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1、颅脑损伤后的代谢变化和营养支持内蒙古医学院附属医院内蒙古医学院附属医院高乃康高乃康n颅脑损伤后的代谢由于神经介质和炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常这一作用在损伤后8-12小时不会被观察到，直到病人渡过低潮期，进入高代谢期，能量消耗的增加才十分明显。高代谢反应的特征表现为高代谢反应的特征表现为高能量代谢-能量消耗和需求均增加。高分解代谢-组织成分的丢失，表现为高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低-对糖负荷的反应类似于糖尿病 颅脑损伤后的代谢变化及其机制n颅脑损伤后的变化基本上与其它部位的损伤类似，伤势越重，能量消耗越多。通常重型颅
2、脑损伤的代谢率（EE）为120-170%，尿氮排泄（UN）为11.4-34.1g/d，仅次于重度烧伤。n糖耐量下降，血清锌、铁浓度下降，尿锌排量增加，血清铜和铜蓝蛋白、C反应蛋白及其它急性期蛋白增加，通常将这种伤后的特征性反应，即肝脏急性蛋白合成增加、白细胞计数增高、发热、负氮平衡、血清电解质水平改变等，称为急性期反应，一般持续3周。n高代谢反应在损伤后即出现，3-5天达到高峰，如有并发症时间则顺延。n脑损伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子，使垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、进而刺激肾上腺皮质、垂体前叶和胰腺分泌皮质激素、高血糖素和胰岛素，皮质激素、高血糖素和胰岛素又
3、称分解代谢激素，它们在脑损伤中占主导作用，因而产生高分解代谢反应，皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤的程度成正相关，即伤势越重，代谢异常越显著。 n脑损伤后脑组织中产生白细胞介素-1（IL-1），它在脑室中具有更强的生物学效应，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒细胞增生，从而引起急性期反应。n高代谢反应虽能暂代偿机体对能量的需求，但如不及时和适当补充，时久势必耗竭体内贮存的能量，导致营养不良，由此产生体重下降、伤口不愈合、伤残和死亡。营养不良营养不良应激源应激源大脑大脑肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素垂体垂体前叶前叶后叶后叶支气管扩张支气管扩张心肌收缩心肌收缩心率心率血压血压
4、扩瞳、出汗扩瞳、出汗代谢耗氧代谢耗氧糖原分解糖原分解皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩发冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质盐皮激素盐皮激素钾排泄钾排泄钠再吸收钠再吸收糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫反应抑制免疫反应血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解抑制炎症抑制炎症血小板生成血小板生成抗利尿激素抗利尿激素水潴留水潴留下丘脑下丘脑影响脑损伤代谢反应的因素 n格拉斯格昏迷计分（GCS） GCS 评分4-5分者，能量消耗平均16853%，体温每增加1，能量消耗增加45%，GCS评分6-7分者，能量消耗平均12931%，但是脑死亡者能量
5、消耗并不高。n静息肌张力 静息能量消耗和肌张力有关。n活动 刺激产生的活动能影响病人的能量消耗，疼痛能定位者代谢消耗的影响较小而强直病人约增加20%的能量消耗。n药物 类固醇激素能够使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用与剂量有关，镇静药、麻醉药和-受体阻断剂均能降低代谢消耗。n治疗操作 气管切开、气管插管、导管放置均可增加代谢消耗，机械辅助呼吸同步时可降低代谢消耗。n食物特殊动力作用 饮食中以糖为主时增加代谢消耗小于10%，以蛋白质为主时增加代谢消耗小于17%.n感染能够增加病人的代谢消耗。观察生命体征完善相关检验补液、预防并发症控制颅内压增高有手术指征积极手术营养支持营养支持危重症脑损伤治疗的
