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1、5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表（份）承包单位（章）：工程经理：日期：审查意见：工程监理机构：总/ 专业监理工程师：日期：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称鹤壁市裕隆时代广场分部（子分部）工程
2、名称地基与基础验收部位Q-H/5-13 轴地下室梁、板、梯施工单位河南建总国际工程有限公司工程经理赵鹏飞分包单位/ 分包工程经理/ 施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002 施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 ) 单位验收记录主控项目1 模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条/2 避免隔离剂沾污第 4.2.2 条一般项目1 模板安装的一般要求第 4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量第 4.2.4 条/ 3 模板起拱高度第 4.2.5 条4 预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置3mm 1 1 0 2 2 1 3 0 1 2 预埋
3、管、预埋孔中心线位置3mm 1 2 2 1 1 1 0 1 2 1 插筋中心线位置5mm 外露长度+10,0mm 预埋螺栓中心线位置2mm 外露长度+10,0mm 预留洞中心线位置10mm 1 8 5 3 6 7 9 8 4 5 尺寸10mm 4 5 6 2 3 8 9 4 2 1 5 模板安装允许偏差轴线位置5mm 1 2 4 0 2 2 3 4 2 1 底膜上表面标高 5mm 2 -1 3 4 -2 1 0 -3 4 3 截面内部尺寸基础 10mm1 8 3 -4 6 7 -6 9 4 5 柱、墙、梁+4,-5mm 1 2 4 -1 2 0 -3 4 2 1 层高垂直度不大于 5m 6mm
4、 2 4 5 3 2 1 0 4 2 2 大于 5m 8mm 相邻两板表面高低差2mm 0 1 1 0 2 1 1 0 1 2 表面平整度5mm 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲主控工程全部合格、一般工程满足规范规定要求工程专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位工程专业技术负责人）：年月日1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：致：河南昌泰
5、建设管理咨询有限公司（监理单位）我单位已完成了1-5/Q-H 轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板安装检验批质量验收记录表承包单位（章）：工程经理：日期：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页审查意见：工程监理机构：总/ 专业监理工程师：日期：模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002 工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H 轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司工程技术负责人常文良工程经理赵鹏飞施工
6、执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 分包单位分包工程经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 )单位验收记录主控工程1 模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条2 避免隔离剂沾污4.2.2 条/ 一般工程1 模板安装的一般要求4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/ 3 模板起拱高度4.2.5 条4 预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm) (4.2.6) 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0 1 2 2 1 预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1 插筋中心
7、线位置 5 外露长度 +10, 0 预埋螺栓中心线位置 2 外露长度 +10, 0 预留洞中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7 5 模板安装的允许偏差(mm) (4.2.7) 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面标高5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3 截面内部尺寸基础 10 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2 层高垂直度不大于 5m 6 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0
8、1 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页表面平整度5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格工程专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位工程专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002 工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位Q-H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司工程技术负责人常文良工程经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工
9、质量验收规范GB50204-2002 分包单位分包工程经理施工班组长张道洲质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 )单位验收记录主控工程1 模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条2 避免隔离剂沾污4.2.2 条/ 一般工程1 模板安装的一般要求4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/ 3 模板起拱高度4.2.5 条4 预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm) (4.2.6) 预埋钢板中心线位置 3 2 0 1 1 1 0 2 1 0 1 预埋管、预留孔中心线位置 3 1 0 1 2 1 0 1 1 2 0 插筋中心线位置 5 2 1 1 2 4
10、 0 2 3 1 2 外露长度 +10, 0 8 7 2 5 0 5 9 1 5 2 预埋螺栓中心线位置 2 1 0 0 1 1 2 1 0 1 1 外露长度 +10, 0 2 4 5 2 6 3 8 4 5 7 预留洞中心线位置 10 6 2 8 5 2 0 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 5 2 8 3 8 4 7 5 4 6 5 模板安装的允许偏差(mm) (4.2.7) 轴线位置 5 1 2 0 2 4 2 1 3 0 1 底模上表面标高5 1 3 5 4 -13 0 1 2 -3截面内部尺寸基础 10 柱、墙、梁 +4,-5 4 -2 1 4 2 3 -1 0 1 2 层高垂直度
11、不大于 5m 6 大于 5m 8 4 5 2 1 0 6 1 7 5 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 表面平整度5 1 2 0 3 4 3 2 1 3 2 施工单位检查评定结果工程专业质量检查员：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位工程专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002 工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/A-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总
