最新外科教研室讲课幻灯片.ppt

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1、外科教研室讲课外科教研室讲课1、概况、概况2、医学界对乳腺癌的认识、医学界对乳腺癌的认识3、当前国际上乳腺癌的治疗原则、当前国际上乳腺癌的治疗原则4、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用5、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用6、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用局部肿瘤诊断：局部肿瘤诊断：临床体检（月经来潮后第临床体检（月经来潮后第9 119 11天）天） 乳腺乳腺X X线摄影：可以早期发现线摄影：可以早期发现1cm1cm以下的肿瘤以下的肿瘤

2、乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85%80% - 85% 热图像检查：准确性不高。热图像检查：准确性不高。 组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远地转移诊断：远地转移诊断：临床体检临床体检 实验室检查：血象、肝功能、实验室检查：血象、肝功能、CEACEA、CA15-3CA15-3 对侧乳腺对侧乳腺X X线摄影线摄影 胸部胸部X X线摄影线摄影 腹部腹部B B超检查超检查 全身骨骼全身骨骼ECTECT检查。检查。T0 原发癌未触及；原发癌未触及；Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cmT2 肿瘤最大径肿

3、瘤最大径 2cm，但，但 5cmT3 肿瘤最大径肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤直接侵犯胸壁（肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（）、皮肤（T4b）、同时侵犯）、同时侵犯 胸壁和皮肤（胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（）或炎性乳腺癌（T4d）N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移M0 未发现远地转移未发现远地转移M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）Halsted： 乳

4、腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式其扩散方式 是机械的，是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率发率，

5、而化疗可提高长期生存率目前观点：目前观点： 乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。制率直接影响长期生存率。1. 肿瘤大小肿瘤大小2. 腋窝淋巴结转移数量腋窝淋巴结转移数量3. 肿瘤组织学分级（肿瘤组织学分级（SBR）4. 患者年龄患者年龄5. 肿瘤组织激素受体（肿瘤组织激素受体（ER、PR）6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比

6、例高、期比例高、 Ki-67或或PCNA表达表达7. EGFR、c-erbB2表达表达小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除 + + 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 辅助放化疗辅助放化疗 +/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗大体积非炎性肿瘤大体积非炎性肿瘤/ /多灶肿瘤：改良根治术多灶肿瘤：改良根治术 + + 辅助辅助放化疗放化疗 +/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗炎性肿瘤：化疗炎性肿瘤：化疗 改良根治术改良根治术 辅助放化疗辅助放化疗+/- +/- 三苯氧胺治疗三苯氧胺治疗转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主T：切除原发肿瘤：切除原发

7、肿瘤N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义：腋窝清扫诊断意义大于治疗意义*随机分组研究证明：随机分组研究证明：改良根治术与根治术比，改良根治术与根治术比，长期生存率相同。保乳综合治疗与根治长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。术比，长期生存率亦相同。手术方式不改手术方式不改变预后。变预后。病例数病例数分分 期期 局部复发率（局部复发率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术生存率（生存率（%）保乳治疗保乳治疗 根治术根治术随访时间随访时间（年）（年）NSABP B06 MilanNCIEORTCIGRDBCG121970123186817990412 87 416 620 129 1

8、45 663 5965 6577 7565 6673 6579 8215181010156I IIII III IIII - II试试 验验* 国际上国际上6项随机分组研究均显示项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不保乳手术后放疗不 改变长期生存率，但可将局部复发率降低改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89% 辅助化疗并不能显著降低局部复发率辅助化疗并不能显著降低局部复发率* 最新的最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯 三苯氧胺治疗组的局部复发

9、率是术后放疗加三苯氧三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治疗组的二倍以上胺治疗组的二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保月后可先行保 乳手术，生产后再行放疗乳手术，生产后再行放疗4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性

10、手术后切缘仍有肿瘤残存的患者1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积 较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4. 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量 分布分布1. 腋窝淋巴结有转