6、危重症脑损伤治疗的三大支柱性技术三大支柱性技术营养支持的作用 n虽然大多数研究未能取得正氮平衡和热卡平衡，但所有结果均提示积极的营养支持能够改善氮平衡和热卡平衡，并能增加免疫功能。早期给以营养支持患者的GCS增加及良好恢复率较高。机体对能量和机体对能量和蛋白质的需要增加蛋白质的需要增加摄入能量和摄入能量和营养物质不足营养物质不足应激反应应激反应高分解代谢状态消耗大量高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质能量和自身蛋白质消化道结构功能受损消化道结构功能受损摄食困难摄食困难营养支持的意义营养支持的意义n保护和改善灌注与氧合作用。n维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢。n代谢的底物以及部分代谢过程的
7、调理,营养支持是重要的手段。营养不良并发症、死亡率营养支持的意义 营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。在重危病人，这些营养素全部或其中的一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要量增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。营养支持是重危病人治疗措施的一部分，在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下,营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。营养不良营养不良住院病人的营养状况 传统医
8、院流质无法满足病人实际营养需求传统医院流质无法满足病人实际营养需求.资料来源资料来源: 林晓霞林晓霞, 朱珊朱珊, 朱寿民朱寿民, “医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究医院流质的现状调查和改进流质营养内涵的研究”nMarasmus-能量缺乏能量缺乏主要表主要表现为：体重现为：体重/身高低，脂肪储存身高低，脂肪储存减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋减少，肌肉组织萎缩及血浆蛋白正常。白正常。 nKwashiorkor-蛋白质缺乏蛋白质缺乏主主要表现为：内脏蛋白丢失，脂要表现为：内脏蛋白丢失，脂肪储存正常，低蛋白血症及水肪储存正常，低蛋白血症及水肿。肿。nProtein Energy Malnutr
9、ition(PEM)-蛋白质能蛋白质能量缺乏量缺乏主要表现为：体重下主要表现为：体重下降，虚弱，低蛋白血症及水肿。降，虚弱，低蛋白血症及水肿。n营养评定的方法主要通过病史、营养评定的方法主要通过病史、饮食史、体格检查、人体测量、饮食史、体格检查、人体测量、生化指标及免疫学测试来实现。生化指标及免疫学测试来实现。1.体重严重丧失：体重严重丧失： 如低于理想如低于理想体重体重10%以上，以上，6个月内体个月内体重改变超过重改变超过10%2.高代谢状态高代谢状态: 如高热、大面积如高热、大面积烧伤、败血症、外科大手术、烧伤、败血症、外科大手术、骨折及恶性肿瘤等骨折及恶性肿瘤等3.营养素丢失增加营养素
10、丢失增加: 如肠瘘、开如肠瘘、开放性创伤、慢性失血、溃疡放性创伤、慢性失血、溃疡滲出、腹泻及呕吐等滲出、腹泻及呕吐等4.慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病: 如糖尿病、如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝心血管疾病、慢性肺病、肝病、肾病、风湿病等病、肾病、风湿病等5.胃肠道疾患或手术胃肠道疾患或手术: 如吸收不如吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎等胰腺炎等6.使用某些药物或治疗使用某些药物或治疗: 如放疗、如放疗、化疗等化疗等 从国外及国内的数据表明，大多数住从国外及国内的数据表明，大多数住院病人都处于营养不良的风险之中院病人都处于营养不良的风险之中中山医院外科采用开放式
11、间接测热法对519例病人测REEn择期手术后择期手术后 增高增高+10%n颅外伤、严重创伤、感染颅外伤、严重创伤、感染 增高增高20-40%n大面积烧伤（大面积烧伤（40%） 增高增高40-60%n外科危重病人外科危重病人 增高增高30% 正确的给予营养支持：正确的给予营养支持： 1.发现已经发现已经/将出现营养不良的病将出现营养不良的病人人 2.计算营养不良病人对营养的需求计算营养不良病人对营养的需求 3.选择合适的临床营养支持路途选择合适的临床营养支持路途 4.监测每天的摄入量监测每天的摄入量 5.用客观指标监测营养支持的效果用客观指标监测营养支持的效果 6.观查副反应及并发症观查副反应及
12、并发症 7.如需要调整用量如需要调整用量/方法方法 保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；重症脑损伤后胃肠道特点严重应激,肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位直肠乙状结肠，降结肠高度水肿
