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1、(精精)糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗 北京协和医院内分泌北京协和医院内分泌科科2糖尿病胰岛素的治疗糖尿病胰岛素的治疗胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案3胰岛素胰岛素糖尿病患者的希望糖尿病患者的希望 1921年年Benting和和Best成功成功的提取了胰岛素的提取了胰岛素 挽救了千百万糖尿病患者的挽救了千百万糖尿病患者的生命生命34什么样的病人应使用胰岛素什么样的病人应使用胰岛素 1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型患者有以下情况型患者有以下情况 口服药控制不佳口服药控制不佳 严重糖尿病慢性并发症严重糖尿病慢
2、性并发症 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 妊娠期、哺乳期妇女妊娠期、哺乳期妇女 消瘦消瘦 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症毒或反复出现酮症 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态大手术等应激状态 患者同时使用糖皮质激素患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患有严重胃肠道疾患5糖尿病的胰岛素的治疗糖尿病的胰岛素的治疗胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案6胰岛素的种类胰岛素的种类动物胰岛素动物
3、胰岛素人胰岛素人胰岛素7诺和灵诺和灵R中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射可用于：皮下注射 肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴无色澄清溶液无色澄清溶液起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1-3小时小时作用持续时间作用持续时间:8小时小时药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) )0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222短效人胰岛素短效人胰岛素78起始作用时间起始作用时间:1.5小时小时最大作用时间最大作用时间:4-12小时小时作用持续时间作用持续时间:24小时小时中效人胰岛素中
4、效人胰岛素0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵N (NPH)低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) )89起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵 30R30R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素
5、只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) )预混人胰岛素预混人胰岛素 30R910起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵 50R50R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 ( (小时小时) )预混人胰岛素预混人胰岛素 50R1011胰岛素
6、类似物胰岛素类似物 速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 长效胰岛素类似物：来得时、诺和平长效胰岛素类似物：来得时、诺和平 预混胰岛素类似物：诺和锐预混胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐、优泌乐2512避免日晒避免日晒2-8冷藏冷藏不要冰冻不要冰冻胰岛素的储存胰岛素的储存1213胰岛素的携带胰岛素的携带 避免阳光直射避免阳光直射 避免用干冰避免用干冰 避免长时间震荡避免长时间震荡 需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素 乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带要随身携带14糖尿病的胰岛素的治疗糖尿病的胰岛素的治疗胰岛素治疗的适应
7、症胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案15常用的胰岛素注射工具常用的胰岛素注射工具 胰岛素注射器胰岛素注射器 胰岛素注射笔胰岛素注射笔 胰岛素泵胰岛素泵16正确的胰岛素注射正确的胰岛素注射 正确选取注射器材正确选取注射器材 清洁双手，抽取胰岛素清洁双手，抽取胰岛素 正确选取注射部位，并给予消毒正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）（从内向外） 轻捏皮肤，以轻捏皮肤，以4590角刺入角刺入 注射在注射在35秒内完成秒内完成 目前主张的注射方法为针与皮肤呈目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者角刺入，较瘦患者
