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1、一、申报资料说明：一新办餐饮服务许可证：1. 餐饮服务许可申请书；2. 名称预先核准证明已从事其他经营的可提供营业执照复印件；3. 法定代表人负责人或者业主的身份证明复印件；注：董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印或业主身份证明材料等4. 符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；注：食品安全管理人员符合餐饮服务许可管理方法第九条有关条件及培训证明的材料5. 餐饮服务从业人员健康体检合格证明；注：包括培训合格证明6. 餐饮服务场所合法使用的有关证明如房屋所有权证或租赁协议等；7. 餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；注：附加工经营场所及周围环境平面图、各操作加工
2、功能间布局平面图、清洗消毒和冷藏等设施设备清单8. 保证食品安全的规章制度；注：包括企业卫生管理的组织和制度、质量保证体系及质量控制，包括采购、贮存、加工制作过程中控制污染的条件和措施的相关文件9. 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；10. 生活饮用水安全检测报告；11. 设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；12. 关键环节食品加工规程；13. 食品安全突发事件应急处置预案；14. 与实际产品内容相符合的标识说明样张；15. 与规模相适应的配送设备设施；16. 不属于被限定人员的说明资料；如：法定代表人不属于餐饮服务许可管理方法第三十六条、第三十七条情形的说明材料17. 委托代理
3、人的身份证复印件及委托书；18. 其他资料：(二 ) 变更餐饮服务许可证：1. 变更单位名称(1) 餐饮服务许可申请书；(2) 上级主管部门批准文件或公司( 董事会 ) 决议；(3) 工商行政管理部核发的营业执照或证明复印件；(4) 许可证正、副本及复印件；(5) 其他证明文件。2. 变更法人代表或负责人(1) 餐饮服务许可申请书；(2) 上级主管部门的任职证明或文件, 并提供拟接任人员的身份证明；(3) 工商行政管理部核发的营业执照或证明复印件；(4) 许可证正、副本原件及复印件；(5) 其他证明文件。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -
4、第 1 页，共 19 页3. 变更地址 ：凡变更生产经营场所地址的需要重新申请办理卫生许可证。4. 变更许可项目：原则上需重新申请办理卫生许可证。但原生产经营条件和工艺可满足新项目需要的出外 , 要求提供较详细的变更事由。(1) 行政许可申请表；(2) 工商营业执照复印件；(3) 变更事由说明；(4) 许可证正、副本原件及复印件；(5) 卫生监督机构出具的现场检查笔录。(三) 延续餐饮服务许可证：1. 餐饮服务许可证申请书；2. 原餐饮服务许可证原件及复印件；3. 原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料( 包括单位名称、地址、法定代表人、许可项目) ，或
5、改变后相关资料；4. 其他材料：工商营业执照复印件、从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明、产品全项检验结果及评价报告或餐具消毒效果检测报告、卫生行政部门卫生监督管理过程中发现的问题整改情况、授权委托书等。* 应当在餐饮服务许可证有效期届满30 日前向原发证部门书面提出延续申请。逾期提出延续申请的，按照新申请餐饮服务许可证办理。(四) 补办餐饮服务许可证：1. 餐饮服务许可证申请书；2. 补发餐饮服务许可证的申请；3. 登载有餐饮许可证遗失声明的公开发行报刊或已损毁的餐饮服务许可证原件( 残损部分 ) ；4. 营业执照复印件。* 餐饮服务许可证遗失或损毁需要补办的，食品生产经营者应当于遗失或损
6、毁后30 日内向卫生行政部门申请补办。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 19 页二、申报资料要求：一申报资料均以使用A4规格纸张打印建议中文用宋体小4 号字，英文用 12号字或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中假设无相关项目，请填短横线“”或无，不要空项。同一项目的填写应当前后一致。申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。二申报资料包括复印件请逐页加盖申请单位公章如无公章则由提供者签名 。三各项申报资料具体要求如下：1、餐饮服务许可申请书：申请书复印件影印件无效。申请书中申报内容应完整、准确、清
7、楚，不得涂改。申请单位企业名称：应为在工商行政管理部门依法登记的实际生产地的企业全称，并与企业公章的名称相一致，不得简写。详细地址：应是食品实际生产经营地地址，注明其所在的市、县、镇、路街及门牌号码，如无门牌号码，应注明其所在地易识别的位置，如电视台东侧等。申请许可类别：填餐馆、快餐店、小吃店、饮品店或食堂。2、法定代表人或者业主负责人资格证明和身份证复印件格式见示范文本。3、餐饮服务场所布局流程图，标注面积及卫生设施。重点绘出餐饮服务用房，如原料库房、更衣室、 卤菜间、餐具消毒间、 粗加工间、餐厅等场所的布局图，并标出长、宽米 、方向，同时标注加工设备、卫生设施的位置。格式见示范文本4、从业