13、，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成如何保护肠黏膜屏障n增加肠道的血液灌注n促进肠蠕动n维护、支持肠粘膜细胞的增殖n降低肠道细菌的过度增长n激活肠道免疫系统n刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 - 淋巴液引流病人营养支持的基本思路 （3W3H3W3H原则原则）n（Why）解决为什么要营养支持n（When）什么时候开始营养支持n（How）营养支持的途径是什么n（What）给什么营养物质n（How much）给多少营养物质n（How Long）以及营养支持持续的时间营养支持的方法 n时间 倾向于早期建立营养支持通道。n程度 营养支持的目标应避免负氮平衡或尽可能减少氮质丢失，经维持机
14、体蛋白质、免疫系统和组织恢复的需要。由于颅脑损伤后病人的伤情变化较大，最好在直接检测静息代谢消耗和氮平衡的基础上给予。根据Clifton的回归方程计算静息能量消耗：GCS小于7分时=152-14*GCS+0.4*心率+7*伤后天数；GCS大于8分时=90-3*GCS+0.9*心率。n肠外营养支持n肠内营养支持n免疫营养支持n代谢支持人体的基本营养代谢（能量代谢）n能量（能量（EnergyEnergy）是维持体温及）是维持体温及一切生命活动的基本保障。能一切生命活动的基本保障。能量代谢（量代谢（Energy MetablismEnergy Metablism）糖类、脂肪和蛋白质在代糖类、脂肪和蛋
15、白质在代谢过程中，均伴随能量的释放、谢过程中，均伴随能量的释放、转移和利用。转移和利用。n人体基本热量需要以公斤体重人体基本热量需要以公斤体重计，每天基本需要量为计，每天基本需要量为104.6KJ104.6KJ（25-35Kcal25-35Kcal）。）。n进行能量的测定：进行能量的测定：n直接测热法直接测热法n间接测热法间接测热法 用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产用代谢车测定氧耗量和二氧化碳产生量，应用公式计算静息能量消耗。生量，应用公式计算静息能量消耗。n基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：）：n男性男性BEEBEE（KcalKcal）=66.5+13.7=66.5+13.7W+5.
16、0W+5.0H-6.8H-6.8A An女性女性BEEBEE（KcalKcal）=655.1+9.56=655.1+9.56W+1.85W+1.85H-4.68H-4.68A A W W体重（体重（kgkg）H H身高（身高（cmcm） A A年龄（年）年龄（年）营养支持的途径nTPN能早期提供大量营养，但它可引起高血糖、能耗增加、体液容量过多、败血症等，近年来EN技术的发展，早期同样能够进行有效的营养支持，故目前多采用EN作为主要的营养方式。nEN通常采用鼻饲方法，但中度以上的脑损伤病人多伴有胃排空延迟、常维持至脑损伤后2周左右，因而降低了对EN的耐受性，为使病人能够在胃功能恢复前耐受EN，
17、降低食道返流造成支气管吸入，应尽可能选择鼻空肠营养。欧美国家 中国EN后：结肠粘膜层结构完整，肠腺排列紧密，间质均匀 TPN后：结肠粘膜层相对变薄，肠腺排列疏松，间质稀少吴文溪 等，1999 肠内肠内营养营养液维液维护胃护胃肠道肠道功能功能n只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养n危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养肠内营养应用指征肠内营养禁忌症不可建立喂养的安全通路远端肠袢梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）人体的基本营养代谢（能量代谢）n三大物质生理能量：三大物质生理能量： 碳水化合物：4.0 kcal/g 脂肪
18、： 9.0 kcal/g 蛋白质： 4.0 kcal/gn非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（Non-Protein Non-Protein Calorie, NPC）由糖类、脂肪产生的热量称NPC。n蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节的功能，而且会因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分而来源平衡的氮源。n维生素的作用包括：维生素的作用包括： 组织呼吸与能量生成；自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老；三大物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能，抗肿瘤作用。n微量元素的作用：微量元素的作用： 蛋白质的合成及功能的稳定，营养物质的代谢，酶
19、的催化活性，神经传导，肌肉运动。n膳食纤维膳食纤维 促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘肠内营养-外科临床营养支持的首选途径n维持和改善肠粘膜屏障功能n促进肠蠕动功能的恢复n加速门静脉系统的血液循环n促进胃肠道激素的分泌n营养物质中的营养因子直接进入肝脏在肠道仍有功能时，应首选首选肠内营养黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国临床营养杂志。2003；11（3）：171-172肠内营养的优越性“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白
20、酶分泌肠内营养张崇广综述。肠内营养支持的新进展。中国现代医学杂志。2003；13（12）：46-47肠内营养的发展历史n 经肠营养的起源可追溯到公元前数经肠营养的起源可追溯到公元前数世纪，当时古埃及人应用一端系内盛世纪，当时古埃及人应用一端系内盛营养液的膀胱，另一端连接一段管子营养液的膀胱，另一端连接一段管子作为直肠喂养。较长期的管饲始于作为直肠喂养。较长期的管饲始于18世纪，世纪，Hunter(17281793年年) 于于1790年采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养年采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养管，管端系内盛营养液的膀胱，另一管，管端系内盛营养液的膀胱，另一端经口入胃，管饲一吞咽肌麻痹的病端经
21、口入胃，管饲一吞咽肌麻痹的病人，效果满意，并发表一篇题为人，效果满意，并发表一篇题为“一一例以人工方式将食物与药物注入胃内例以人工方式将食物与药物注入胃内而治愈吞咽肌麻痹的病人而治愈吞咽肌麻痹的病人”的论文。的论文。由于他的声望与成就，经肠营养当即由于他的声望与成就，经肠营养当即得到认可。得到认可。n肠内营养制剂的飞跃，开始于本世纪肠内营养制剂的飞跃，开始于本世纪五十年代。当时为了开发宇航食品五十年代。当时为了开发宇航食品,研制了一种化学明确膳（研制了一种化学明确膳（chemically defined diet, CDD），由水溶性及），由水溶性及不需消化即可吸收的单体不需消化即可吸收的单体
22、（monomer）物质组成，后称为要）物质组成，后称为要素膳（素膳（elemental diet, ED）。）。1960年年Couch等首次将等首次将CDD应用于临床。应用于临床。肠内营养的发展历史n在管饲技术方面，在管饲技术方面，1980年年Ponsky等等建立经皮内窥镜胃造口手术。建立经皮内窥镜胃造口手术。1987年年Shike等建立经皮内窥镜空肠造口等建立经皮内窥镜空肠造口术。同时由于经肠营养所需器械和设术。同时由于经肠营养所需器械和设备的改进，使治疗效果进一步提高。备的改进，使治疗效果进一步提高。n我国自我国自1985年后，为进一步推广外年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年
23、举行科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。与实验研究为重点。1990年年8月成立月成立了中华医学会外科营养支持学组，领了中华医学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。床应用。1993年年中国临床营养杂中国临床营养杂志志创刊，创刊，1994年年肠外与肠内营肠外与肠内营养养创刊，都为我国临床营养支持的创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。研究与应用提供了交流的园地。肠 道n天然的未经引流
24、的脓腔天然的未经引流的脓腔n消化吸收消化吸收n分泌分泌n运动运动n屏障功能屏障功能 1、化学屏障、化学屏障-如胃酸、胃蛋白酶、如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体胆盐、乳铁蛋白、溶酶体 2、机械屏障、机械屏障-如运动和黏液如运动和黏液 3、免疫屏障、免疫屏障-如正常菌群的产物、如正常菌群的产物、SIgA 4、生物屏障、生物屏障 肠道正常菌群肠道正常菌群n肠道粘膜的营养 粘膜营养30% 粘膜动脉血运 70%来自腔内 营养物质 腔内营养饮食配方 nEN配方应根据病人代谢和营养状况、胃肠道功能及对水摄入的限制来选择。热卡浓度多为1.5-2.0 cal/ml，蛋白含量25-83g/L ,尽可能提高
25、饮食的蛋白含量，但以不造成病人腹胀、腹泻或营养失调为度，根据需要可选择高脂肪（18-68%）或低脂肪（0.2-2%），碳水化合物含量为（38-80%），鼻饲饮食一般具有营养全面、方便价廉、腹泻发生少的优点，也可选择要素饮食。 n 宜从低（25-50ml/h）到高（100-125ml/h）逐步过渡（3-4d），并尽可能达到高热卡和氮质摄入（2000-3000ml/d），提供热卡 50kcal/kg/d,蛋白1.5-30g/kg/d,尽可能采用连续灌注法。 饮食方法 从稀到浓从稀到浓从慢到快从慢到快加用胃动力药加用胃动力药针灸、中药针灸、中药肠内营养注意事项n饮食前要观察病人有无腹泻、腹胀和消化道
26、出血n为避免返流宜采用头高30度位，使用胃复安、吗叮琳促进胃排空；n可用止泻药控制腹泻；n若胃潴留大于300ml/6h，应减缓胃内饮食；n若从口、咽、气管内吸出所饲食物或腹泻不止，应停用EN而改用TPN；n定期作胃内容物检查，经明确饲食管的位置或有无幽门反流；n进行营养状况和并发症的鉴测及时调整饮食。 肠内营养实施注意点 n越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 n用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能n加用胃肠动力药物: :吗丁啉,西沙必利If the gut works , use it If the gut works , use i
27、t ！ Use it or lost it Use it or lost it ！只要肠道有功能且能耐受，只要肠道有功能且能耐受，就利用它就利用它根据病人情况选择灌食途径经口经口 经鼻管饲经鼻管饲 造口管饲造口管饲保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质肠源性感染n寄生于肠道的肠道微生物及其毒素越过肠寄生于肠道的肠道微生物及其毒素越过肠道粘膜进入正常是无菌的粘膜组织和肠壁道粘膜进入正常是无菌的粘膜组织和肠壁内、肠系膜淋巴结、门静脉及其它远隔脏内、肠系膜淋巴结、门静脉及其它远隔脏器或系统的
28、过程为细菌移位。器或系统的过程为细菌移位。n随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断随着对肠道在创伤应激中作用认识的不断深入，已认识到肠道是深入，已认识到肠道是“创伤应激的中心创伤应激的中心器官器官”或称为或称为“创伤应激的启动器创伤应激的启动器”。n从肠腔进入体内的内毒素被视为引起失控从肠腔进入体内的内毒素被视为引起失控性炎症反应和顽固性高分解代谢的首要因性炎症反应和顽固性高分解代谢的首要因素，是炎症级联瀑布反应的源头。素，是炎症级联瀑布反应的源头。n正常状态时，肠道对微生物及毒素的入侵正常状态时，肠道对微生物及毒素的入侵具有良好的屏障作用。具有良好的屏障作用。n肠道是体内最大的储菌和储内毒素库
29、，在肠道是体内最大的储菌和储内毒素库，在病理状态下，肠道又是最易受损的器官，病理状态下，肠道又是最易受损的器官，肠道组织结构受损将导致粘膜屏障功能下肠道组织结构受损将导致粘膜屏障功能下降。降。n表现为肠粘膜萎缩，肠粘膜通透性增强及表现为肠粘膜萎缩，肠粘膜通透性增强及细菌和毒素移位，造成内源性感染和全身细菌和毒素移位，造成内源性感染和全身高代谢反应，以致脏器功能损害或败血症高代谢反应，以致脏器功能损害或败血症而危及生命。而危及生命。 抗生素在临床上的广泛应用及新型抗生素的不断出现，抗生素相关性腹泻发生率也逐年上升，由于易感人群的特殊性、临床表现的多样性、病情发展的危险性以及治疗上的复杂性，临床医
30、生应该做到：合理应用抗生素，重视保护肠道屏障。体内微生态失调与抗生素机体免疫力低下局部环境改变使用广谱抗生素n正常菌群发生以定量变化为主的改变，肠道菌群失调，生物屏障被破坏，肠道定植抗力减弱，使肠球菌、真菌过度生长直肠乙状结肠，降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成 早期诊断,正确治疗早期肠内营养有助于保持肠道屏障功能，营养液中的一些特殊物质，如谷氨酰胺等,可增强肠道和全身免疫.早期肠内营养能明显改善抗生素致伪膜性肠炎愈后，缩短住院时间,降低死亡率.肠内营养后肠内营养后9 9天天 肠内营养不是可有可无,而是治疗的一部分 给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素危重病人用抗生素特点
31、n在原有疾病的基础上,为了预防感染的发生使用广谱抗生素n或为了治疗已有的感染长期使用抗生素n双刃剑:治感染-致感染,菌群失调,细菌移位肠内营养1 1、预防长期禁食所致的并发症、预防长期禁食所致的并发症 淤胆和肝功能损害淤胆和肝功能损害 肠粘膜萎缩（肠粘膜萎缩（SIRS/MODSSIRS/MODS）2 2、促进危重病人营养状态改变、促进危重病人营养状态改变3 3、提高手术的抗打击作用、提高手术的抗打击作用n禁食的缺点：粘膜萎缩，屏禁食的缺点：粘膜萎缩，屏障受损，细菌障受损，细菌/内毒素易位内毒素易位n早期进食：保持胃肠道功能，早期进食：保持胃肠道功能，降低高代谢，减轻肠道缺血降低高代谢，减轻肠道
32、缺血再灌注损伤再灌注损伤n更符合人体生理更符合人体生理,更少的并更少的并发症，经济安全，方便发症，经济安全，方便肠内营养途径n口服口服n鼻胃管鼻胃管n鼻肠管鼻肠管 入胃入胃6 6小时通过幽门至小时通过幽门至1212指肠指肠 导丝直接进入导丝直接进入1212指肠指肠n造口：造口：胃造口胃造口, ,空肠造口空肠造口. . 注意：内容、比例、速度、注意：内容、比例、速度、温度，防止腹泻，高血糖温度，防止腹泻，高血糖和管饲综合征，胃肠痉挛和管饲综合征，胃肠痉挛复尔凯鼻胃管复尔凯鼻胃管螺旋型鼻肠管肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂Enteral
33、 Nutrition(Amino Acid)口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂（百普系列）（百普系列）Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂、口服液体剂口服散剂、口服液体剂整蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂、口服液体剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂百普系列制剂：唯一的短肽与氨基酸预消化配方百普系列制剂：唯一的短肽与氨基酸预消化配方配方成分配方成分特点特点适用对象适用对象百普力百普力/百普素百普素短肽短肽+氨基酸氨基酸易消化、
34、易吸收、少渣易消化、易吸收、少渣胃肠道功能不全者胃肠道功能不全者整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功能正常者游离氨基酸制剂游离氨基酸易消化、吸收消化功能障碍者肽（peptide）n肽（peptide）是指分子结构介于氨基酸和蛋白质之间的一类化合物，是两个以上氨基酸由肽链（CONH、酰胺键）相连接而成，从二肽到复杂的线性或环形结构的多肽的总称。例：二个氨基酸二肽、三个氨基酸三肽等。李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P1周爱儒主编。生物化学第6版。人民卫生出版社短肽（oligopeptide）由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽（polypeptide ）由10个以上的氨基酸相连而
35、成的肽肽类在营养学上的作用肽类在营养学上的作用1.提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成2.提高矿物质的利用率3.促进生长发育4.阻碍脂肪吸收5.降低肠道疾病的发生率李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P3-4短肽吸收为蛋白吸收主渠道2、Zaloga GP, et al; Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas, Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 3、Rombeau J et al 胃肠道生理及营养素的消化和吸收肽类生物效价及营养价值均高于FAA研究发现，蛋白质在肽
36、的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比单一氨基酸更易吸收生物效价及生物效价及营养价值营养价值均高于游离氨基酸肽吸收率为单一氨基酸2-2.5倍从肠道进入血液只需几分钟几分钟到十几分钟到十几分钟吸收利用程度几乎可达到100%李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P23短肽吸收机制的六大特点短肽吸收机制的六大特点1.不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统2.吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用3.100%被吸收，完全被人体利用4.主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存5.吸收不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担6.起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官。李勇等。肽营养学。北京
37、大学医学出版社 P27短肽型营养制剂的优势短肽型营养制剂的优势百普系列百普系列n双通道吸收、吸收更快更全面n显著改善营养状况n渗透压低、不良反应少n谷氨酰胺含量高，有效保护肠粘膜、促进胃肠道功能恢复。游离氨基酸制剂游离氨基酸制剂n单通道吸收，吸收慢n改善营养状况不显著n渗透压高、不良反应多n谷氨酰胺含量少，胃粘膜保护及肠道功能恢复不明显。短肽制剂在EN制剂中的优势百普系列制剂氨基酸制剂整蛋白制剂消化功能消化功能无需无需无需需要吸收功能吸收功能需要需要需要需要渗透压渗透压吸收通道吸收通道双双单双吸收率吸收率残渣残渣无无无有n适用于肠道功能正常的病人；适用于肠道功能正常的病人；n残渣量较大，不适用
38、于便秘、残渣量较大，不适用于便秘、长期卧床及肠道准备病人；长期卧床及肠道准备病人；n能量量不确定能量量不确定n渗透压较高，易引起腹泻等不渗透压较高，易引起腹泻等不良反应良反应n营养成分不易调整；营养成分不易调整；n维生素和矿物质的含量不明确；维生素和矿物质的含量不明确；n固体成分易于沉降，且黏度高，固体成分易于沉降，且黏度高，易堵管。易堵管。匀浆制剂特点（传统流质食物）1、应用专用肠内营养输注泵低速泵、应用专用肠内营养输注泵低速泵入营养液，使营养液缓慢而均匀入营养液，使营养液缓慢而均匀地进入肠道，避免快速滴注，否地进入肠道，避免快速滴注，否则易引起肠道功能紊乱。则易引起肠道功能紊乱。2、开始给
39、予少量的营养液，观察病、开始给予少量的营养液，观察病人是否适应，然后增加浓度和剂人是否适应，然后增加浓度和剂量。量。3、注意恒温、注意恒温4、使用重力滴注，避免一次性推注、使用重力滴注，避免一次性推注n肠内营养的作用的难点n营养支持途径的选择n营养配方的选择n并发症的处理q腹胀q腹泻重症病人EN支持的难点与对策导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素 引起肠内营养患者腹泻的原因主要有n同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群。n营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降。n膳食因素膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压。n细菌污染配制、输送、室温下时间过长。彭承宏等. 肠内
40、营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364腹泻如何预防和治疗腹泻如何预防和治疗腹泻1 1疾病或药物因素疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌腹泻如何预防和治疗腹泻如何预防和治疗腹泻2 2肠内营养相关因素肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵配方冷用加热器将配方维持在24-35摄氏度污染每24小时更换泵管及输注管+严格遵
41、守操作规程营养液配方不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方腹泻导致腹胀发生的因素导致腹胀发生的因素引起腹胀、恶心、呕吐的原因有n膳食的种类高浓度、高脂含量n药物如麻醉剂n肠麻痹n胃无张力n其他疾病如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后n输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等. 肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364腹胀n根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注n降低浓度n冷液体加温n逐渐加量，使肠道有一定的适应过程如何处理腹胀如何处理腹胀并发症的处理并发症的处理对不同因素进行针对性处理明确并发症发生的原因疾病因素药物因素肠内营养配方及输注因素对可能发生的并