8、或儿童患者可适量减少注射角度。可适量减少注射角度。 刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛16抽取胰岛素18如何抽取瓶装胰岛素如何抽取瓶装胰岛素洗干净手洗干净手将空气注入瓶中，将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓转过来，拉动针栓用手指轻弹注射器，用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气推动针栓，排除气泡泡1819如何自混瓶装胰岛素如何自混瓶装胰岛素洗干净手，用酒精洗干净手，用酒精擦拭橡皮塞，将中擦拭橡皮塞，将中效胰岛素药瓶在两效胰岛素药瓶在两手间搓动手间搓动先将一定量的空气先将一定量的空气注入中效胰岛素药注入中效胰岛素药瓶中瓶中拔出注射器，向短拔出注
9、射器，向短效胰岛素药瓶中注效胰岛素药瓶中注入空气，将注射器入空气，将注射器及药瓶翻转过来，及药瓶翻转过来，抽取短效胰岛素抽取短效胰岛素1920如何自混瓶装胰岛素如何自混瓶装胰岛素用指轻弹注射器，用指轻弹注射器，使气泡上浮，推动使气泡上浮，推动针栓，排除气泡。针栓，排除气泡。拔出注射器，将注射器插入拔出注射器，将注射器插入中效胰岛素药瓶中，翻转注中效胰岛素药瓶中，翻转注射器及中效胰岛素药瓶，缓射器及中效胰岛素药瓶，缓慢向下拉动针栓，抽取中效慢向下拉动针栓，抽取中效胰岛素胰岛素2021要点：先抽短效胰岛素，再抽中、要点：先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰长效胰岛素，原因在于中、
10、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素。污染瓶内的短效胰岛素。要点要点22胰岛素注射笔胰岛素注射笔使用前上下颠倒摆动注射笔至少使用前上下颠倒摆动注射笔至少10次，直次，直至胰岛素呈均匀的白色混悬液；至胰岛素呈均匀的白色混悬液；消毒瓶塞，安放笔用针头；消毒瓶塞，安放笔用针头；注射前请先尽量排气泡：注射前请先尽量排气泡：调节所需的胰岛素剂量，注射胰岛素：调节所需的胰岛素剂量，注射胰岛素：注射完毕后，将针头取下，安全正确处理。注射完毕后，将针头取下，安全正确处理。正确选择注射部位24推荐的胰岛素注射部位推荐的胰岛素注射部位 短效：腹部短效：腹部 中、长
11、效：大腿中、长效：大腿 预混：预混： 早晨：腹部早晨：腹部 晚上：大腿晚上：大腿 如您使用胰岛素笔，为操作如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿方便，建议选择腹部及大腿外侧外侧2425注射部位的轮换注射部位的轮换 每次注射的间距应每次注射的间距应在在2.5cm2.5cm以上以上2526同一部位多次注射的弊端同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬结皮下脂肪硬结 影响美观影响美观 引起对注射的恐惧或抵抗引起对注射的恐惧或抵抗 容易导致不正确的注射方法容易导致不正确的注射方法 影响胰岛素的吸收影响胰岛素的吸收 可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。适
12、症状。注射胰岛素28注射胰岛素注射胰岛素 捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法保证正确皮下注射的有效方法 注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大2829胰岛素注射胰岛素注射胰岛素的正确注射位置胰岛素的正确注射位置表皮表皮注射的胰岛素注射的胰岛素皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层2930如何判断注射是否在皮下如何判断注射是否在皮下较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少
13、渗血较少渗血31针尖损坏的后果针尖损坏的后果组织微创伤组织微创伤针尖部分或全部留在体内针尖部分或全部留在体内皮下脂肪硬结的发生率增高皮下脂肪硬结的发生率增高 没有及时更换注射部位没有及时更换注射部位 重复使用针头重复使用针头 组织微创伤组织微创伤-局部生长因子局部生长因子注射疼痛注射疼痛32留置针头的危害留置针头的危害每次注射应更换针头，否则将出现以下危害每次注射应更换针头，否则将出现以下危害 胰岛素漏出胰岛素漏出 气泡产生气泡产生 改变胰岛素浓度改变胰岛素浓度 堵塞针尖堵塞针尖 注射剂量不准注射剂量不准33糖尿病胰岛素的治疗糖尿病胰岛素的治疗胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种
