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1、普外科教学备课笔记安徽医科大学外科教研室DEPT. OF SURGERY ANHUI MEDICAL UNIVERS 刘弋颈部疾病本章所需掌握内容: 颈部肿块的检查方法 * 颈部肿块的诊断 * 甲状腺结节的诊断 * 甲状腺结节的处理原则 * 甲状腺功能亢进的检查方法* 甲状腺功能亢进的外科的 * 甲状腺功能亢进的术后并发症* 甲状腺癌的病理 * 甲状腺癌的诊断 * 甲状腺癌的治疗 * 甲状腺癌的预后 * 甲状腺解剖生理概要左右两叶： 可形成胸骨后甲状腺甲状腺两层被膜： 内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动甲状
2、腺动脉血供： 甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉 （锁骨下动脉分支） 甲状腺静脉血供：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页甲状腺上静脉颈内静脉甲状腺中静脉颈内静脉甲状腺下静脉无名静脉甲状腺解剖生理概要甲状腺的神经喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支内支（感觉支）：喉粘膜外支（运动支） ：支配环甲肌，使声带紧张甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺 T4(四碘甲状腺原氨酸）：90% T3（三碘甲状腺原氨酸）：10% 甲 状 腺 疾 病 的 分 类
3、 ：1. 单 纯 性 甲 状 腺 肿 ：（ 1 ） 弥 漫 性（2）结节性 2. 甲亢： （1）原发性（弥漫性）（2）继发性（结节性) （3）高功能腺瘤3. 甲状腺炎症： （1）急性（化脓性）（2）亚急性（非化脓性）（3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）4. 甲状腺肿瘤： （1） 良性（腺瘤）（2）恶性（癌、肉瘤）单纯性甲状腺肿simple goiter 一. 病因及发病机理： 1. 缺碘：甲状腺激素的原料缺乏； 2. 生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期； 3. 甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物 ； 先 天 性 甲 状 腺 素 合 成 酶 缺 乏 。 二 . 临 床 表 现 ：分
4、成 三 个 阶段 ：? 早 期 甲 状 腺 弥 漫 性 肿大 ?出现甲状腺结节 ?合并症 1. 一般无全身症状， BMR 正常; 2. 甲状腺肿大：早期弥漫性肿大 ?结节性肿大（单侧或多侧；单个或多个结节） ; 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页甲状腺囊内出血时结节可以突然增大; 3. 压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化； 气管塌陷；窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管： 颈部血管回流障碍面部青紫、 肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管三. 并发症： 结
5、节性甲状腺肿恶变；继发甲亢四、单纯性甲状腺肿诊断甲状腺肿块：结节、单侧或双侧家族发病、缺碘地区：131I 显像检查： Bus/CT: 颈部 X线：甲状腺钙化、气管受压、移位五. 治疗原则1. 第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期；妊娠期生理性甲状腺肿。 2. 第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状腺素（30-60mg bid,3-6m) 。3. 第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。六. 手术指征： A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起症状； B、胸骨后甲状腺肿； C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；D 、结节性甲状腺肿继发甲亢；E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺机能亢进的外科治疗h
6、yperthyroidism 一. 甲亢的分类、发病机制及临床特征：各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征原发性继发性高功能性腺瘤 1 原发性甲亢： ?在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20 40 岁多发； ? 弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称“突眼性甲亢”；?自身免疫性疾病： 血中有两种刺激甲状腺的自身抗体： 长效甲状腺球蛋白（ LATS ） ； 和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI） ，都能抑制 TSH ，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页于 TSH受体结合，
7、加强分泌T3 T4。2. 继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40 岁以上；腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害；血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。3. 高功能性腺瘤： ?腺体内单个自主性高功能结节 ; ?结节周围的腺体呈萎缩性改变；?无突眼，除 BMR 高以外无特殊； ?病因为结节自主分泌紊乱所至。二甲亢的诊断临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、 内分泌紊乱， 脉率增快和脉压最重要， 是判断病情程度和治疗效果的重要指标。 2. 甲亢体征：甲状腺弥漫性肿大；甲亢眼症：Graefes 征：上睑
8、挛缩 Stellwage s 征：突眼少瞬突眼 Moebius 征：眼球聚合 Joffray征：额纹消失 3. 特殊检查 : (1) BMR 升高：应在完全安静、空腹时进行，正常?10。 2030为轻度甲亢； 3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。计算公式：BMR （脉率脉压） 111。(2) 131I 测定：正常甲状腺在 24h 以内摄取碘为人体总量的3040；如果在 2 小时 25 ；或在 24 小时.50 ，且 131I高峰提前（ 6 小时吸碘率大于 24 小时吸碘率，即 50 ） ，表示有甲亢。(3) 血清 T3 和 T4含量的测定：甲亢时，血清 T3 可高于正常 4 倍左右，而 T4
9、仅为正常的 2 倍半，因此，T3 测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。三、外科治疗常用而有效的方法 , 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页9095痊愈； 45复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1。甲亢手术指征：继发性甲亢， 高功能性腺瘤； 中度以上原发性甲亢； 压迫症状；胸骨后甲状腺肿；药物及131I 治疗失败的。甲亢手术禁忌症：青少年；轻度；老年人或有严重器质性病变( 甲亢心除外 )。术前准备： 1. 一般准备：（1）病人思想工作 ; （2）镇静剂 ; （3）心率快者用心得安 ; 心衰者用洋地黄。 2. 术前
10、检 查 ： 除 全 面 的 体 格 检 查 和 必 要 的 化 验 检 查 外 ，应包括： （1）颈部透视或摄片 ; （2）详细检查心脏 ; （3）喉镜检查；（4）测定基础代谢率；（5）钙、磷测定。 3. 药物准备：（1）单纯用 I 剂；（2）抗甲状腺药物十 I 剂；（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I 剂。术前准备注意的问题甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P 90 次/ 分以下，基础代谢率 +20% 碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成， 停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂甲状腺
11、手术及注意事项麻醉：颈丛；气管内插管全精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页麻显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经切除腺体：8090%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺止血： 创口放置引流术后： 监护生命体征防止甲亢危象发生继续服用碘剂甲状腺次全切除术术中和术后并发症呼吸困难及窒息：（1）原因：切口内出血压迫；喉头水肿；气管塌陷。 （2）预防：术毕床边放气管切开包；气管有软化者，行气管切开，或将两侧腺体残面部分缝在两侧胸锁乳突肌上。 （3）治疗：迅速敞开切口清除血肿彻底止血；必要时气管切开。 2. 喉上神经损伤：损伤外支环甲
12、肌瘫痪声带松驰音调降低损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤；理疗可恢复。 3. 喉返神经损伤： （1）原因：手术操作直接损伤，立即出现症状；血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂时性、 36 小时恢复。 （2）表现：喉返神经前支声带内收肌后支声带外收肌，一组受损引起声嘶；双组受损可引起声带麻痹、失声、呼吸困难 . (3)治疗：暂时性：理疗双组受损呼吸困难：需作气管切开。 （1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，（2）症状在 23 日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛，（3）Chroster 征（） 耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽搐痉挛 ；Trousseau 征（压迫上臂神经，手抽搐），血钙下降 2mmol/L 以下；血精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 7 页