《中国压疮护理指导意见》解读.ppt

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1、主要内容主要内容压疮风险评估压疮概述压疮预防压疮护理评估工具前前 言言 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担患者生命健康，增加经济压力与医疗负担 随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率增加故增加，压疮发生率增加 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降压疮发生率下降50%60%50%60% 对各类人员的教育与培训尤为重要对各类人员的教育与培训尤为重要指导意见指导意见简介简介 集全国各地优秀的

2、造口治疗师编写，同时邀请内外科医生集全国各地优秀的造口治疗师编写，同时邀请内外科医生，营养师指导，营养师指导 20122012年编写完毕，年编写完毕，20132013年完成终审年完成终审 20142014年年4 4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布会上正式颁布 参阅了欧洲压疮专家咨询组（参阅了欧洲压疮专家咨询组（EPUAPEPUAP）和美国国家压疮专）和美国国家压疮专家咨询组（家咨询组（NPUAPNPUAP）压疮指南）压疮指南 基于临床文献基于临床文献（188188篇）篇）检索及循证基础上进行撰写检索及循证基础上进行撰写 主要针对压

3、疮的概念、评估、预防和治疗所撰写主要针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写 指导意见指导意见- -指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间性、是需要完善、提高、有持续改进的空间推荐意见等级描述推荐意见等级描述A A级级1a 1a 基于多个随机对照试验（基于多个随机对照试验（RCTsRCTs）的系统评价（）的系统评价（SRSR）（具有同质性）（具有同质性）1b 1b 单个单个RCTRCT研究研究1c 1c “全或无全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有

4、患者能存活。或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）存活。或在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B B级级2a 2a 基于队列研究的基于队列研究的SRSR（具有同质性）（具有同质性）2b 2b 单个队列研究（包括低质量单个队列研究（包括低质量RCTRCT研究：如研究：如80%80%随访）随访）3a 3a 基于病例对照研究的基于病例对照研究的SRSR（具有同质性）（具有同质性）3b 3b 单个病例对照研究单个病例对照研究C C级级 4 4 病例报道（低质量队列研究病例报道（低质量队列研究）D D级级5 5 没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见 源自牛津证据医学中心制

5、定的证据水平评价标准源自牛津证据医学中心制定的证据水平评价标准一、压疮概述一、压疮概述 曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡 20072007年美国国家压疮专家咨询组（年美国国家压疮专家咨询组（NPUAPNPUAP）将定义更新）将定义更新为：由于压力、剪切力和为：由于压力、剪切力和/ /或摩擦力而导致皮肤、皮下或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有很多相关因素与压疮发生发展有关，但其所起的作用有待进一步验证待进一步验证压疮定义一、

6、压疮概述一、压疮概述 20092009年年NPUAPNPUAP和欧洲压疮专家咨询组（和欧洲压疮专家咨询组（EPUAPEPUAP）联）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但其发生的重要性有待进一步研究疮发生有关，但其发生的重要性有待进一步研究压疮定义一、压疮概述一、压疮概述 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 明确了好发部位，有

7、助于护士对好发部位重点预防和观察明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素虑压疮的风险因素更新定义的意义一、压疮概述一、压疮概述 Grade 1Grade 1：皮肤完整但出现非苍白性发红区皮肤完整但出现非苍白性发红区 Grade 2Grade 2：表皮或部分真皮缺损，表现为完整表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放或开放/ /破溃的血清性水疱，或破溃的血清性水疱，或浅表开放的

8、粉红色创面，周围组浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死织无坏死压疮分期一、压疮概述一、压疮概述 Grade 3Grade 3：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道Grade 4:Grade 4:全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道或焦痂，常伴有潜行和窦道压疮分期一、压疮概述一、压疮概述压疮分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织

9、损伤期由于压力和由于压力和/ /或剪切力造成皮下软组织损或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况松、潮湿、皮温增高或降低等情况 一、压疮概述一、压疮概述压疮分期不可分期不可分期缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和色）和/ /或焦痂（棕黄、棕或黑色）所或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤

10、口的真正深度需将腐肉或焦覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定痂完全清除后才能确定 二、压疮风险评估二、压疮风险评估 主要原因：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合主要原因：压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用。很多因素与压疮发生有关作用。很多因素与压疮发生有关 明确压疮发生的危险因素并给予针对性管理，是明确压疮发生的危险因素并给予针对性管理，是有效预防和治疗压疮的前提有效预防和治疗压疮的前提压疮危险因素二、压疮风险评估二、压疮风险评估 危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限局部皮温升高；营养不良