14、类胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素的注射胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案34胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 适应证适应证 方法方法 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 适应证适应证 方法方法 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗35首先确定血糖控制目标首先确定血糖控制目标 为每个病人确定个人的血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标 成年病人的一般控制目标成年病人的一般控制目标 餐前：餐前：8080140mg/dl(4.4140mg/dl(4.47.8mmol/l)7.8mmol/l) 餐后餐后2 2小时：小时：180mg/dl (10mmol/l)180mg/dl (10mm
15、ol/l) 睡前：睡前：100100140mg/dl(5.6140mg/dl(5.67.8mmol/l)7.8mmol/l) 若反复出现低血糖，适当提高控制目标若反复出现低血糖，适当提高控制目标 餐前：餐前：100100160mg/dl(5.6160mg/dl(5.68.9mmol/l)8.9mmol/l) 若怀孕，适当减低目标血糖值若怀孕，适当减低目标血糖值 餐后：餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l)2次胰岛素注射次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂37胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改为替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改为替代 先停口服药，
16、改为胰岛素替代治疗先停口服药，改为胰岛素替代治疗 胰岛素替代后胰岛素替代后,日剂量需求大再联合口服药治疗日剂量需求大再联合口服药治疗: 如增如增敏剂敏剂, 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂38胰岛素替代治疗的方法选择胰岛素替代治疗的方法选择两次注射两次注射/日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R+中长效中长效 优点优点: 简单简单, 减少午餐前注射的不便利减少午餐前注射的不便利 缺点缺点: 早餐后早餐后2小时血糖满意时小时血糖满意时, 午餐前易发午餐前易发 生低血糖生低血糖 午餐后血糖难控制午餐后血糖难控制 晚餐前易出现低血糖晚餐前易出现低血糖 39胰岛素替代治疗方法选择胰岛素替代治疗方法选择
17、三次三次/日注射：早、午餐前注射短效胰岛素日注射：早、午餐前注射短效胰岛素,晚餐前注射晚餐前注射短效胰岛素短效胰岛素+中效胰岛素中效胰岛素 缺点缺点: 晚餐前晚餐前NPH量大时量大时 夜间低血糖夜间低血糖 NPH量小时量小时 空腹血糖不好空腹血糖不好四次四次/日注射：三餐前注射短效胰岛素日注射：三餐前注射短效胰岛素, 睡前注射睡前注射NPH 优点优点: 可将空腹和三餐后血糖控制在理想水平可将空腹和三餐后血糖控制在理想水平 缺点缺点: 注射次数多注射次数多, 不方便不方便40什么是胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗? ? 指在保证饮食控制和运动疗法的基础上指在保证饮食控制和运动疗法的基础上, 通
18、过每日通过每日3次次或或4次注射胰岛素次注射胰岛素, 使血糖得到满意控制使血糖得到满意控制(空腹空腹6.0mmol/l 餐后餐后8.0mmol/l) 最先进的强化治疗是胰岛素泵的治疗最先进的强化治疗是胰岛素泵的治疗,实现模拟正常人实现模拟正常人胰岛功能和胰岛素分泌的模式胰岛功能和胰岛素分泌的模式41新诊断新诊断2 2型糖尿病强化治疗优点型糖尿病强化治疗优点 高血糖导致胰岛功能受抑制高血糖导致胰岛功能受抑制,当高血糖毒性被解除后当高血糖毒性被解除后,胰胰岛功能得到一定恢复岛功能得到一定恢复 利于长期的代谢控制利于长期的代谢控制, 降低高血糖降低高血糖,避免高胰岛素血症避免高胰岛素血症 有文章报道
19、强化治疗后有文章报道强化治疗后, 有部分病人在较长时间单依靠有部分病人在较长时间单依靠饮食和运动控制血糖饮食和运动控制血糖42低血糖及其防治低血糖及其防治血糖低于血糖低于50mg/dl（2.8mmol/L） 低血糖的原因：低血糖的原因： 进食太少，忘记或推迟吃饭进食太少，忘记或推迟吃饭 过量饮酒，尤其空腹饮酒过量饮酒，尤其空腹饮酒 药物过量药物过量 运动量过大运动量过大43低血糖的症状及预防低血糖的症状及预防 症状：饥饿无力，出冷汗，心悸，意识模糊症状：饥饿无力，出冷汗，心悸，意识模糊 按时进食，生活规律按时进食，生活规律 不可随便增加药量不可随便增加药量 每次用胰岛素均应仔细核对剂量每次用胰岛素均应仔细核对剂量 运动量恒定运动量恒定 常测血糖常测血糖 随身带糖果、饼干以备用随身带糖果、饼干以备用 随身携带病人求助卡随身携带病人求助卡44低血糖的处理低血糖的处理 喝含糖饮料喝含糖饮料 进食复合碳水化合物食物进食复合碳水化合物食物 吃糖果、饼干类食物吃糖果、饼干类食物 严重者送医院治疗严重者送医院治疗