12、国际工程有限公司工程技术负责人常文良工程经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 分包单位分包工程经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 )单位验收记录主控工程1 模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条2 避免隔离剂沾污4.2.2 条/ 一般工程1 模板安装的一般要求4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/ 3 模板起拱高度4.2.5 条4 预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm) (4.2.6) 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0 1 2 2 1 预埋管、预留孔中心线位置
13、 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1 插筋中心线位置 5 外露长度 +10, 0 预埋螺栓中心线位置 2 外露长度 +10, 0 预留洞中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7 5 模板安装的允许偏差(mm) (4.2.7) 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面标高5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3 截面内部尺寸基础 10 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2 层高垂直度不大于 5m 6 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2 相邻两
14、板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 表面平整度5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格工程专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位工程专业技术负责人）：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002 工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位1-5/Q-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司工程技术负责人常文良
15、工程经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 分包单位分包工程经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 )单位验收记录主控工程1 模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条2 避免隔离剂沾污4.2.2 条/ 一般工程1 模板安装的一般要求4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/ 3 模板起拱高度4.2.5 条4 预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm) (4.2.6) 预埋钢板中心线位置 3 0 2 2 1 1 0 1 2 2 1 预埋管、预留孔中心线位置 3 2 2 1 2 0 1 0 2
16、 1 1 插筋中心线位置 5 外露长度 +10, 0 预埋螺栓中心线位置 2 外露长度 +10, 0 预留洞中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7 5 模板安装的允许偏差(mm) (4.2.7) 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面标高5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3 截面内部尺寸基础 10 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2 层高垂直度不大于 5m 6 大于 5m 8 6 5 8 4 3 0 1 7 6 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0
17、 1 1 0 0 1 表面平整度5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格工程专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位工程专业技术负责人）：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002 工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/A-H 轴三层框架柱、剪力墙施工单位河南建总国际工程有限公司工程技术负责人常文良工程经理赵鹏飞施工执行标准名称及编
18、号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002 分包单位分包工程经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 )单位验收记录主控工程1 模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条2 避免隔离剂沾污4.2.2 条/ 一般工程1 模板安装的一般要求4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/ 3 模板起拱高度4.2.5 条4 预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm) (4.2.6) 预埋钢板中心线位置 3 2 1 1 0 2 0 1 2 2 1 预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1 插筋中心线位置 5 外露
19、长度 +10, 0 预埋螺栓中心线位置 2 外露长度 +10, 0 预留洞中心线位置 10 8 5 6 4 2 7 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 1 5 8 9 1 3 6 5 4 7 5 模板安装的允许偏差(mm) (4.2.7) 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面标高5 1 3 5 4 1 3 0 1 2 3 截面内部尺寸基础 10 柱、墙、梁 +4,-5 4 2 1 4 2 3 1 0 1 2 层高垂直度不大于 5m 6 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 表面平整度5
20、 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格工程专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位工程专业技术负责人）：年月日模板安装工程检验批质量验收记录表通表 C1 GB502042002 工程名称鹤壁市裕隆时代广场工程分项工程名称模板工程验收部位5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页施工单位河南建总国际工程有限公司工程技术负责人常文良工程经理赵鹏飞施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB
21、50204-2002 分包单位分包工程经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理 (建设 )单位验收记录主控工程1 模板支撑、立柱位置和垫板4.2.1 条2 避免隔离剂沾污4.2.2 条/ 一般工程1 模板安装的一般要求4.2.3 条2 用作模板的地坪、胎模质量4.2.4 条/ 3 模板起拱高度4.2.5 条4 预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差(mm) (4.2.6) 预埋钢板中心线位置 3 2 3 1 0 2 0 1 2 2 1 预埋管、预留孔中心线位置 3 1 2 0 2 3 1 0 2 1 1 插筋中心线位置 5 外露长度 +10, 0 预埋螺栓中心线位
22、置 2 外露长度 +10, 0 预留洞中心线位置 10 8 5 6 4 9 7 3 1 5 6 尺寸 +10, 0 9 0 8 5 1 3 1 5 4 7 5 模板安装的允许偏差(mm) (4.2.7) 轴线位置 5 3 2 4 0 4 2 1 4 2 1 底模上表面标高5 -13 5 4 1 3 0 1 2 3 截面内部尺寸基础 10 柱、墙、梁 +4,-5 -42 1 4 2 3 1 0 1 2 层高垂直度不大于 5m 6 大于 5m 8 6 5 1 4 3 0 1 7 5 2 相邻两板表面高低差 2 1 0 1 2 0 1 1 0 0 1 表面平整度5 4 2 4 1 0 5 2 1 3 4 施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐丛杰施工班组长张道洲合格工程专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位工程专业技术负责人）：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页