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1、珠峰卫视广告 破产清算债 权 申 报 表编号：债权人基本情况债权人名称法定代表人联系地址申报债权总额原始债权孳息债权申报孳息的计算说明分期、分段计算请单独附页说明有财产担保或优先权金额担保标的物担保物价值有无连带债权(如有， 注明金额及简要说明 ) 请简要说明债权是否为连带债权人，有否其他连带债务人：债权形成的基本领实请简要说明债权性质、形成时间、最后一次主张债权的时间：特别授权委托代理人基本情况姓名性别身份证号码职务工作单位电话法律文书送达地址债权人提交的债权证据名称附申报材料及清单其他情况申报人盖章：申报日期：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - -
2、 - - - -第 1 页，共 5 页珠峰卫视广告 破产清算债权 申报材料 清单债权申报人：申报材料序号申报材料名称份数页数是否与原件核对一致备注备注1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件复印件上盖章或签字确认与债权申报表 一同提交。2、提交材料的纸张规格应为A4 纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。提交人签字：申报材料提交日期：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页珠峰卫视广告 破产清算债权 人地址及 联系方式确
3、 认书债权人名称债权人开户银行开户银行：账号：债 权人 提供 的 地址及联系方式地址：邮政编码：联系人：联系：其他联系方式：债权人对地址及联系方式确实认本 债权 人对 以上所 填写 内 容的真 实性负责，保证上 述及方式准确、 有效。如因上述填写内容不实， 而导致本案相关法律文书无法送达的，本债权人自愿承担相应的法律后果。债权人签名或盖章：年月日备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页法定代表人身份证明书兹胡如昕女士在本公司任总经理职务，系本公司法定代表人。特此证明。珠峰卫视广告盖章二零一六年七月十二日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页授权委托书因珠峰卫视广告破产清算一案，现委托以下人员作为我方本人或单位的代理人。代理人：。工作单位：。：。联系：。代理权限如下：1、代为向管理人申报债权并提交相关证据材料；2、代为出席债权人会议，并行使表决权、债权确认异议权；3、代为领取分配的破产财产；4、代为签收相关法律文书；代理期限 ：自委托之日起至珠峰广告卫视破产清算终结为止。委托人签章：二零零六年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页