公路工程项目计划竣工验收表.doc

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1、-_公路竣工验收资料各种表格： 公路工程竣工验收鉴定书一工程名称二工程地点及主要控制点三建设依据四建设规模及性质五技术标准主要指标六开工日期竣工日期年 月 日年 月 日七费用名称金额（万元）投资控制建安工程费用批准概算征地拆迁费用交通工程费用设计费用工程决算监理费用建设单位管理费用其它费用每公里或延米造价总费用新增资产价值八工程建设主要内容九主要材料的实际消耗十实际征用土地数（亩）十一建设项目工程质量鉴定结论：十二建设、设计、施工、监理单位综合评价：十三建设项目综合评价及等级：十四有关问题的决定和意见：公路工程交工申请书承包单位： 桩号：监理单位：由我部承担的下述工程已达到基本竣工条件，并进行

2、了全面地自检工作，根据合同条款第 条，特此提出（竣）交工验收申请。我们将保证在缺陷责任期内完成本申请附件所列工程计划，维修缺陷或不合格之处（由我方责任所致）履行合同有关责任和义务。本证书申请的工程：本证书未包括的工程：在交工前检查中驻地工程师提出的执行或完成情况：附件：一、未完成工程及遗留问题清单、工程计划；二、缺陷责任期人员、设备配置情况；三、档案自检报告。承包人（签字）：公路工程交工证书本证书包括的工程本证书未包括的工程检查人（单位）合同交接日期年 月日实际交接日期年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划完成本证书附件所例全部工作。承包人：年 月 日驻地监理工程师（签字）：年 月 日

3、总监理工程师（签字）：年 月 日设计单位代表（签字）：年 月 日业主（代表）（签字）：年 月 日竣（交）工验收委员会名单姓名所在单位职务或职称签名主任委员副主任委员委员竣（交）工验收代表名单序号姓名所在单位职务工职称签名工程交接单位代表签名表姓名所在单位职务或职称签名主管部门监督部门项目法人设计单位监理单位施工单位接养单位竣工验收委员会工程质量评分表项目名称： 序号项目评定内容分值实得分一主体工程质量路基边线直顺度、路基沉陷、亏坡、松石、涵洞及排水系统完善状况，支挡工程外观和稳定情况。路面平整度、裂缝、断板、脱皮、石子外露、起砂、沉陷、车辙、桥头（台背）跳车现象，碾压痕迹等。75二环境保护工程

4、绿化工程是否符合设计要求。施工现场清理及还耕情况与自然环境、景观的协调情况。10三竣工图表内容齐全，书写打印清晰、装订整齐，符合相关要求。15合计100注：“主体工程质量”分值，可根据项目特点分解工程量清单造价汇总表竣01表 共 页第 页清单号名称金额（人民币）投标报价竣工价100总则200土石方工程300路面工程400桥梁工程500排水及涵洞工程600砌体及防护工程700道路设施800绿化900其他工程第100章至900章合计计日工合计暂定金额合计金额总计负责人： 填表人：路基宽度一览表竣02表 共 页第 页序号施工桩号长度（m）宽度（m）备注施工桩号长度（m）宽度（m）备注起讫起讫说明：施

5、工路线如采用几种不同宽度时，可分段填列负责人： 填表人：水泥混凝土路面工程数量一览表竣04表 共 页第 页桩号起讫宽度（米）厚度（厘米）数量（平方米）备注行车道及硬路肩土路肩行车道及硬路肩土路肩行车道及硬路肩土路肩面层基层面层基层面层基层1234567891011121314151617181920212223结构类型项目经理： 复核： 填表： 驻地工程师: 道路建设项目路面厚度检测表 检-01合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页项目名称检测范围或桩号桩号设计值实测值偏差桩号设计值实测值偏差检测人工地主管统计结果 承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系

