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1、最全十大名校外科学32 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望解剖和生理概要解剖和生理概要小肠的解剖生理小肠的解剖生理小肠的解剖小肠的解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，长度：小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，长度：正常人体内成人全长约正常人体内成人全长约3 35.5m5.5m。 小肠上段小肠上段2/52/5为空肠，下段为空肠，下段3/53/5为回肠。小肠为回肠。小肠系膜起于第系膜起于第1 1、2 2腰椎左侧，根部向右下方斜行，腰椎左侧，根部向右下方
2、斜行，止于右骶髂关节前方。止于右骶髂关节前方。 小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等四层。空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则四层。空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。而下逐渐变薄。小肠的解剖小肠的解剖 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉、回结肠动脉、12121616支空肠、回肠动脉；各支相支空肠、回肠动脉；各支相互吻合
3、形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。膜血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。 远端则可有二级和三级动脉弓，因而分出的远端则可有二级和三级动脉弓，因而分出的直以较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外直以较短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观上判断空肠和回肠。观上判断空肠和回肠。小肠的解剖小肠的解剖小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉
4、干。小肠的解剖小肠的解剖 空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（则有许多淋巴集结（PeyerPeyer集结）。小肠淋巴管集结）。小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜管，起始于粘膜绒毛中央的乳糜管， 肠系膜根部的淋巴结，肠系膜根部的淋巴结， 肠系膜上动脉周围淋巴结，肠系膜上动脉周围淋巴结， 腹主动脉前的腹腔淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结 乳糜池。乳糜池。小肠的解剖小肠的解剖 肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷经丛和肠系膜上神经丛的交感神经节后纤维和迷走神经的节前
5、纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁，走神经的节前纤维，沿肠系膜血管分布至肠壁，共同在肌层内组成奥厄巴赫（共同在肌层内组成奥厄巴赫（AuerbachAuerbach）神经丛，）神经丛，在粘膜下组成麦斯纳（在粘膜下组成麦斯纳（MeissnerMeissner）神经丛。）神经丛。生生 理理 小肠是食物消化和吸收的主要部位。男性成小肠是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估计每天达人估计每天达8000ml8000ml左右。因此在小肠疾病如肠左右。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。电解质平衡失调。 小肠还分泌多种胃肠激素如肠
6、促胰泌素、肠小肠还分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽等。胆囊素、血管活性肠多肽等。疾疾 病病炎炎 症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异 性炎性肠疾病性炎性肠疾病肿肿 瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠 综合征综合征先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转 不良不良外外 伤：伤：肠肠 梗
7、梗 阻阻概念概念 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（为肠梗阻（intestinal obstructionintestinal obstruction），是外科），是外科常见的病症。常见的病症。病病 因因 1 1机械性肠梗阻机械性肠梗阻 肠腔堵塞肠腔堵塞 肠管受压肠管受压 肠壁病变肠壁病变 2 2动力性肠梗阻动力性肠梗阻 3 3血运性肠梗阻血运性肠梗阻分分 类类按病因分类按病因分类机械性肠梗阻机械性肠梗阻 动力性肠梗阻动力性肠梗阻 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为 单纯性肠梗阻单纯
8、性肠梗阻 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠梗阻还可按梗阻的部位分为肠梗阻还可按梗阻的部位分为高位肠梗阻高位肠梗阻 低位肠梗阻低位肠梗阻根据梗阻的程度，又可分为根据梗阻的程度，又可分为完全性肠梗阻完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按发展过程的快慢还可分为按发展过程的快慢还可分为急性肠梗阻急性肠梗阻 慢性肠梗阻慢性肠梗阻倘若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，则称倘若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，则称闭袢性肠梗阻。闭袢性肠梗阻。肠梗阻病理生理变化肠梗阻病理生理变化局部的改变局部的改变单纯性机械性肠梗阻一旦发生，单纯性机械性肠梗阻一旦发生，肠管迅速膨胀，肠管迅速膨胀，肠壁血运障碍。肠壁血运障碍。最初
9、主要表现为静脉回流受阻，最初主要表现为静脉回流受阻，最后，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。最后，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。 绞窄性梗阻绞窄性梗阻肠梗阻病理生理变化肠梗阻病理生理变化 慢性肠梗阻多为不完全梗阻，肠壁呈代偿性慢性肠梗阻多为不完全梗阻，肠壁呈代偿性肥厚，故腹部视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。肥厚，故腹部视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。痉挛性肠梗阻多为暂时性，肠管多无明显病理改痉挛性肠梗阻多为暂时性，肠管多无明显病理改变。变。肠梗阻病理生理变化肠梗阻病理生理变化2 2全身性病理生理改变全身性病理生理改变 体液丧失：体液丧失：感染和中毒：感染和中毒：休克：休克：呼吸和循环功能障碍：呼吸和循环功
10、能障碍：临床表现临床表现 1 1腹痛腹痛2 2呕吐呕吐3 3腹胀腹胀4 4停止自肛门排气排便停止自肛门排气排便体征：一般状态体征：一般状态 腹部体征腹部体征辅助检查：化验室、辅助检查：化验室、X X线检查线检查 诊诊 断断1 1是否肠梗阻是否肠梗阻 2 2是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻3 3是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻4 4是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻5 5是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻6 6是什么原因引起梗阻是什么原因引起梗阻诊诊 断断腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持
11、续性疼痛。在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。改善不显著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。细胞计数增高。腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。肿块（胀大的肠袢）。诊诊 断断呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。腹部腹部
12、X X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。隙增宽，提示有腹腔积液。治治 疗疗1 1基础疗法基础疗法 胃肠减压：胃肠减压： 矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡： 防治感染和中毒：防治感染和中毒：2 2解除梗阻解除梗阻 可分手术治疗和非手术治疗两大类。可分手术治疗和非手术治疗两大类。治治 疗疗手术大体可归纳为下述四种：手术大体可归纳为下述四种： 解决引起梗阻的原因：解决引起梗阻的原因： 肠切除肠吻合术：肠切除肠吻合术： 短路手术：短路手术：
13、 肠造口或肠外置术：肠造口或肠外置术：生机判定生机判定治治 疗疗肠管无生机：肠管无生机：肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已呈黑色并塌陷；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终未小动脉无相应的肠系膜终未小动脉无 如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察察10103030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。肠切除术。治治 疗疗非手术治疗：非手
14、术治疗： 主要适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）主要适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。在治疗期间，必须严密肠梗阻，肠套叠早期等。在治疗期间，必须严密观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应观察，如症状、体征不见好转或反有加重，即应手术治疗。手术治疗。 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转三、肠扭转 四、肠套叠四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝五、嵌顿或绞窄性腹外疝