11、移腋窝淋巴结有转移2. 肿瘤位置肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及 乳晕，乳晕， 但不影响疗效，但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双是否切除乳房需经医患双 方共同讨论后决定方共同讨论后决定3. 乳腺癌家族史乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不 是保乳手术的禁忌征是保乳手术的禁忌征1. 手术切缘情况：手术切缘情况：切缘距肿瘤近（切缘距肿瘤近（1 mm）对复发率的影响）对复发率的影响 目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了目前尚有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发年临床经

12、验，发 现：现： 切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高； 切缘阳性乳切缘阳性乳 腺内复发率为腺内复发率为18%，但其中局限性切缘阳性（切缘，但其中局限性切缘阳性（切缘 3个低个低 倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为倍纤维镜视野中发现浸润癌或原位癌）的复发率为 14%，而，而 广泛性切缘阳性的复发率则为广泛性切缘阳性的复发率则为27%2. 导管内癌成分：导管内癌成分：此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很此成分高局部复发率高，当导管内癌分布很 广泛时应行全乳腺切除广泛时应行全乳腺切除3. 瘤床补加放疗剂量：瘤床补加放疗剂量：见后面幻灯片见后面幻灯片4.

13、 辅助化疗或内分泌治疗：辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了国际上有三项随机分组研究证实了 保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部 控制率的效果控制率的效果5. 放疗与化疗的先后次序：放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究国际上唯一的前瞻性随机分组研究 结果显示，在结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期周期 辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然 后再化疗则远地复发率明显升高。后再化疗

14、则远地复发率明显升高。但最近于中位随访但最近于中位随访135135个个 月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对对 有淋巴结转移患者的有淋巴结转移患者的B-15及及 B-16两项研究并未发现术后两项研究并未发现术后12周周 内再放疗会显著增加局部复发率内再放疗会显著增加局部复发率6. 年龄：年龄：小于小于45岁患者局部复发率高岁患者局部复发率高* 淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45 Gy 以以 4-6 MV X (g g)线照射腋窝线照射腋窝-锁骨上区锁骨上区 以以 X-电子线混合、扩大切线野

15、照射内乳链（上三个肋间隙）电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙）* 乳腺乳腺 45 - 50 Gy + 瘤床补量瘤床补量 10 - 16 Gy Romestaing等等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗例研究报告保乳术后全乳腺放疗50 Gy 之后瘤床电子线补量之后瘤床电子线补量 10 Gy五年局部复发率为五年局部复发率为 3.6%，而，而 未补量组则为未补量组则为 4.5%（p=0.044） EORTC 最新最新5318例随机分组研究发现乳腺例随机分组研究发现乳腺 50 Gy 之后瘤之后瘤 床补量床补量16 Gy与不补量患者与不补量患者5年局部复发率分别为年局部复发率分别为 4.3

16、% 和和 7.3%（p3。可以选择的化疗方案有：ACT(AC序贯紫杉醇)，FEC 3 T 3 (FEC 序贯多西紫杉醇)，TAC(多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺)，AT C。也可以在G-CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗4，dd AC4 dd T4 ；或ddAddTddC (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)。* 术后辅助化疗：术后辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，目的在于消灭全身的微小转移癌灶， 降低远地转移的发生，提高长期生存率降低远地转移的发生，提高长期生存率 * 术前新辅助化疗：术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手目的在于缩小肿瘤体积为保乳手 术创造机会，试验肿瘤对

17、化疗的敏感性，消灭全身术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身 的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究 均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长 期生存率期生存率* CMF（CPM，MTX，5-FU）* FAC（5-FU，ADM，CPM）* FEC（5-FU，Epi-ADM，CPM）* 美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP) B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保阴性的保 乳患者，辅助化疗组乳患者，辅助化疗

18、组8年年同侧乳腺复发率仅为同侧乳腺复发率仅为2.6%， 而不加化疗则达而不加化疗则达 13.4%* 最新发表的涉及最新发表的涉及 6367例例患者的患者的18项随机分组研究的项随机分组研究的 荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助化疗配荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助化疗配 合不但可以降低任何形式的肿瘤复发合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善而且还可改善 有淋巴结转移患者的长期生存率有淋巴结转移患者的长期生存率 1cm直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗直径的乳腺癌术后一般均要接受化疗 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Grou