6、监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 道路建设项目路基、路面宽度检查表检-02合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围桩号设计宽度（cm）允许偏差实测值（cm）备注实测点数/合格点灵敏合格率检测人工地主管承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 道路建设项目路基、路面平整检测表检-04合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围或桩号测量点设计值标准偏差最大间隙实测值记录测量工地主管承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。道路建设项目路

7、基回弹弯沉检测表检-07合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页起讫桩号记录者测试车型计算者后轴重校核者桩号初读数终读数回弹弯沉桩号初读数终读数回弹弯沉承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 道路建设项目路基、路面回弹弯沉检测结果报告检-020合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页施工单位结构层名称试验单位工程项目施工技术负责人试验者规范和规程报告者合同号：承包人：编号：共 页第 页报告日期序号路段起讫桩号测点数测量弯沉平均值L(0.01mm)标准差S(0.01mm)与保证率有关的系数Zn代表弯沉值L1(0.01mm)

8、设计弯沉直LR(0.01mm)弯沉特异值舍弃表实测计算超出L(0.01mm)S的值处理意见承包人自检意见及签名年 月 日 监理工程师检查意见及签名年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 道路建设项目构造物、路面集料压碎值检测表试-05 合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位试样编号试验规程试样地点试验者试样说明校核者拟定用途试验日期试验环境主要仪器试验次数试样筛孔试样质量（g）施加荷载(KN)通过 mm筛孔的细料质量（g）压碎值(%)单个值平均值试验结果承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日监督单位意见及签名 年 月 日注：如系监理

9、工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 如系监督单位抽检则承包人及监理工程师意见栏不填写。 道路建设项目混凝土、砂浆施工配合比通知单试-06合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页桩号和名称浇注部位砼设计配合比批准文号设计重量配合比设计水灰比拌和机容量升设计砼强度每次配量升项目水泥（千克）砂（千克）碎石（千克）水（千克）外加剂大小预定拌和用量配料校正含砂率（%）调整后（千克）含水率（%）水（千克）校正后拌和用量试验员：工地主管：注：此表由施工单位驻地监理办使用 道路建设项目水泥混凝土（砂浆）抗折强度检测表试-07合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位试验规程试验环境委托单位主要仪器试验

10、者试件编号工程名称和部位制作日期养护条件试验日期龄期（d）试件尺寸（mm）破坏荷载(KN)抗压强度(MPa)单值测定值设计强度校核者承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师意见及签名 年 月 日监督单位意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 如系监督单位抽检则承包人及监理工程师意见栏不填写。 道路建设项目水泥混凝土细集料技术性能试验纪录（一）试-9-1合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位试样编号试验规程试样产地试验者试样描述及用途校核者试验日期试验环境主要仪器筛分试验试样质量： （g）筛孔尺寸(mm)遗留质量(g)分析筛余(%)累计筛余(%)附注1

11、2平均105（A1）2.5（A2）1.25（A3）0.63（A4）0.315（A5）0.16（A6）0.08底盘细度模数Mx=（A2+A3+A4+A5+A6）-5A1/（100-A1）=含泥量试验次数试验前烘干试样质量(g)试验后烘干试样质量(g)含泥量(%)平均值(%)附注12泥块含量试验次数试验前存留于1.25mm筛上试样的烘干试样质量(g)试验后的烘干试样质量(g)泥块含量附注单个值平均值12 道路建设项目水泥混凝土细集料技术性能试验纪录（二）试-9-2合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位试样编号试验规程试样产地试验者试样描述及用途校核者试验日期试验环境主要仪器堆积密度容量筒

12、的容积（L）容量筒的质量（g）容量筒和堆积密度砂总质量（kg）堆积密度（kg/m3）平均值表观密度试样的烘干质量（g）水的原有体积（mL）倒入试样后水和试样的体积（mL）温度修正系数表观密度（kg/m3）平均值空隙率堆积密度（kg/m3）表观密度（kg/m3）空隙率（%）备注有害物质含量云母含量烘干试样质量（g）挑出的云母质量（g）云母含量（%）轻物质含量烘干的轻物质与烧杯的总量（g）烧杯质量（g）试验前烘干的试样量（g）轻物质含量（%）平均值（%）SO3含量坩埚质量（g）坩埚和灰化物质量（g）SO3含量（%）平均值（%）有机质含量比色时间：结果评定坚固性试验附注 道路建设项目水泥混凝土粗集料

