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1、教学目标教学目标 掌握甲状腺功能亢进的护理评估、掌握甲状腺功能亢进的护理评估、护理诊断、护理措施。护理诊断、护理措施。 熟悉甲状腺功能亢进的临床表现、熟悉甲状腺功能亢进的临床表现、辅助检查、处理原则。辅助检查、处理原则。 了解甲状腺的解剖生理。了解甲状腺的解剖生理。合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素 甲状腺素主要作用甲状腺素主要作用: a参与物质代谢和能量代谢参与物质代谢和能量代谢(产热产热)a促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化第二讲第二讲 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进Hyperthyroidism 简称甲亢简称甲亢,由各种原因导致甲状腺素分由各种原因导致甲状腺素分泌调
2、控机制紊乱泌调控机制紊乱,引起循环中引起循环中甲状腺素异常甲状腺素异常增多增多而出现以而出现以全身代谢亢进全身代谢亢进为主要特征的为主要特征的疾病总称疾病总称.原发性甲亢原发性甲亢(Graves(Graves病）病）继发性甲亢继发性甲亢(Plummer(Plummer）高功能腺瘤高功能腺瘤最常见，最常见，20-4020-40岁女性岁女性, ,男男女之比女之比1 1 4 46 6，甲状腺弥漫，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”；4040岁以上，结节性甲状腺肿岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出转变而来。无眼球突出无眼球突出，单个自主性高无
3、眼球突出，单个自主性高功能结节。功能结节。w 以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱弥漫性甲状腺肿伴甲亢弥漫性甲状腺肿伴甲亢临床表现临床表现辅助检查辅助检查治疗护理治疗护理甲状腺肿甲状腺肿w2 2、突眼、突眼w3 3、符史典符史典.524 .524 例原发性甲亢的手术治疗效果分析例原发性甲亢的手术治疗效果分析J.J.海南医学，海南医学，20032003，1414（1111）：）：9898w视诊：对称性弥漫性肿大视诊：对称性弥漫性肿大w触诊：震颤触诊：震颤w听诊：血管杂音听诊：血管杂音 是诊断本
4、病的重要体征！是诊断本病的重要体征！w眼裂增宽、眼球突出眼裂增宽、眼球突出w眼睛凝视或惊恐状眼睛凝视或惊恐状w瞬目减少、内聚能力差瞬目减少、内聚能力差病人展示病人展示w物质代谢改变物质代谢改变w神经、精神症状神经、精神症状w心血管症状心血管症状w骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统w血液、生殖系统血液、生殖系统右眼睑下垂右眼睑下垂甲亢合并重症肌无力甲亢合并重症肌无力神经、精神系统神经、精神系统心血管系统心血管系统 脉率增快和脉压增大是重要的临床表现，脉率增快和脉压增大是重要的临床表现，可以作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。可以作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 血液、生殖系
5、统血液、生殖系统 （1）双侧甲状腺弥漫肿大；）双侧甲状腺弥漫肿大；w(2) 性情急躁、容易激动；性情急躁、容易激动；w(3) 食欲亢进，体重下降；食欲亢进，体重下降；w(4) 心悸；心悸；w(5) 怕热多汗、乏力、失眠、手颤；怕热多汗、乏力、失眠、手颤；w(6) 眼突；眼突；w(7) 血清总甲状腺素血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增增高。高。w(8) 24小时及小时及131碘率碘率 45%或或3小时吸小时吸131碘率碘率 30%者。者。w(9) 其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。w其中其中(1) +
6、 (7) 再加任何项可认为诊断成立。再加任何项可认为诊断成立。【基础代谢率测定】basal metabolic rate BMRBMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。界影响下的能量消耗率。 方法是禁食方法是禁食1212小时，睡眠小时，睡眠8 8小时后，清晨小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。式计算，可供参考。 BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111轻度甲亢：轻度甲亢：20-30% 20-30% 中度甲亢：中度甲亢：30-60%30-60%重度甲亢：重度甲亢：60%60
7、%以上以上正常值（正常值（-10%-+10%-10%-+10%）病例 女性甲亢病人女性甲亢病人,P100次次/分，分，BP135/ 75(mmHg),求该患者的基础代谢率求该患者的基础代谢率,并为其并为其甲亢分度甲亢分度. 答案答案:BMR=100+(135-75)-111 =49（）（） 属于中度甲亢属于中度甲亢 w 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。 w 在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。 w 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。v适应证