19、p涉及涉及 30,000名患者的名患者的69项随机分组临床研究荟萃分析项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet, 352:930, 1998）：）： 辅助化疗在年轻、辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显的患者效果最明显 * 50岁患者岁患者 N- N+ 10年生存率年生存率 71% 78% 42% 53%* 50-69岁患者岁患者 N- N+ 10年生存率年生存率 67% 69% 46% 49%* 50-69岁患者岁患者 ER- ER+ 复发率降低复发率降低 30% 18%* 超过超过 6月的化疗并不显著提高长期生存率月的化疗并不显著提高长期生存率* 含含anthracycline化疗化疗/

20、CMF方案比较：方案比较： 复发率降低复发率降低 12%，死亡率降低，死亡率降低 11%，5年生存率年生存率提高提高 3% 十十 年年 50岁患者岁患者 50-69岁患者岁患者 总生存率总生存率 + 5.4 月月 + 2.9 月月 无复发生存率无复发生存率 + 10.3 月月 + 6.8 月月 Cole BF et al. 涉及涉及 18,000名患者的名患者的47项随机分组项随机分组临床研究荟萃分析（临床研究荟萃分析（Lancet, 358:277, 2001）：）：* 很多回顾性临床研究发现很多回顾性临床研究发现: 含含anthracycline的化疗对的化疗对HER-2阳性患者更有效阳性

21、患者更有效* 4项前瞻性随机分组研究表明项前瞻性随机分组研究表明AC方案或方案或CAF方案中方案中 CPM及及ADM的最佳剂量的最佳剂量为：为： CPM 600 mg/m2, ADM 60 mg/m2* 除个别研究外，一般认为：除个别研究外，一般认为： 高强度剂量化疗（自体骨髓或外周血干细胞移植）高强度剂量化疗（自体骨髓或外周血干细胞移植）并不能明显改善患者的长期生存率并不能明显改善患者的长期生存率通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖 ER 和和 PR均为阳性时，有效率可达均为阳性时，有效率可达 70%；当两种；当两种受体中只有一个为阳性时，有效率约为受体中只有一个

22、为阳性时，有效率约为 50%；而当；而当ER和和PR均为阴性时，有效率仅为均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳左右。在转移性乳腺癌（腺癌（M1期），内分泌治疗的中位有效持续时间为期），内分泌治疗的中位有效持续时间为1215个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移的疗效较好移的疗效较好乳腺癌内分泌治疗的历史 1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌 二十世纪中期，较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌 内分泌

23、治疗的迅速发展是在激素受体被发现（19591966）之后，使乳腺癌的内分泌治疗能有目的的选择，并可预测疗效 1977年FDA批准三苯氧胺上市乳腺癌内分泌治疗依据 乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体的在肿瘤中的存在可以预测肿瘤对激素治疗的反应。 体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要因素，内分泌治疗的目的就是降低体内循环和肿瘤内雌激素水平。 大约有2/3的绝经后乳癌病人雌激素和/或孕激素受体表达阳性，对激素治疗敏感。有效的病人缓解时间较化疗长，且不良反应轻。乳腺癌内分泌治疗疗效影响

24、因素 月经状况 ER、PR TNM 分化程度 pS-2 阳性内分泌治疗敏感 CerbB-2（Pneu受体蛋白）阳性内分泌治疗不敏感内分泌治疗的分类 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗： 雌激素受体拮抗剂 添加性治疗 芳香化酶抑制剂 LH-RH类似物激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶） 卵巢切除 手术切除卵巢可迅速改变绝经前病人的内分泌状态，减低内源性雌激素水平。 EBCTOG对年龄50岁的绝经前的早期乳腺癌病人行去势治疗的随机对照

25、研究表明： 15年生存率 无病生存率 试验组 52.4% 46.1% 对照组 45.0% 39.0% p=0.001受体阳性绝经前的早期乳腺癌病人无论淋巴结阳性与否，卵巢去势均可提高长期生存率LHRH类似物 与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使体内雌激素水平降低。 适应证：绝经前或围绝经期的病人 有效率：绝经前3250（ER病人疗效 较好） 绝经后50，ER有效率10%。 绝经状态: 绝经前卵巢生成大量的雌激素，抗雌激 素药物和芳香酶抑制剂治疗效果不佳 （负反馈）， LH-RH类似物可达到“ 卵巢切除”效果 受侵器官：软组织受侵的有效率比肺

