外科开胸手术患者，可用体内操作法，电极板用消毒盐水纱布包裹，置于心脏前后，直接向心脏放电，但电功率在60J 以下）？号题第二站是心脏视诊，和胸腔穿刺。心脏视诊： 心脏视诊时， 被检者一般取仰卧位或坐位，
13、充分暴露胸部， 光线最好来源于左侧。视诊的内容包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。检查者观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与被检者的胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。（一） 心前区隆起 （protrusion of precordium ） 与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起往往提示：心脏增大， 患有器质性心脏病，特别是儿童时期心脏显著增大时，由于胸部骨骼尚在发育中，可因前胸壁受压而向外隆起；儿童时期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。鸡胸（ keeled chest ）和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者，常合并先天性
14、心脏病。大量心包积液时， 心前区外观显得饱满。凹陷胸是指胸骨向后移位，可见于马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者。（二）心尖搏动心脏收缩时， 左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。1.正常心尖搏动： 坐位时， 心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0 cm 处，距正中线约 7.0 9.0 cm，搏动范围直径约2.0 2.5 cm.体胖者或女性乳房垂悬时不易看见。2.位置的变化：某些生理或病理情况下可影响心尖搏动的位置。除了心脏的原因外，某些心外因素也可使心尖搏动的位置发生变化。（1）影响心尖搏动位置的生理因素1）体型： 超力型者心脏呈横位，心尖搏动可向
15、上外移至第四肋间；无力型者心脏呈垂悬位，心尖搏动可向下内移至第六肋间。2）年龄：婴儿及儿童的心脏呈横位，心脏体积与胸廓容积之比较成年人大，因此心尖搏动的位置可在第四肋间左锁骨中线偏外处。3）体位：卧位时膈的位置较坐位稍高，心尖搏动的位置亦可稍高；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.02.5cm ；左侧卧位时，心尖搏动则左移2 一 3cm. 相反，侧卧位时心尖搏动位名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 置若无变动，提示胸腔内
16、可能有病变，如粘连性心包胸膜炎。4）呼吸：深吸气时膈下降，心尖搏动可下移至第六肋间；深呼气时膈上升，心尖搏动则上移。5）妊娠：妊娠时膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上移位。（2） 影响心尖搏动位置的病理因素1）心脏疾病：左心室增大：心尖搏动向左下移位，甚至可达腋中线，提示左心室舒张末容积增加、射血分数减少；右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位医学学| 习网整理，甚至可稍向上，但不向下移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位。2）胸部疾病： 能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。一侧
17、胸腔积液或气胸， 可将纵隔推向健侧， 心尖搏动亦稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动则稍向患侧移位；胸廓或脊柱畸形时，胸腔内脏器的位置发生变化，心尖搏动亦相应移位。3）腹部疾病：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等可使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。3.心尖搏动强度及范围的变化（1）生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也较小；体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。剧烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。（2）病理条件下的变化1）心脏疾病：左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增强，可呈抬举性
18、，心尖搏动范围也较大。心肌病变（急性心肌梗死、扩张型心肌病等）可使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱。心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大（搏动弥散）。心包积液时，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，甚或消失。心脏收缩时心尖反向内陷，称为负性心尖搏动（inward impulse ）。90 以上的缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动。当心包与周围组织有广泛粘连时，此现象又称为 Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。尤其在严重的三尖瓣反流患者，由于扩张的右心室占据了心尖部位，在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张的右心房，导致了一种特征
19、性的搏动心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。2）肺部或其他疾病：甲状腺功能亢进症、发热、严重贫血时，心搏增强且范围较大。左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。（三）心前区异常搏动1.胸骨左缘第二肋间搏动见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。2.胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进症时，该处搏动可较明显。3.胸骨左缘第三、四肋间搏动可见于右心室肥大或瘦弱者。4.剑突下搏动可为右心室的搏动（心脏垂位或右心室肥大），也可为腹主动脉搏动（正常的腹主动脉搏动或腹主
20、动脉瘤）所致。胸腔穿刺：胸腔穿刺适应证为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 禁忌证（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。胸腔穿刺的注意事项（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸
21、穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、 乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml
22、，以后每次抽液量一般在1000ml 左右。（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内如何选择胸腔穿刺定位点（1） 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X 线及 B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79 肋间；腋后线78肋间；腋中线67 肋间；腋前线56 肋间。（2） 包裹性胸膜积液：可结合X 线及超声波定位进行穿刺。（3） 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2 肋间或腋中线45 肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺
23、以避免损伤神经和血管。胸腔穿刺的全过程1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67 肋间或腋前线第5 肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X 线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用 2% 利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5. 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -