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1、卒中的TCD进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望TCDTCD临床应用发展史临床应用发展史 初期：初期：蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛 8080年代：年代：颅内脑动脉狭窄颅内脑动脉狭窄颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断急性颅内压增高脑死亡急性颅内压增高脑死亡 9090年代：年代：术中监测术中监测脑血流自动调节脑血流自动调节脑血流微栓子监测脑血流微栓子监测 二十一世纪：二十一世纪： TCDTCD增强
2、急性脑梗塞溶栓效果增强急性脑梗塞溶栓效果超声探头的类型TCD颅内动脉检测范围TCD颅外动脉检测范围脑动脉狭窄的脑动脉狭窄的TCDTCD诊断与临床应用诊断与临床应用 诊断和筛选脑供血动脉狭窄：诊断和筛选脑供血动脉狭窄： 颅内脑动脉狭窄颅内脑动脉狭窄 颅外颈部动脉狭窄和侧支循环判断颅外颈部动脉狭窄和侧支循环判断 内膜剥脱和介入治疗中的应用：内膜剥脱和介入治疗中的应用： 颈动脉内膜剥脱术中和支架成型术中监测颈动脉内膜剥脱术中和支架成型术中监测 颅内动脉支架成型术中监测颅内动脉支架成型术中监测 术后再狭窄和高灌注的监测术后再狭窄和高灌注的监测 狭窄动脉脑血流微栓子监测狭窄动脉脑血流微栓子监测 颈动脉狭
3、窄微栓子监测颈动脉狭窄微栓子监测 大脑中动脉狭窄微栓子监测大脑中动脉狭窄微栓子监测 术中微栓子监测术中微栓子监测血流速度增快血流速度增快颅内血管狭窄血流速度诊断标准（颅内血管狭窄血流速度诊断标准（4040岁年龄组）岁年龄组） 血流频谱紊乱血流频谱紊乱涡流：涡流：出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，通常在基线两侧对称出现，通常在基线两侧对称出现，并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音 1.1. （嚓、嚓、嚓）（嚓、嚓、嚓） 中度狭窄指管腔狭窄程度在中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%50-69%左右，左右，重度狭窄指管
4、腔狭窄程度在重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%70-95%左右，左右，极度狭窄指管腔狭窄程度超过极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%95%。动脉狭窄动脉狭窄动静脉畸形动静脉畸形代偿血管代偿血管共同的特点：病变侧共同的特点：病变侧MCA血流速度减慢，频谱低平血流速度减慢，频谱低平该方法的具体操作可与龚浠平大夫联系：该方法的具体操作可与龚浠平大夫联系：xiping_ xiping_ 直接发现直接发现 V V , Vs , Vs 比值比值 (ICA/CCA) (ICA/CCA) 2.4 2.4 严重狭窄严重狭窄闭塞时无血流闭塞时无血流 间接发现间接发现狭窄近端高阻力频谱狭窄近端高阻力频谱狭窄远端低阻力
5、频谱狭窄远端低阻力频谱侧支循环侧支循环 侧侧侧侧(ACOA)(ACOA) 后后前前 (PCOA)(PCOA) 颈外颈外颈内颈内 (OA)(OA)引起动力学改变的颈内动脉狭窄的引起动力学改变的颈内动脉狭窄的TCDTCD诊断诊断颈内动脉狭窄：局限性血流速度增快颈内动脉狭窄：局限性血流速度增快颈内动脉狭窄后颈总动脉呈高阻力低血流频谱颈内动脉狭窄后颈总动脉呈高阻力低血流频谱颈内动脉狭窄后大脑中和颈内动脉虹吸段低血流低脉动指数频谱颈内动脉狭窄后大脑中和颈内动脉虹吸段低血流低脉动指数频谱TCD 发现发现: 同侧同侧- ACA 反向反向, 与与MCA方向方向相同相同 测到测到ACOA 血流血流, 方向从对侧
6、方向从对侧到闭塞侧到闭塞侧 对侧对侧ACA偿性增快偿性增快 压对侧压对侧CCA时时,狭窄侧狭窄侧MCA和和ACA血流速度减慢血流速度减慢前交通动脉开放时的前交通动脉开放时的TCD改变改变颈外到颈内通过眼动脉侧支开放颈外到颈内通过眼动脉侧支开放抑制呼吸试验抑制呼吸试验BHI（breath holding index）脑血流平均速度升高值呼吸抑制时间 VMR = 100 * (Vhyper Vhypo) / Vnorm.hypercapniahypocapnianormocapniaCO2吸入法吸入法吸入吸入8CO2，正常：，正常：VMR20吸入吸入5CO2血流稳定后，正常：血流稳定后，正常：VM
7、R5%或或101. 高通气，血中高通气，血中PCO2变化变化10%正常锁骨下动脉正常锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉血流速度增快，频谱紊乱，血流速度增快，频谱紊乱，频窗充填，低频增强，频窗充填，低频增强，舒张早期反向血流消失舒张早期反向血流消失收缩期反向血流信号收缩期反向血流信号I 期II期III期对侧椎动脉对侧椎动脉椎基底动脉汇合处椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端狭窄侧锁骨下动脉远端基底动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端狭窄侧锁骨下动脉远端颈外动脉分支枕动脉颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉椎动脉锁骨下
8、动脉远端锁骨下动脉远端动力学试验动力学试验 测血压测血压 将患侧血压充气到超过收缩期血压的将患侧血压充气到超过收缩期血压的20-30mmHg20-30mmHg 维持该压力约维持该压力约2 2分钟分钟, , 同时要求病人反复握拳再松同时要求病人反复握拳再松开开 观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变 观察的血管可以是观察的血管可以是: :同侧椎动脉同侧椎动脉对侧椎动脉对侧椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动脉大脑后动脉 ( (两侧均可检测两侧均可检测) )枕动脉枕动脉I I期盗血频谱动力学试验结果：期盗血频谱动力学试验结果：正向血流速度降低正向血流速度降低收缩
9、期切迹IIII期频谱束臂试验结果：期频谱束臂试验结果： 正向血流速度降低正向血流速度降低1.1.反向血流速度增高反向血流速度增高血流动力学实验血流动力学实验: : 观察盗血通路观察盗血通路 VAVAVAVALSubA支架前后支架前后TCD改变：改变：支架前支架前LVA盗血盗血I期频谱，期频谱，动力学试验阳性，即松动力学试验阳性，即松开止血带后血流速度下降开止血带后血流速度下降支架后支架后LVA血流方向频谱均正常血流方向频谱均正常术前术后术前术后术前术后正向03527363236双向1617040反向2002020表8-2-3，治疗前后VA、BA和PCA血流方向改变VA（例）BA（例）PCA（例
10、）血流方向19931993年至年至19991999年因年因SubASubA狭窄并狭窄并SSSSSS而接受治疗的而接受治疗的3636例患者（例患者（ 经皮经皮血管内成形术血管内成形术1515例、搭桥术例、搭桥术1818例、例、 支架植入术支架植入术3 3例）。例）。 TCD可作为可作为SubA狭窄手术或介入治疗后的一种无创伤性的随访工具狭窄手术或介入治疗后的一种无创伤性的随访工具TCD盗血程度盗血程度病人病人 (%)锁骨下动脉狭窄严重程度锁骨下动脉狭窄严重程度 (DSA)无盗血或盗血无盗血或盗血I期期80%50-70%盗血盗血 II期期72%75-90%盗血盗血 III期期90%闭塞或几乎闭塞闭
11、塞或几乎闭塞45例病人行血管造影检查例病人行血管造影检查P=0.000闭塞后压力降低越明显闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重盗血现象越严重0%20%40%60%80%100%120%no stealstage Istage IIstage IIIpercentage of patients with 20 mmHg BP differenceP0.05盗血越严重，血压差越明显盗血越严重，血压差越明显0%10%20%30%40%50%60%70%no stealstage Istage IIstage IIIPercentage of patient with VBI P=0.54狭窄动脉脑血
12、流微栓子监测 微栓子（微栓子（MES）诊断标）诊断标准准: 短時程短時程 =3dB 单方向单方向 具有尖銳鸟鸣或哨音具有尖銳鸟鸣或哨音MESMES监测在颅内外大动脉狭窄中的作用监测在颅内外大动脉狭窄中的作用 颅内外大动脉狭窄所致梗塞的原因颅内外大动脉狭窄所致梗塞的原因: :血流动力学血流动力学( (分水岭梗塞分水岭梗塞) )栓塞栓塞( (急性多发梗塞急性多发梗塞, , 微栓子检测微栓子检测) )两者共同两者共同? ? MESMES监测监测提供了研究栓塞机制的方法提供了研究栓塞机制的方法并且可作为栓塞机制存在的诊断标准并且可作为栓塞机制存在的诊断标准颈动脉狭窄微栓子信号对卒中的预测价值颈动脉狭窄
13、微栓子信号对卒中的预测价值90年代后期的研究证实：微栓子信号的存在能预测未来的卒中年代后期的研究证实：微栓子信号的存在能预测未来的卒中Follow-up period (days) (P=0.01)403020100Cum Survival1.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10.0MESyesyes-censorednono-censored平均随访平均随访:13.6 m (1-32) in 85 sym.结果：结果：12 (14%) 在有症状在有症状MCA侧发生再卒中侧发生再卒中 再发卒中与再发卒中与MCA狭窄狭窄MES之间有明显的相关性之间有明显的相关性 (Log Rank 5
14、.96, P=0.01)残留血流分级残留血流分级0级1级2级3级4级5级低频直接接触溶栓低频直接接触溶栓20KHz-1MHz超声导管直接接触血凝块超声导管直接接触血凝块非酶参与的血凝块溶解非酶参与的血凝块溶解高频非侵入性溶栓高频非侵入性溶栓1-2MHz纤溶酶（尿激酶，纤溶酶（尿激酶，r-tPA）增强酶参与的血凝块溶解增强酶参与的血凝块溶解不是温度升高的作用不是温度升高的作用不是机械破坏不是机械破坏升高升高1血凝块的溶解仅增加血凝块的溶解仅增加1.1%其效微不足道其效微不足道外部应用的超声不会引起血凝块的碎裂外部应用的超声不会引起血凝块的碎裂不会改变纤维蛋白底物降解模式不会改变纤维蛋白底物降解模式显著缩短溶栓所用时间显著缩短溶栓所用时间显著减少所用溶栓剂的浓度显著减少所用溶栓剂的浓度血凝块暴露于溶栓剂血凝块暴露于溶栓剂可逆性可逆性纤维蛋白结构改变纤维蛋白结构改变改善溶栓剂进入改善溶栓剂进入血凝块的运输和分布血凝块的运输和分布提高溶栓剂与纤维蛋白的结合提高溶栓剂与纤维蛋白的结合