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1、2新制評鑑內容調整9實行組織性的感染管制管理n應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參家醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行n感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項n應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作業n當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作n制定感染管制手冊，確實執行並定期更新10感染管制委員會n主任委員及委員的人選n主任委員：院長或副院長n執行秘書：感染科醫師(符合評鑑條件之醫師)或感控護士n委員：各單位主管n委員會會議：每三個月開會一次n感控小組會議：每月開會一次11會議紀錄呈現注意事項n要有開會簽到單(與會委員簽名
2、)n議程要呈現上次決議事項暨辦理情形n會議紀錄要請主任委員簽名並會簽相關單位辦理12感染管制委員會會議紀錄內容呈現n上次決議事項暨辦理情形n感染月報、年報、菌種藥物敏感性報告(若有異常應增加群突發調查) n針扎情況報告n法定傳染病通報n環境監測報告n在職教育執行n相關單位輔導或評鑑缺失建議n臨時動議(如：疾管局來文內容、因應疫情措施)開會議程範例13開會議程範例n94年醫院感染管制查核委員建議事項n上次決議事項暨辦理情形n感染管制業務報告n院內感染月報分析n環境採檢異常追蹤n感染管制手冊編訂n臨時動議14感染管制人員受訓資料n感染管制人員會員證(每年)n感染管制師或感染科醫師證書n感染管制人員
3、受訓證明n接受相關再職教育或出席相關會議、研討會之證明證書n每年感控人員在職教育一覽表n學會年度在職教育之學分統計15感染管制手冊n每3-4年修訂；依自己醫院的屬性及現有的設備及單位訂定nRCW之感染管制n母嬰同室之感染管制n內視鏡室之感染管制n精神科病房之感染管制n可以參考別人的資料，但是要依自己醫院的情況進行修訂n一定要有制定日期、第幾次修訂(修訂日期)感染管制手冊範例n新興傳染疾病感染管制手冊16制定感染管制手冊的資源n其他醫院n網路搜尋 Google、Yahoon疾病管制局http:/www.cdc.gov.tw/index800.htm n台灣醫院感染管制學會 http:/www.n
4、ics.org.tw/n美國CDC http:/www.cdc.gov/az.do nWHO http:/www.who.int/en/ 1718新興傳染疾病防護及動線規劃n院部級緊急應變小組n任務編配n應變計畫n人員編組n防疫物資n相關感染管制手冊n動線規劃n防護措施19為降低感染的危險性應採取具體的感染管制措施n院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法n若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫護人員應戴手套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離衣n對罹患傳染病或新興疾病(如SARS)等病人應有何事之隔離措施及動線規劃，並確實執行n對於針扎事件的預防及處置
5、(包含切傷等其他出血)訂有作業流程n對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並再不同疫病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制20洗手及隔離措施n洗手n感應式洗手設備、洗手液、擦手紙n標示正確洗手方法n人員落實執行(擦手紙使用頻率？)n如果可以呈現有稽核制度成果更好n隔離措施的制定n標示卡片n人員了解及執行的正確性21員工健康管理n員工曝觸傳染性病患及針扎追蹤n員工健康追蹤n體溫異常監測22員工曝觸傳染性病患(TB)及針扎追蹤n員工曝觸傳染性病患及針扎處理流程範例 扎傷處理流程範例n針扎 曝觸或罹患傳染病報告單範例n已填寫曝觸傳染性病患通報單n已填寫針扎通報單n年度統計(置放3、4前，分開