26、肝转移效果佳 药物毒副反应：较轻，一般状况差、老年性病人较 适用临床用药选择 促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。 TAM的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率10。故常用TAM作为一线药物。对全身状况差、虚弱或食欲不振的骨转移为主的病人，孕激素可作为一线药物。临床用药选择 TAM与TAM加其它内分泌药物治疗的随机对照分析表明，除了TAM加强的松略优于TAM单药外，加其它激素即不增加疗效，也不改善效应时间。 有报到TAM和孕激素每28周交替治疗，效果可能有所增加，还需进一步

27、验证。 TAM与化疗的给药顺序：一般主张化疗结束后给予TAM。因TAM使细胞阻滞于G0/G1期。转移性乳腺癌的内分泌治疗原则（1） 治疗目的：在于缓解肿瘤引起的相关症状，在确保病人生存质量的前体下尽量延长其生命 转移的判定：任何怀疑有转移的病人都要仔细检查，确定症状及转移的部位，以尽量对病人进行个体化预后分析，选择适当的治疗方案（手术、放疗、化疗、内分泌治疗等）转移性乳腺癌的内分泌治疗原则（2） 无病生存期：无病生存期越长，病人对内分泌治疗的效果越好。这种相关关系可能是因为无病生存期长则肿瘤细胞生长更慢，细胞分化程度更高 首次治疗：首次内分泌治疗有效，复发和转移后，用另一种内分泌治疗往往也有效

28、转移性乳腺癌的内分泌治疗原（3） 有效率：1/3未经选择的转移性乳腺癌病人用内分泌治疗有效。ER者有效率5060，而ER PR 者可达到6575。二线内分泌治疗的有效率通常较难估计，一般一线有效，二线也有效，若无效，则二线治疗有效率50岁，ER，病灶局限，无生命危险的病人首选副作用小的内分泌治疗。一线内分泌药治疗无效后改用二线药物治疗。大多数病人最终会对内分泌治疗失败，届时就该改用化疗。内分泌治疗的注意的几个问题 不了解、不相信内分泌治疗 无计划、无目的的应用 不测ER或不根据ER的结果指导治疗 不观察、不评估治疗的近期效果 不随访、不总结远期效果 不能合理安排内分泌治疗在综合治疗中的位置诱导

29、内分泌治疗 23届圣安东尼奥国际乳腺癌大会报告： 154名不宜行保乳手术的绝经后、ERPR的病人，分别给予4个月的芳香化酶抑制剂或三苯氧胺。 ORR II期保乳手术芳香化酶抑制剂 55 45三苯氧胺 36 351. 卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右）左右） 或药物（或药物（LHRH类似物）手段进行。类似物）手段进行。EBCTCG报道了报道了2102 例年龄小于例年龄小于50岁患者接受手术或放疗卵巢去势后的疗效，岁患者接受手术或放疗卵巢去势后的疗效， 发现去势组的复发和死亡率相对减少发现去势组的复发和死亡率相对减少25%和和24%，1

30、5年无年无 复发生存率和总生存率均提高复发生存率和总生存率均提高 6%；去势治疗在淋巴结阳；去势治疗在淋巴结阳 性的年轻患者收益最大，淋巴结阴性和阳性患者的生存率性的年轻患者收益最大，淋巴结阴性和阳性患者的生存率 分别提高分别提高9% 和和 13%。近年来随着化学去势的发展，手术。近年来随着化学去势的发展，手术 和放疗永久性去势已较少被采用和放疗永久性去势已较少被采用2. 竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻 断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用3. 孕激素内分泌治疗：通过孕激素对抗雌激素的作用达到