8、人员健康证明及卫生知识培训合格名单格式见示范文本。5、卫生管理组织和制度格式见示范文本 。质量保证体系相关资料包括卫生管理人员名单以及卫生管理人员职责、各加工场所特别是专间卫生管理制度，生产人员卫生制度、原料及成品管理制度等。6、 “法律、法规、规章、标准、标准性文件规定的其他材料”指餐饮服务场所合法使用的有关证明如房屋所有权证或租赁协议等、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明、生活饮用水安全检测报告、 设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料、与实际产品内容相符合的标识说明样张、与规模相适应的配送设备设施、不属于被限定人员的说明资料等。四委托申报的，应提供委托申报证明格式见示范文本。委托
9、申报证明应载明委托事项、受委托单位名称和委托日期，并盖有委托单位公章。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 19 页三、示范文本餐饮服务许可申报资料目录申请单位：苏州酒店有限责任公司店序号资 料 名 称1 餐饮服务许可申请书2 名称预先核准证明已从事其他经营的可提供营业执照复印件3 法定代表人负责人或者业主的身份证明复印件4 符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料5 餐饮服务从业人员健康体检合格证明6 餐饮服务场所合法使用的有关证明如房屋所有权证或租赁协议等7 餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明8
10、 保证食品安全的规章制度9 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明10 生活饮用水安全检测报告11 设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料12 关键环节食品加工规程13 食品安全突发事件应急处置预案14 与实际产品内容相符合的标识说明样张15 与规模相适应的配送设备设施16 不属于被限定人员的说明资料17 委托代理人的身份证复印件及委托书18 其他资料联系人沈联系133 9546 6568精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 19 页餐饮服务许可申请书申请人 ：苏州酒店有限责任公司店申 请 日 期 ：2011年 3 月 2
11、6 日注： “申请单位”应填全称，与营业执照一致国家食品药品监督管理局制精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 19 页填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制
12、作供给直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 19 页申请人苏州酒店有限责任公司店应填全称，与封面一致地址苏州弄号 与营业执照、房产证、土地使用证一致经济性质私营有限责任公司固 定 资 产 ( 万 元 ) 100 万元0512-65720512-6568邮箱123
13、4163 其 他 联 系 方 式/法定代表人梁法定代表人189负责人沈负责人150业主/业主/委托代理人沈委托代理人1339546 职工人数25 应体检人数10 就餐座位数500 加工经营场所面积800 平方米申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：本次申请属于在内打：新申请延续换证补办变更精选学习资料 - - - - -
14、 - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 19 页附申报资料页数编号资料名称一、新申请1.名称预先核准证明已从事其他经营的可提供营业执照复印件；2.法定代表人负责人或者业主的身份证明复印件；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明如房屋所有权证或租赁协议等；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节
15、食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：二、延续换证* 应当在餐饮服务许可证有效期届满30 日前向原发证部门书面提出延续申请。逾期提出延续申请的，按照新申请餐饮服务许可证办理。 1.原餐饮服务许可证原件及复印件； 2.原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料(包括单位名称、地址、法定代表人、许可项目) ，或改变后相关资料； 5.产品全项检验结果及评价报告或餐具消毒效果检测报告； 6.