6、統計)23員工健康追蹤n新進員工體檢報告(含HBsAg及HBsAb)n注射B型肝炎疫苗人員n員工定期健康檢驗報告(高危險曝處單位每年照CXR)範例 範例n檢查異常員工之體檢異常追蹤(置放2前)n各項資料依年度分開放置24體溫異常監測n每週地區級以上醫院因應嚴重急性呼吸道症候群之發燒監視作業通報單存聯n員工發燒監測單體溫表 25建立機制促進抗生素的適當使用n應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表n應有全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告n正確使用預防性抗生素n門診抗生素使用情形合理n非管制性抗生素使用情形合理n管制性抗生素使用情形合理26抗生素管制辦法n抗生素管制辦法依n健保規定n院方自訂範例一
7、申請表範例 範例二 n抗生素管制成果n抗生素佔總藥劑費用比例範例 n清靜手術抗生素用量範例n由健保局取得之相關資訊nTHIS、TCHA指標值n管制及非管制抗生素使用比例28分離菌及院內感染菌藥物敏感性試驗統計n全院分離菌統計範例n院內感染菌統計範例n每半年及1年各統計1次n年度列出分離菌及院內感染菌排行榜n每半年將統計整理成表，發給各科醫師作為用藥参考範例29有計畫且持續進行感染管制監測及改善n掌握檢體的種類及區別各病房分離病菌n月報、年報n菌種藥物敏感性試驗n定期對院內感染發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案(必)n監測院內所有可能發生的感染n委員會中提出報告，並進行異常分析追蹤及改善n
8、呈現改善方案及成果30感染管制監測項目n環境監測n滅菌鍋監測n侵入性管路及檢查之院內感染追蹤n各單位院內感染率及感染部位分析31環境監測n只要有的就呈現出來n洗腎室水質每月檢驗一定要做n內視鏡採檢一定要做n滅菌鍋監測一定要做n委外檢驗(例如飲水機檢驗，每季檢驗1/8台)n自行執行之環境採檢(嬰兒室奶水、滅菌物品)32環境監測頻次及結果呈現n每類檢驗首頁應放置採檢流程及檢驗步驟(請廠商提供)n洗腎室水質檢驗(每月)n內視鏡定期檢驗(不定期，半年)n委外環境檢驗(飲水機)n滅菌鍋監測(儀器控制、暴露控制、包裹控制、裝載控制)n小型滅菌鍋監測33小型滅菌鍋之監測n依據疾病管制局提供滅菌監測措施 滅菌
9、監測建議制定n訂定check list，每日至少查核一次，內容包含日期、負責查檢人員、清潔、功能檢查、保養、維修記錄，並設定感控人員複查簽名欄位34院內感染報表(月報及年報)n院內感染個案提報單n院內感染個案收案資料卡n院內感染月報表 月報表(竹榮範例)(科別、單位、感染部位、菌種)n院內感染年報表 年報(竹榮範例)35月報及年報n院內感染月報應分析包含n單位、科別、感染部位、感染菌種n若有異常(閾值及卡方檢定)應增加群突發調查報告n院內感染年報應計算百分比36如何進行院內感染改善n院內感染病患收案及分析n哪個單位、哪個部位、哪個菌種nPDCA (Plan, Do, Check, Action
10、)n確定問題n擬定改善n執行成果n標準化流程nCatheter-related UTI nVAP37適當之感染管制教育訓練n新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練及技術輔導n收集全院性院內感染管制的資訊並提供新關部門參考改進38在職教育執行注意要項n區分新進員工課程、共通課程及專業課程範例n每年年底將明年度預定課程表先公告必舉辦課程n院內感染介紹n洗手n針扎處理流程(員工保健)n法定傳染病通報n依院內業務、區域性流行病學、國內外相關疫情增加課程內容39感染管制在職教育成果呈現n參與人員在職教育簽到單(簽名單內容包含姓名、單位、工作身分)(放置當次在職教育內容前)出席紀錄n依
11、序將所舉行之在職教育課程內容存檔n年度在職教育課程一覽表40配合衛生主管機關政策對傳染病進行監測、通報及防治n有專人負責傳染病之報告並主動與當地衛生雞關聯繫，並依規定將相關之傳染病或新興傳染疾病(如SARS)隻統計資料呈報衛生主管機關n發生傳染病時，與當地衛生機關通報之時效41法定傳染病通報n每月法定傳染病通報件數n定點醫師通報、特定疾病通報n每週發燒病患監測n國內外疫情製表門急診單位一定要有，查詢網址http:/www.cdc.gov.tw/index800.htm42法定傳染病通報紀錄n法定傳染病通報流程n每週定點醫師或特疾單通報單n已通報傳染病報告單(依通報時間排列)n年度法定傳染病統計(置於3、4)43防疫公文及相關資訊n相關衛生單位來文n流行疫情相關資訊及感染管制原則44評鑑重點n工作人員平時執行及認知最重要n相關文件要有醫院LOGO及編訂修訂日期n呈現真實問題並提出改善及執行n後續追蹤及成果呈現n建立標準化流程45Maybe Not Perfect, But Do The BestPractice Makes PerfectDiscussion