42、发症进行严格监护肠外营养液成分n葡萄糖葡萄糖n氨基酸氨基酸n脂肪乳剂脂肪乳剂n维生素维生素n电解质电解质n微量元素微量元素糖作为单一能量系统的缺点n高血糖高血糖n肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润n产生大量的产生大量的CO2n消耗大量的消耗大量的O2-尤其尤其是败血症患者是败血症患者n必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏TPN实施的难点n感染并发症感染并发症n导管感染和肠源性导管感染和肠源性感染感染n肠衰竭肠衰竭n淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害n代谢并发症代谢并发症n高血糖、低血糖、高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷性非酮性昏迷技术性并发症n肺损伤，气胸肺损伤，气胸n血管损伤
43、，产生血胸、血管损伤，产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿纵隔血肿或皮下血肿n神经或胸导管损伤神经或胸导管损伤n空气栓塞空气栓塞与导管有关的并发症n1、败血症、败血症n2、导管阻塞、导管阻塞n3、空气栓塞、空气栓塞肠内营养外科临床营养支持的首选途径n维持和改善肠粘膜屏障功能n促进肠蠕动功能的恢复n加速门静脉系统的血液循环n促进胃肠道激素的分泌n营养物质中的营养因子直接进入肝脏在肠道仍有功能时，应首选首选肠内营养黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国临床营养杂志。2003；11（3）：171-172膳食纤维n膳食纤维组成完全膳食纤维组成完全n为结肠细胞提供能量支持为结肠细胞提供能量支持n对肠粘
44、膜屏障有营养和保护对肠粘膜屏障有营养和保护作用，降低细菌易位率作用，降低细菌易位率n保持微环境的稳定保持微环境的稳定能全力蛋白质蛋白质脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物矿物质矿物质微微量元素量元素维生素维生素+ +膳食纤维膳食纤维短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)的作用的作用结肠粘膜细胞首选的营养底物结肠粘膜细胞首选的营养底物促进结肠上皮细胞增殖及肠粘膜分促进结肠上皮细胞增殖及肠粘膜分化，改善肠粘膜屏障功能化，改善肠粘膜屏障功能促进肠道正常菌群生长，调节肠道促进肠道正常菌群生长，调节肠道微生态平衡微生态平衡增加结肠内水钠吸收，减少渗透性增加结肠内水钠吸收，减少渗透性腹泻腹泻Green CJ. Clin
45、ical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339Green CJ, van Hoeij KA. Bindels JG. Short chain Fatty acid(SCFA) and gas producion of individual fibre sources and a mix typical to a normal diet using an in vitro technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1998,26(5):591能全力能全力整蛋白肠内营养制剂整蛋白肠内营养制剂唯一含专利六种膳食纤维组合，可溶性膳食纤维占47
46、%有效促进胃肠动力有效维护肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群有效降低腹泻发生有效延缓血糖波动有效减少便秘100%酪蛋白高生物学价值，提供人体必需氨基酸消化吸收率高，减轻肾脏负担有助于纠正负氮平衡，改善营养状况富含单不饱和脂肪酸（提供21%能量）W6:W3=5:1有效提高胰岛素敏感性，改善糖代谢和脂代谢，保持血糖和血脂正常范围有效补充必需脂肪酸，预防长期营养导致的必需脂肪酸缺乏使 用n正常滴速是100-125ml/h ( 开始时滴速宜慢)n对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从1000kcal(500ml为2瓶)开始，在2-3天内逐渐增加至需要量n一般病人，每天给予2000kcal(500ml为4瓶)n高代谢病人（烧伤，多发性创伤），每天可用到4000kcal(500ml为8瓶)以适应机体对能量需求的增加n如果肠道功能正常就应该使用肠道n如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术n如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方n如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合