11、；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病心脑血管疾病等（等（B B级）级）压疮危险因素二、压疮风险评估二、压疮风险评估 识别高危人群有助于医务人员提高对该类人群压识别高危人群有助于医务人员提高对该类人群压疮预防与治疗的重视程度疮预防与治疗的重视程度 压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICUICU患者患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者（知功能障碍患者（B B级）级）压疮高危人群二、压疮风险评估二、压疮风险评估 作用：

12、帮助护士进行压疮风险判断作用：帮助护士进行压疮风险判断 目的：正确发现有风险的患者目的：正确发现有风险的患者采取有效预采取有效预防防 筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源筛查出无风险患者，避免过度预防，节约资源 种类：常用的有种类：常用的有NortonNorton（英（英19621962）、WaterlowWaterlow（英（英19851985）和和BradenBraden(Bergstrom(Bergstrom美美19871987）3 3种量表种量表风险评估表二、压疮风险评估二、压疮风险评估 使用使用BradenBraden、NortonNorton、WaterlowWaterlow量

13、表可以提高压量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性（疮预防措施的强度和有效性（A A级）级） BradenBraden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具（一种较好的风险预测工具（A A级）级） BradenBraden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估（风险因素评估（A A级）级）风险评估表二、压疮风险评估二、压疮风险评估 入院入院24h24h内应进行系统的全身皮肤评估（内应进行系统的全身皮肤评估（B B级）级） 评估频率应根据首次评估结果及患者的病情而定，评估频率应根据首次评估结果及

14、患者的病情而定，1 1次次/48h/48h1 1次次/ /周（周（C C级）级） 应注意压疮的好发部位，同时注意评估医疗器械与皮肤接触应注意压疮的好发部位，同时注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位（的相关部位（C C级）级） 评估时应注意的问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、评估时应注意的问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等（硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等（D D级）级）皮肤评估二、压疮风险评估二、压疮风险评估 用用NRS 2002NRS 2002营养风险筛查方法进行营养评估，适用于老年营养风险筛查方法进行营养评估，适用于老年压疮高危患者（

15、压疮高危患者（D D级）级） 住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括临床评估、住院期间对压疮高危患者进行营养评估，包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估（体格测量、饮食评估、生化评估（D D级）级） 在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现压在每个卫生保健机构中，营养筛查和营养评估可以发现压疮风险（疮风险（C C级）级） 营养评估二、压疮风险评估二、压疮风险评估 评估内容：皮肤弹性、颜色、温度、水份、感觉等（评估内容：皮肤弹性、颜色、温度、水份、感觉等（D D级）级） 营养筛查和评估是一个动态的过程，建议营养筛查和评估是一个动态的过程，建议1 1次次/3d/3d，直至无，直至无风

16、险，此后风险，此后1 1次次/ /周（周（D D级）级）营养评估二、压疮风险评估二、压疮风险评估 评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素（关的影响因素（C C级）级）心理社会评估三、压疮的预防三、压疮的预防体位安置与变换 侧卧时尽量选择侧卧时尽量选择 30 30侧卧位侧卧位（C C级）级） 可使用可使用 30 30体位垫或枕头支撑体位垫或枕头支撑 充分抬高足跟（充分抬高足跟（A A级）级） 可在小腿下垫一个软枕可在小腿下垫一个软枕 三、压疮的预防三、压疮的预防体位安置与变换 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过除非病情

17、需要，应避免长时间摇高床头超过 30 30体位、体位、半坐卧位和半坐卧位和 90 90侧卧位侧卧位（C C级）级） 因病情需要，必须因病情需要，必须摇高床头超过摇高床头超过 30 30体位、半坐卧位时，先摇高体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力 没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕 如果病情允许，尽量选择如果病情允许，尽量选择 30 30侧卧位代替侧卧位代替 90 90侧卧位侧卧位 三、压疮的预防三、压疮的预防体位安置与变换 所有高

18、危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度（压部位承受压力的时间和强度（A A级）级） 变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定（和所用支撑面材料而定（A A级）级） 协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽（协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽（D D级）级） 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度（适宜的活动程度（A A级）级）三、压疮的预防三、压疮的预防体位安置与变换 限制患者在没