8、适应证: : 中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者或高功能性腺瘤；继发性甲亢者或高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者；有恶变可能者； 药物治疗效果不佳或多次复发者。药物治疗效果不佳或多次复发者。v禁忌禁忌: :青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。v妊娠甲亢妊娠甲亢: :早期应手术；晚期待分娩后再手术。早期应手术；晚期待分娩后再手术。手术步骤手术步骤 体位 切口 切断甲状腺前肌群，显露甲状腺切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 处理甲状腺上极处理甲状腺上极 处理甲状腺下极处理甲状腺
9、下极 处理峡部处理峡部 楔状切除甲状腺 缝合皮肤，胶皮片引流缝合皮肤，胶皮片引流 w术前护理术前护理w术后护理术后护理术前护理术前护理 一般护理 特殊护理一般护理一般护理1 1、完善术前检查、完善术前检查: :颈部透视或摄片颈部透视或摄片ECGECGBMRBMR、T3T3、T4T4喉镜检查声带喉镜检查声带血钙、血磷测定血钙、血磷测定 一般护理一般护理2 2、生活护理、生活护理: :保持安静休息保持安静休息颈仰卧位适应性训练颈仰卧位适应性训练三高饮食，忌浓茶咖啡三高饮食，忌浓茶咖啡指导深呼吸及有效咳嗽指导深呼吸及有效咳嗽突眼者护理突眼者护理眼部护理眼部护理 配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。配戴有
10、色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。睡前涂抗生素眼膏。 睡觉或休息时，抬高头部。睡觉或休息时，抬高头部。 指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。勿用手直接揉眼睛。特殊护理特殊护理 术前药物准备术前药物准备( (降低基础代谢率是术前准备的重要环节降低基础代谢率是术前准备的重要环节) ) 必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺药
11、物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。术中出血。药物准备方法药物准备方法 口服复方碘液（口服复方碘液（lugollugol液）：液）： 每日每日3 3次，第次，第1 1日每次日每次3 3滴，以后逐滴，以后逐日递增日递增1 1滴，直至增到每次滴，直至增到每次1616滴，维持滴，维持3 35 5日后手术。日后手术。 近年来，有人提倡用心得安与复方近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每情轻重而不同，为每6 6小时小时1 1次，每次次，每次10104
12、0mg40mg。这样术前用药可缩短准备时。这样术前用药可缩短准备时间。间。 术前准备成功的标准术前准备成功的标准 药物准备药物准备2-32-3周后周后: : 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加， 脉率脉率9090次次/ /分，分，BMRBMR2020。 腺体缩小变硬。腺体缩小变硬。 脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。志。 术 后 护 理 一般措施一般措施 术后并发症的护理术后并发症的护理 康复锻炼康复锻炼甲状腺手术后护理甲状腺手术后护理体位和引流体位和引流:平卧位，血压平稳后平卧位，血压平稳后半卧位半卧位利于呼吸和引流。
13、橡利于呼吸和引流。橡皮片或皮片或引流管引流管24244848小时拔出。小时拔出。病情观察病情观察: 密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅: 鼓励协助咳嗽、咳痰。鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包床旁常规置气管切开包、氧、氧气筒、吸痰设备、急救药品。气筒、吸痰设备、急救药品。甲状腺手术后护理甲状腺手术后护理饮食与营养饮食与营养:术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于
14、吞咽的微温流质饮食，误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食以后逐步半流或软食。继续服用复方碘化钾或心得安。继续服用复方碘化钾或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麦豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等蛋羹等(均含较高蛋白，均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。有利于伤口愈合）。术后呼术后呼吸困难吸困难和窒息和窒息最危急的并发症，术后最危急的并发症，术后48h48h内内表现：表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等窒息、颈部肿胀、切口渗血等原因：原因：切口内出血压迫气管、喉头水切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经