13、技术性能试验纪录（一）试-11-1合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位试样编号试验规程试样地点试验者试样描述及用途校核者试验日期试验环境主要仪器压碎值指标试样质量（g）试验后筛余试样质量（g）压碎值（%）平均值（%）针片状颗粒含量（%）试样总质量：（g）粒级（mm）5101016162020252531.531.540针状质量片状质量针片状总质量： （g）针片状总含量： （%）坚固性试验粒级（mm）5101020204040636380试样总质量损失百分率（%）各粒级试样试验前烘干质量（g）各粒级颗粒的分计百分含量（%）试验后各粒级筛分颗粒的烘干质量（g）各粒级的分计质量损失百分率

14、（%）软弱颗粒含量试样质量m1完好颗粒质量m2（克）软弱颗粒平均值（%）510102020总量P=（m1-m2）/m1100%附注 道路建设项目水泥混凝土粗集料技术性能试验纪录（二）试-11-2合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位试样编号试验规程试样产地试验者试样描述及用途校核者试验日期试验环境主要仪器筛分试验试样质量：（g）筛孔尺寸（mm）遗留质量（g）分计筛余（%）累计筛余（%）备注12平均底盘含泥量试验前烘干试样质量（g）试验后烘干试样质量（g）含泥量（%）平均值（%）泥块含量试验前烘干试样质量（g）5mm筛筛余量（g）试验后烘干试样质量（g）含泥量（%）平均值（%）附注 道

15、路建设项目建设项目工程质量检验评定表评-01建设项目： 桩号范围： 第 页共 页标段编号标段桩号标段实得分标段权值标段内单位工程总数优良数合 计建设项目单位工程优良率（%）建设项目质量评分建设项目质量等级承包人 年 月 日监理工程师 年 月 日 道路建设项目分部工程质量检验评定表评-02合同号： 承包人： 第 页共 页单位工程名称单位工程编号单位工程桩号、地点所属标段分项工程编号分项工程名称实得分分项工程权值加权得分分项工程评定等级合 计分部优良率：分部工程加权平均分单位工程评定等级承包人 年 月 日监理工程师 年 月 日 道路建设项目基层分项工程质量检验评定表评-16合同号： 承包人： 第

16、页共 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检验结果合格率代表值规定分权值得分123456789101压实度代表值(%)9730极值(%)932平整度(mm)12153厚度代表值(mm)-102034极值(mm)-205纵断高程(mm)+5,-15516宽度（m）不小于517横坡（%）0.558强度不小于设计值203外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定总分：等级：年月 日检查人评定负责人监理工程师 道路建设项目水泥砼面层分项工程质量检验评定表评-17合同号： 承包人： 第 页共 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检测项目规定值或允许偏差检验结果合格率代表值规定分

17、权值得分123456789101弯拉强度（MPa）在合格标准之内302平整度（mm）2.515IRI（m/km）4.2最大间隙（mm）53抗滑构造深度（mm）0.64板厚度代表值（mm）-520合格值（mm）-105相邻板高差（mm）36纵、横缝顺直度（mm）107中线平面偏位（mm）208宽度（mm）209纵断高程（mm）1510横坡（%）0.25外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定总分：等级：年月 日检查人评定负责人监理工程师 道路建设项目路肩分项工程质量检验评定表评-19合同号： 承包人： 第 页共 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间实测项目项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率代表值规定分权值实得分123456789101压实度（%）不小于设计值2平整度（mm）土路肩203硬路肩104横坡（%）1.05宽度（mm）不小于设计值6外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定总分：等级：年月 日检查人评定负责人监理工程师