19、有支撑面椅子上的时间（限制患者在没有支撑面椅子上的时间（B B级）级） 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每151530min30min减压减压151530s30s，每，每1h1h需减压需减压60s60s（C C级）级） 脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿（脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿（C C级）级） 危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情（危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情（D D级）级） 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注（应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注（D D级）级）三、压疮的预防三

20、、压疮的预防支撑面 应用支撑面可以有效降低压疮发生率（应用支撑面可以有效降低压疮发生率（A A级）级） 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估（性的持续评估（D D级）级） 在椅子或轮椅上使用减压坐垫（在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A A级）级） 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（A A级）级） 避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫（垫（D D级）级）三、压疮的预防三、压疮的预防支撑面局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于床架

21、上（局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于床架上（D D级）级） 对压疮高危人群，使用高级别的泡沫床垫比普通泡沫床垫更好对压疮高危人群，使用高级别的泡沫床垫比普通泡沫床垫更好（A A级）级）目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好（目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好（A A级）级） 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好（果更好（A A级）级）使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生（使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生（C C级）级）三、压疮的预防三、压疮的预防皮肤护理 皮肤保护可以降低压疮的发生

22、率（皮肤保护可以降低压疮的发生率（B B级）级） 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防（沫敷料，以强化对压疮的预防（A A级）级） 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分（关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分（B B级）级） 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小（明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小（B B级）级）三、压疮的预防三、压疮的预防皮肤护理 保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮（保持皮肤适度湿润可

23、保护皮肤，有利于预防压疮（A A级）级） 保持皮肤清洁有利于预防压疮（保持皮肤清洁有利于预防压疮（D D级）级） 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生（渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生（B B级）级） 三、压疮的预防三、压疮的预防皮肤护理 除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相、无创面罩、夹板、支架、尿管等与

24、皮肤接触的相关部位（关部位（C C级）级） 禁止对受压部位用力按摩（禁止对受压部位用力按摩（C C级）级）三、压疮的预防三、压疮的预防营养支持 对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和服营养补充制剂和/ /或管喂营养（或管喂营养（A A级）级） 患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式（B B级）级）三、压疮的预防三、压疮的预防营养支持 当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营当患者有压疮风险

25、及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果（营养方案，并监测和评价营养支持效果（D D级）级） 补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合（B B级）级）四、压疮护理四、压疮护理 使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口的愈合情况（的愈合情况（C C级）级） 使用使用NPUAPNPUAP推荐的推荐的PUSHPUSH压疮愈合测评工具对压疮伤压疮愈合测评工具对压疮伤口进行持续动态评估，具有良好的信效

26、度和内部一口进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性（致性（B B级）级）压疮评估四、压疮护理四、压疮护理 压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适（不适（A A级）级） 全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌状况，是否放化疗，是否存在

27、低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等（注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等（D D级）级）压疮评估四、压疮护理四、压疮护理压疮评估四、压疮护理四、压疮护理 压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注（压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注（B B级）级） 压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳（局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳（A A级）级） 伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受（患者的疼痛感受（B B级）级）疼痛

28、管理四、压疮护理四、压疮护理 更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和/ /或引起疼或引起疼痛相对较小的敷料（痛相对较小的敷料（B B级）级） 遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛（物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛（D D级）级） 鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停（D D级）级）疼痛管理四、压疮护理四、压疮护理 每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤（C

29、C级）级） 可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口（合灭菌要求）清洗压疮伤口（A A级）级）伤口清洗四、压疮护理四、压疮护理 可用含有表面活性剂和可用含有表面活性剂和/ /或抗菌剂的清洗液清洗有或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面（面（B B级）级） 可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。清洗时应提供适当的压力以去除异物和洗压疮。清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，且避免损伤伤口床（组织碎片，

30、且避免损伤伤口床（B B级）级）伤口清洗四、压疮护理四、压疮护理 使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳（使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳（A A级）级） 酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果（酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果（A A级）级） 无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗（无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗（A A级）级） 考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的（目的（A A级）级）伤口清创四、压疮护理四、压疮护理 当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况（包括

31、疼痛（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿（治疗目标；可用的资源；患者的意愿（D D级）级） 清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施（清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施（D D级）级）伤口清创四、压疮护理四、压疮护理 识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等（组织脆弱、伤口异常疼

32、痛或出现异味等（D D级）级） 当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏实验（菌培养和药敏实验（C C级）级）感染伤口的处理四、压疮护理四、压疮护理 取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准。取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况（深部组织的感染情况（D D级）级） 伤口组织培养结果显示细菌微生物负荷伤口

