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1、.* 特种设备安全管理总台帐 单位全称（盖章）： 组织机构代码证书号： 台帐建立日期： 台帐最后修改日期： 归档号： .* 目目 录录 序号文 件 名 称页码 1 2 3 4 5 6 7 8 .* 附表 1： 特种设备使用单位基本情况表特种设备使用单位基本情况表 使用单位名称企业性质 地 址 主要产品 法定代表人联系电话 特种设备台数 （台） 特种设备操作人员 （人） 安全管理人员联系电话 最近五年发 生特种设备 事故情况 .* 附表 2： 特种设备档案管理汇总表特种设备档案管理汇总表 序 号 设备名称设备注册代码归档号备注 .* 特种设备安全技术档案内容：特种设备安全技术档案内容： （1）特
2、种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、 使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料； （2）特种设备的定期检验和定期自行检查记录； （包括检验 合格报告、特种设备使用证或注册登记证明等） （3）特种设备的日常使用状况记录； （4）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及 有关附属仪器仪表的日常维护保养记录； （5）特种设备运行故障和事故记录。 .* 附表 3： 特种设备运行故障和事故记录汇总表特种设备运行故障和事故记录汇总表 序序 号号 日期日期 设备设备 名称名称 型号型号 出厂出厂 编号编号 内部内部 编号编号 设备注册代码设备注册代码故障故障/ /事故记录事故记录记录人记
3、录人 .* 附表 4： 特种设备作业人员花名册特种设备作业人员花名册 特种作业 工种类别 姓名 性 别 身份证号 特种设备作业 人员证书编号 培训情况/有效期至复审记录 .* 附表 5： 特种设备管理台帐特种设备管理台帐 特种设备使用单位（盖章）： 管理员： 电话： 日期： 内部 序号 注册登记号 发证日 期 设备名称设备型号制造单位出厂编号 设备类别 安装单位 安装地点 维保单位 产权归属 安全自 查情况 下次定 检日期 .* 备注：设备类别：参照特种设备目录中的类别项填写；产权归属：分为自有和租用两种；安全自查情况：分为状态良好和存在隐患两类。 附表 6： 特种设备安全附件总台账特种设备安
4、全附件总台账 序号序号名称名称型号型号 出厂编出厂编 号号 所属特种设备所属特种设备 注册代码注册代码 检验日期检验日期下次检验日期下次检验日期 检验检验 结论结论 检验责任单位检验责任单位 检验检验 员员 .* 填表人： 填表日期： 附表 7: 特特 种种 设设 备备 登登 记记 总总 台台 账账 单位名称： 组织机构代码： 地址： 特种设备：锅炉 台，压力容器 个，厂（场）内车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 段、共 m 。 序 号 设备注册 代码 使用证编 号 设备名 称 型号 单位内部 编号 制造单位 名称 使用 状态 检验责任 所在单位 设备安装 地址 出厂编号 下次检验 日
5、期 特种设 备安全 管理人 员 备注 .* 填表人：_填表时间：_共 页，第 页 附件 8： 特种设备定期检验台帐 序 号 设备名称设备注册代码 内部 编号 检验 日期 检验报 告编号 检验 结论 下次检 验日期 安全 附件 型号 校验 日期 检(校)验 存在问题 整改情况 备注 .* .* 附件 9： 特种设备使用单位安全隐患自查表 联系人联系人 电话电话 地地 址址 使用单位名称使用单位名称( (盖章）盖章） 乡镇、街道、社区乡镇、街道、社区 电梯电梯序序 号号 自查项目自查项目 锅锅 炉炉 压力压力 容器容器 客梯客梯货梯货梯 起重起重 机械机械 场内机场内机 动车辆动车辆 整改计划及措
6、施整改计划及措施 （可附资料）（可附资料） 1 1在用数量在用数量 2 2注册登记数量注册登记数量 3 3未注册登记数量未注册登记数量 4 4检验有效期内数量检验有效期内数量 5 5超期未检数量超期未检数量 6 6 安全附件安全附件( (安全阀、安全阀、 压力表等压力表等) )检定情检定情 况况 7 7持证作业人员数持证作业人员数 8 8未持证上岗人数未持证上岗人数 9 9管理机构管理机构 有有 机构名称：机构名称： 无无 有有 专职人专职人 兼职人兼职人 无无 1010管理人员管理人员 安全管理员是否持证安全管理员是否持证 有有 无无 1111 特种设备安全管理特种设备安全管理 制度制度 已制定已制定 未制定未制定 1212事故应急救援预案事故应急救援预案 已制定已制定 未制定未制定 1313 特种设备安全技术特种设备安全技术 档案档案 已建立已建立 未建立未建立 1414特种设备维护保养特种设备维护保养 按规定维护保养按规定维护保养 未按规定维护保养未按规定维护保养 1414其它情况说明其它情况说明 自查填报人：自查填报人：联系电话：联系电话：填写日期：填写日期： 注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人申明人: :