16、卫生行政部门卫生监督管理过程中发现的问题整改情况； 7.授权委托书； 8.其他资料：三、补办* 餐饮服务许可证遗失或损毁需要补办的，食品生产经营者应当于遗失或损毁后30 日内向卫生行政部门申请补办。 1.补发餐饮服务许可证的申请； 2.登载有餐饮许可证遗失声明的公开发行报刊或已损毁的餐饮服务许可证原件(残损部分 )； 3.营业执照复印件； 4.其他资料：四、变更 1.上级主管部门批准文件或公司(董事会 )决议； 2.上级主管部门的任职证明或文件、拟接任人员的身份证明； 3.工商行政管理部核发的营业执照或证明复印件； 4.许可证正、副本及复印件； 5.变更事由说明；：精选学习资料 - - - -
17、 - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 19 页食品安全设施：序号名称数量位置备注1 不锈钢灶台1 厨房2 四门冰箱1 厨房3 二门冰箱2 厨房4 粗加工清洗池3 厨房5 餐具清洗消毒池3 厨房6 不锈钢储存柜3 厨房7 餐具消毒柜1 厨房8 请根据设施、设备所在具体功能间名称填写9 10 如数量较多可另行列附表保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签名 ：法定代表人负责人或业主签字： xxxx年 xx 月 xx 日精选学习资料 - - - - - - - -
18、 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 19 页法定代表人或者业主资格证明苏州市食品药品监督管理局：同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。单位印章年月日法定代表人或业主联系：法定代表人或业主身份证复印件：正、反面法定代表人或业主身份证复印件黏贴处精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 19 页XXX公司餐饮服务从业人员健康体检和食品安全知识培训合格证明一览表序号性别年龄工种体检培
19、训合格证号发证日期发证单位备注1 2 3 4 5 6 7 8 以下空白注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 19 页加工、经营场所及周围环境平面图周围25m范围平面图加工功能间布局平面图XX 路居民区本酒店精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共
20、 19 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 19 页XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单序号名称规格/ 型号数量备注注明所在位置1 冰柜BM600 1 酒吧2 不锈钢三联水池20CM*300CM 3 消毒间3 红外线消毒柜只3 消毒间4 保洁柜只3 消毒间5 紫外线灯20W 2 冷菜间6 水池双眼1 工作间7 PH 计xxxx 1 工作间8 灭蝇灯Xx 瓦6 厨房、走廊9 10 11 12 1 13 14 15 以下空白精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16
21、页，共 19 页规章制度目录此为样式，由申请单位自己制定，制度内容包括但不仅限于以下方面 食品采购查验； 场所环境卫生管理； 设施设备卫生管理； 清洗消毒管理； 人员卫生管理包括从业人员健康体检和卫生知识培训制度； 人员培训管理； 加工操作管理； 投诉管理； 关键环节食品加工操作规程包括但不仅限于以下环节：食品采购操作规程；食品验收操作规程；食品贮存操作规程；食品加工操作规程；食品添加剂贮存、使用操作规程；专间操作规程；不符要求食品处理规程。 ； 卫生检查计划； 食品安全突发事件应急处置预案；* 9-11项为以下餐饮服务经营者应制订：大型、特大型餐馆；学校食堂、幼儿园食堂；供餐人数1000 人
22、及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务企业的总部等。申请中央厨房许可，应提交的保证食品安全的规章制度应当包括：（一）从业人员健康管理制度和培训管理制度；二专职食品安全管理人员岗位职责规定；三食品供给商遴选制度；四加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度；五关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等；六食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票，进货查验和台账记录制度；七食品添加剂使用管理制度；八食品检验制度；九问题食品召回和处理方案；十食品安全突发事件应急处置方案；十一食品药品监督管理部门规定的其他制度。精选学习资料 - - - - - - -
23、 - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 19 页XXX公司卫生管理网络图此为样式，由申请单位自己制定食品安全管理员聘书样式聘书兹聘请 XXX先生小姐担任本公司食品安全管理员一职。自年月日起生效。此聘总经理：公司盖章年月日餐饮部经理卫生管理员采购部经理xx 部经理厨师长总经理精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 19 页授权委托书兹委托代理人在苏州市食药监局餐饮服务许可受理窗口办理事宜。授权范围： 1、接受食药监行政部门依法告知的权利。2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。3、行政许可审查中的陈述、申辩的权利。4、签收许可证含文书的权利。5、其他权利。本委托书有效期至该行政许可证件办结。代理人：联系 ：代理人身份证复印件：委托单位签章：委托人签名：被委托人签名：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 19 页