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1、家 校 联 系 问 卷 调 查 表 尊敬的家长：我们正在进行关于中学生自主学习问题的研究，主要是通过了解中学生与父母交流现状，了解学生在家自主学习情况，交流家长对学生自主学习能力的培养方式，寻求家庭参与提高学生自主学习能力的有效方式和途径，以便为改进学校和家庭教育提供依据，从而提高学生的自主学习能力，促进学生的全面发展。我们希望得到您的支持和理解,感谢您的合作！ 2014年9月30日您的个人信息：1) 您的姓名: 2）您的联系电话： 3）您的学生的姓名： 年级 班 以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况，请选出符合您真实情况的答案：（请在相应选项上打对勾）题号 调 查 题 目 选 项1您了解孩子
2、在学校的表现么？A、非常了解。能够熟知孩子在学校的学习及日常的行为表现A、通过老师了解B、通过孩子的同学了解C、通过其它途径了解B、基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、不具体C、不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况2您的孩子和您交流在学校的学习和生活状况么？A、交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己。B、交流一般。孩子有时把自己在校的表现告诉自己。C、没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自己。3您关注孩子在家的学习情况么？A、非常关注。能够为孩子学习创造较好的条件和环境。 B、一般。有时能关注、了解孩子学习情况。C、较差。基本上不关注孩子的在家学习状况。4你对孩子的
3、期望值如何？A、很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀。B、一般。有期望但不高，顺其自然。C、没有什么期望。一般不对孩子提什么要求。5您的孩子在家学习表现如何？A、非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效率高。B、一般。有时能在自觉或家长督促下安排自己的学习情况。C、较差。有时靠家长的督促勉强学习甚至不学。D、不了解自己孩子的状况。6您指导过孩子学习么？A、经常。有时间和能力指导孩子、帮助孩子制定学习计划，配合老师检查孩子的家庭作业。B、偶尔。有时给予孩子一定的指导。C、没有。A、没有时间B、没有这方面经验C、根本不去过问7您希望和学校及老师交流孩子学习和其它情况么？A、非常愿意。A、一周联系一次B、两周联系一次C、一个月联系一次B、无所谓。交流也行，不交流也行。C、不愿意。8您希望通过何种方式与老师交流？（请您根据自己的实际认真选择）A、到校问访老师B、手机联系C、其他熟悉的人联系D、网络联系-您的QQ: 您的邮箱:为了培养的孩子自主学习能力，提高孩子的学习成绩，促进孩子的全面、健康发展。请您将自己教育孩子比较成功的做法写在下面，以利于我们的下一次的交流： 您对学校和老师还有什么好的建议和要求，请留下您的宝贵意见：