33、组织培养结果显示细菌微生物负荷105CFU/g105CFU/g和和/ /或或存在溶血性链球菌时，考虑诊断为伤口感染（存在溶血性链球菌时，考虑诊断为伤口感染（D D级）级） 可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应（炎症反应（C C级）级）感染伤口的处理四、压疮护理四、压疮护理 银敷料和高张盐是最有效的杀菌敷料，因其具有广谱银敷料和高张盐是最有效的杀菌敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效灭细菌（抗菌作用，可有效灭细菌（C C级）级） 有感染播散或存在全身感染的患者，应遵医嘱应用抗有感染播散或存在全身感染的患者，应遵医嘱应用抗生素（生素

34、（C C级）级） 伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应及时切开引流，并确保引流通畅（时，应及时切开引流，并确保引流通畅（D D级）级）感染伤口的处理四、压疮护理四、压疮护理薄膜敷料薄膜敷料透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上（胶或软膏上（D D级）级）液体敷料可用于压疮预防和液体敷料可用于压疮预防和期压疮的患者（期压疮的患者（B B级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理水胶体敷料水胶体敷料对于清洁的对于清洁的期压疮，可使用水胶体敷料（期压疮，可使用水胶

35、体敷料（B B级）级）未感染的浅表性未感染的浅表性期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料（期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料（B B级）级）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔（死腔（B B级）级）如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料（如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料（D D级）级）在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤（伤（D D级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理水凝胶敷料水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水

36、凝胶敷料（对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料（B B级）级）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料（治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料（B B级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理藻酸盐敷料藻酸盐敷料 对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液（渗液（B B级）级） 对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料（藻酸盐敷料（B B级）级） 如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换

37、其他类型的敷料（换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料（D D级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理硅胶敷料硅胶敷料对于高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料预防压对于高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮（疮（B B级）级）对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料保护器对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料保护器械接触部位（械接触部位（B B级）级）使用硅胶敷料作为创伤的接触面，防止更换敷料时产生损伤使用硅胶敷料作为创伤的接触面，防止更换敷料时产生损伤（B B级）级）当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考

38、虑使用硅胶敷料预防组织损伤（织损伤（B B级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理泡沫敷料泡沫敷料对于渗出性对于渗出性期压疮和浅表性期压疮和浅表性期压疮可使用泡期压疮可使用泡沫敷料管理渗液（沫敷料管理渗液（B B级）级）对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料（敷料（D D级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理含银敷料含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷（对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷（B B级）级）避免持久使用含银敷料（避免持久使用含银敷料（B B级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮

39、护理含碘敷料含碘敷料对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料（对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料（B B级）级）碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料（碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料（D D级）级）伤口的敷料的选择及应用四、压疮护理四、压疮护理纱布敷料纱布敷料对于清洁、开放的压疮，避免使用纱布敷料（对于清洁、开放的压疮，避免使用纱布敷料（B B级）级）不能使用其他保湿敷料时，大量组织缺失和死腔的溃疡不能使用其他保湿敷料时，大量组织缺失和死腔的溃疡应使用盐水纱布宽松的填塞，以避免对伤口床造成压力（应使用盐水纱布宽松的填塞，以避免对伤口床造成压力（D D级）级）伤口的敷料的选择及应用

40、四、压疮护理四、压疮护理临床指导意见临床指导意见每次更换敷料时应评估压疮，以确保选择合适的敷料每次更换敷料时应评估压疮，以确保选择合适的敷料选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度，防止产生机械性损选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度，防止产生机械性损伤伤敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍，促进愈合的特性敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍，促进愈合的特性敷料应贴在干燥无损的皮肤上，不要贴于润肤剂或其他隔离剂上敷料应贴在干燥无损的皮肤上，不要贴于润肤剂或其他隔离剂上更换频率应按照临床指征来调整更换频率应按照临床指征来调整伤口的敷料的选择及应用五、评估工具五、评估工具意见提供的评估工具压疮风险评估量表压疮风险评估量表压疮愈合评估表压疮愈合评估表压疮伤口评估记录表压疮伤口评估记录表营养风险筛查营养风险筛查NRS-2002NRS-2002评估表评估表压疮预防和管理流程图压疮预防和管理流程图五、评估工具五、评估工具评估工具评估工具谢谢谢谢结束结束