15、损伤肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤处理：处理：拆除缝线，敞开伤口，去除拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松插管，吸氧。静滴地塞米松30mg30mg等等喉返神喉返神经损伤经损伤表现：表现：单侧损伤单侧损伤声音嘶哑；声音嘶哑；双侧损伤双侧损伤失音、呼吸困难、失音、呼吸困难、窒息、窒息、原因：原因：手术操作直接损伤引起手术操作直接损伤引起处理：处理：神经营养药、理疗、禁声及神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-63-6月可恢复；一侧永久损伤可代月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损
16、伤应作气管切开。偿；双侧损伤应作气管切开。 喉上神喉上神经损伤经损伤表现：表现：损伤外支损伤外支使环甲肌瘫痪，使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。引起声带松弛，音调低沉。损伤内支损伤内支进食时，特别是饮水时，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。就可引起误咽而呛咳。原因：原因：结扎、切断、分离组织所引起。结扎、切断、分离组织所引起。 处理：处理：针刺、理疗等可自行恢复针刺、理疗等可自行恢复表现：表现：轻者面部或手足强直或麻木轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷则上升。血
17、钙多降低，血磷则上升。 原因：原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后不足。术后2 23 3日。日。 处理：处理：限制肉类、乳品、蛋类等，限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素补充钙剂、维生素D D，发作时立即，发作时立即静注静注1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10102020毫升。毫升。甲状腺甲状腺危象危象最危重的并发症，术后最危重的并发症，术后12-36h12-36h内内表现：表现：高热高热(T39-40)(T39-40)，脉快弱，脉快弱( (120120次次/ /分分) )，烦燥、谵妄，昏迷，常，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。有呕吐和腹泻，迅速死亡
18、。 原因：原因：术前准备不充分，甲亢症状术前准备不充分，甲亢症状 未控制未控制 一般处理一般处理 降温降温物理、药物方法；物理、药物方法； 吸氧；吸氧； 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够的营养；补充足够的营养； 其他对症处理其他对症处理心衰、休克、感心衰、休克、感染等合并症。染等合并症。急救措施急救措施特殊处理特殊处理 抑制释放：首次口服复方碘溶液抑制释放：首次口服复方碘溶液60滴，以后每小滴，以后每小时时30滴可抑制甲状腺素释放；滴可抑制甲状腺素释放； 抑制合成：口服他巴唑，首次抑制合成：口服他巴唑，首次60mg，以后每次，以后每次20mg，一日次；或，一
19、日次；或丙基硫氧密啶丙基硫氧密啶，首剂，首剂600mg，以后，以后每次每次200mg，一日次；，一日次； 降低周围组织对甲状腺素的反应，肌注利血平降低周围组织对甲状腺素的反应，肌注利血平1mg2mg，每，每68小时次，无心衰者可用心得安，小时次，无心衰者可用心得安，每每4080mg/68h。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 可拮抗应激、解热，氢化考的松每日可拮抗应激、解热，氢化考的松每日300mg600mg，静脉滴注。静脉滴注。48小时不见好转，换血浆或腹膜透析。小时不见好转，换血浆或腹膜透析。 一般一般3672小时病情开始好转，一周恢复。小时病情开始好转，一周恢复。 心理卫生指导 用药指导 病
20、情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导 q如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。要尽快通知医生，及时处理。q术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般药物治疗，一般3 36 6个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。q若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能
21、减退腺功能减退( (甲减甲减) )的发生，这时应向病人做好的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。一般甲亢手术后一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食还要避免暴饮暴食致使致使体体重增加引起肥胖重增加引起肥胖。如术后出现怕冷、水肿、软困等症状如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，以促进甲状腺功能的恢复。以促进甲状腺功能的恢复。 饮食指导饮食指导q一般术后一个月、三个月、半一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次年分别复查一次qFT3FT3、FT4FT4、TSHTSH、心率、血压、心率、血压、体重等体重等主要护理知识点v术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 常见原因常见原因 v喉返神经损伤喉返神经损伤 一侧和两侧的表现一侧和两侧的表现 v喉上神经损伤喉上神经损伤 内支和外支的表现内支和外支的表现v手足抽搐手足抽搐 处理处理 v甲状腺危象甲状腺危象 临床表现和处理临床表现和处理 Remember itRemember it 64 结束语结束语