《2022年护理文件书写质量考核标准 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年护理文件书写质量考核标准 .pdf（7页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.按照卫生部颁发的病历书写基本标准要求书写。5 分2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。 5 分3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重病危患者护理记录单。 15分1各表单均可采用表格式记录。 5 分2体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。5 分3医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。5 分4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制
2、记录。 5 分30 分现场查阅医嘱单1.医嘱处理、执行、及时、准确。6 分2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。6 分3.皮试结果阳性时，有明显的标识用红色笔标注。 6 分4.医嘱转抄符合标准。 6 分5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、标准。6 分30 分现场查阅健康教育1.健康教育资料齐全，表达专科特点。10 分2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。 10 分20 分现场查阅手术清点记录单1.各项信息填写齐全，记录准确。10 分2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。10 分20 分现场查阅标准分： 100得分：精
3、选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页护理文书书写标准和质量管理考核标准体温单年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本标准要求书写。4 分2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。 4 分3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 4 分4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。4 分5.各项楣栏和日期填写齐全、准
4、确、标准，无刮、粘、涂等现象。4 分20 分现场查阅楣栏1.用蓝黑钢笔填写、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。2 分2.填写“日期”栏时，每页第1 天应填写年、月、日如：2010221 ，其余 6 天只填写日； 如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、 月、日如201111或月、日31 。3 分“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1 天开始填写，直至出院。2 分“手术分娩后日期”栏时，用红笔填写，以手术分娩次日为第1 天，依次填写至第14 天。假设在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子进行填写。 3 分10 分现场查阅4042横线
5、之间1.用红钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。 3 分2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分” ； 每个字占两小格 。 3 分3.转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分” 。10 分现场查阅体温绘制1.体温符号：口温用蓝点“”表示，腋下温度用蓝叉“”表示，直肠温度用蓝圈“”表示。 3 分2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单3542之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。3 分3.物理或药物降温30 分钟后，应复测体温，测量的温度用红“”表示，划在物理降温前温度的同
6、一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。 3 分时，为体温不升，应在35线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处下划箭头“” ，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。3 分18 分现场查阅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v” verified ，核实。 3 分6.假设患者应据测、 外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵
7、格内填写“据测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。3分脉搏心率绘测1.脉搏、心率符合：脉率用红“”表示，心率以红圈“”表示。1 分2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。2 分3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。2 分4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。2 分7 分现场查阅呼吸绘制1.呼吸符号：以蓝点“”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。1 分2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制
8、于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。1 分3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划圈“”。 2 分4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30 次横线下顶格用黑笔划 R 。 1 分5 分现场查阅底栏1.底栏内容包括：血压mmHg 、体重 kg 、身高 cm 、尿量 ml 、大便次、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应栏内。4 分2.大便次数：4 分1每 24 小时记录一次，记前1 天的大便次数，从入院第2 天开始填写，每天记录1 次；2 分2大便符号：未解大便以“
9、0”表示；大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E 作分母、排便作分子表示，例如1/E 表示灌肠后排便1 次； 12/E表示自行排便1 次，灌肠后有排便2 次； “ 4/2E ”表示灌肠2 次后排便4 次。 2 分3.尿量：4 分1记录前一日24 小时的尿液总量，从入院第2 天开始填写，每天记录1 次； 2 分2小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如： “1500/C ”表示导尿患者排尿。2 分4.出入量：记录前一日24 小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔 24 小时填写1 次。 4 分5.体重：以kg 为单位填入。一般新入院患者
10、应记录体重如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示，住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧30 分现场查阅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页床不能测量身高的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。 2 分6.身高：以cm 为单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可 不填写身高。1 分7.血压：5 分1以 mmHg 为单位填入。新入院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格；术前血压写在前面，术后血压写在
11、后面； 2 分2如果医嘱开具的血压监测3 次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测4 次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间具体到分钟。 3 分8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。3 分9.入院当天应有血压、体重的记录。3 分标准分： 100得分：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页护理文件书写质量考核标准护理记录单年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本标准要求书写。3
12、分2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。 4 分3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 3 分4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。4 分5.护理记录内容需客观、准确、及时、标准；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。 3 分6.各项楣栏和日期填写齐全、准确、标准，无刮、粘、涂等现象。4 分20 分现场查阅一般记录要求1.入院患者应建立护理记录单。5分2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及
13、效果。5 分3.病情观察、护理措施及效果记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要，表达时效性和个体性： 10 分1首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征， 心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、 健康宣教等。5 分2病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。5 分4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：5 分1特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。2 分2一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和
14、需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。 2 分3二级护理、三级护理的患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。1 分5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。5 分6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。5 分7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。5 分40 分现场查阅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页特殊记录要求“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措
15、施落实到位：5 分1护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“”内打“”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。 3 分2各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时， 当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。此护理计划单不归档。 2 分“病重”“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，表达时效性，做什么记什么。每班至少记录一次 ，病情发生变化时随时记录。 5 分3.抢救记录应在抢救结束后6 小时内据实补记。 5 分“转出记录”和“转入记录”。
16、5 分5.死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟， 并与医疗记录， 保持一致。5 分6.手术患者的护理记录： 12 分1术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；2 分2术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况：10 分局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化随时记录；2 分静脉复合、 臂丛等麻醉术后患者应连续观察2 个班次病情变化， 并做好相关记录你 白班、夜班 ，病情发生变化时随时记录；3 分硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：5 分a.术后前 6
17、小时应每小时测量并记录生命体征一次，6 小时后可改为每2 小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24 小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；1 分b.如患者有引流管、导尿管等， 应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；1 分c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；1 分d.根据医嘱记录出入量； 1 分e.病情发生变化时随时记录； 1 分注： b、c 如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。7.产科护理记录： 3 分1产前应记录胎位、胎心、宫缩等；1 分40 分现场查阅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页2产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12 小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。2 分标准分： 100得分：注：本考核标准中涉及到的项目，如护理病历中不存在，则由考核者视情况将其所占分值递加至其他项目中。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 7 页