31、治孕激素内分泌治疗：通过孕激素对抗雌激素的作用达到治 疗目的疗目的4. 抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上腺及抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药物可阻断肾上腺及 肿瘤组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成，达到治肿瘤组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成，达到治 疗目的疗目的 目前研究的热点是评价术后去势、辅助性化疗及三苯氧胺目前研究的热点是评价术后去势、辅助性化疗及三苯氧胺 治疗各自的疗效。现有资料显示术后化疗加去势并不优于单纯治疗各自的疗效。现有资料显示术后化疗加去势并不优于单纯 术后化疗或单纯去势术后化疗或单纯去势 Early Breast Cancer Triali

32、sts Collaborative Group涉及涉及 37,000名患者的名患者的55项随机分组临床研究荟萃分析项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet ，352:930，1998）：）：* 疗效与疗效与ER表达水平相关，表达水平相关，ER-患者无效患者无效* 40 mg/d并不比并不比20 mg/d好好* 5年治疗效果显著好于年治疗效果显著好于2年或以下的效果年或以下的效果* 5年服用年服用TMX： 降低复发率降低复发率47%/年，年， 死亡率死亡率26%/年年 治疗效果在年轻或老年患者相似治疗效果在年轻或老年患者相似 治疗效果加治疗效果加/无辅助化疗相似无辅助化疗相似 * 子宫内膜癌：十

33、年间发病率子宫内膜癌：十年间发病率1.6 - 4.0 %* 血栓性疾病发病率升高血栓性疾病发病率升高* 随机分组临床研究表明随机分组临床研究表明: 5年年TMX辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率(降低降低 47%/年年)，而且与，而且与ER表达无关表达无关 浸润性乳腺癌患者发生远地转移的机率远大于浸润性乳腺癌患者发生远地转移的机率远大于对侧乳腺复发对侧乳腺复发* N+ (ER+)* T1 cm (ER+)* 第二乳腺癌发生可能性大第二乳腺癌发生可能性大HER 2 嵌合型单克隆抗体：嵌合型单克隆抗体：* HER 2 在在25%-30%乳腺癌超量表达，为不良乳腺癌超量

34、表达，为不良 愈后因愈后因* Herceptin 与放疗及某些化疗药物（铂类）有协与放疗及某些化疗药物（铂类）有协 同作用，与同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作用等有相加作用* III期临床试验（期临床试验（469例转移性乳腺癌）：例转移性乳腺癌）： 化疗化疗 + Herceptin 单纯化疗单纯化疗有效率有效率32%50%中位有效中位有效4.6月月7.4月月持续时间持续时间1年死亡率年死亡率33%22%中位存活时间中位存活时间20.3月月25.1月月化疗化疗 + Herceptin组与单纯化疗组比较：组与单纯化疗组比较：* 将死亡危险降低将死亡危险降低 20%* 最大的副作用为心脏毒

35、性：最大的副作用为心脏毒性：Herceptin + ADM / Epi-ADM + CPM27%Herceptin + ADM / Epi-ADM / CPM13%Herceptin + Paclitaxol1%* 发生率：占全部乳腺癌的发生率：占全部乳腺癌的1%5%* 腋窝淋巴结转移率：腋窝淋巴结转移率：T 5.5 cm40% 50%1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化2. 放疗禁忌症放疗禁忌症3. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存保留，乳腺后多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存保留，乳腺后 美观效果不理想美观效果不

36、理想4. 尽量减小浸润性癌的复发率尽量减小浸润性癌的复发率病例数病例数 同侧乳腺复发率（同侧乳腺复发率（%）手术手术 手术手术+ +放疗放疗随访时间随访时间（年）（年）NSABP B17 EORTC8141085331 1316 985试试 验验P P0.00010.005病例数病例数 同侧乳腺复发率（同侧乳腺复发率（%）手术手术+ +放疗放疗 手术手术+ +放疗放疗+ +TAM随访时间随访时间（年）（年）NSABP B24 180413.4 8.25试试 验验P P0.0009 降低同侧乳腺复发率（降低同侧乳腺复发率（%）/=50岁岁 38 22降低同侧乳腺复发率（降低同侧乳腺复发率（%）切缘切缘(+) 切缘切缘(-) 44 22