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1、四肢骨关节损伤四肢骨关节损伤第一节第一节 四肢骨关节损伤四肢骨关节损伤并发症与后遗症并发症与后遗症 v 骨折早期并发症 全身并发症 ：创伤性休克 、脂肪栓塞综 合征 、挤压综合征 局部并发症： 骨筋膜室综合征 感染 晚期后遗症晚期后遗症 外伤性骨化性肌炎 缺血性骨坏死 骨折不愈合 骨折畸形愈合 成角畸形 短缩畸形 旋转畸形 侧方移位畸形 创伤性关节炎 损伤因素、医源性因素、自身因素 关节强直 骨性强直 纤维性强直 关节挛缩 关节僵硬 关节不稳 关节强直关节强直 关节面软骨遭到某些疾病或损伤而造成。由非坚实性强直至坚实性强直。临床检查从关节有少量活动至完全不能活动、强直性畸形。关节僵硬关节僵硬
2、是指受伤肢体经长期外固定而不注意功能锻炼时，静脉血和淋巴液回流不畅，伤肢组织间隙中浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内外组织发生纤维性粘连加之关节周围组织挛缩，关节活动发生不同程度障碍。检查检查 1.影像检查 X线检查 、CT、MRI 2.肢体缺失测量 3.关节活动度的测量 关节活动度 (ROM) 分主动与被动的关节活动度 ；量角器测量ROM的原则 ；关节活动测量步骤 ；关节活动度的记录 肢体长度测量肢体长度测量v上肢长度测量 整个上肢长度测量：上肢伸直，用皮尺测量肩峰突出点至中指指末尖端或尺骨茎突长度。 上臂长度测量：用皮尺测量肩峰至肱骨外上髁长度即可。 前臂长度测量：用皮尺测量尺骨鹰
3、嘴至尺骨茎突即可。肢体长度测量肢体长度测量v下肢长度测量 整个下肢长度测量：下肢伸直，用皮尺测量髂前上棘至内踝尖端长度。但骨盆畸形愈合时，用皮尺测量肚脐至内踝尖端长度。 大腿长度测量：用皮尺测量髂前上棘至髌骨中点长度即可。 小腿长度测量：用皮尺测量髌骨中点至内踝尖端长度即可。肢体周径测量肢体周径测量v上肢周径测量：选择骨突点为标志，以此骨突点上或下若干厘米测其周径，双侧对比。例如：上臂在肩峰下15厘米平面；前臂在尺骨鹰嘴下10厘米平面；腕关节在桡骨茎突平面；掌部在2-5掌骨头平面等处测量其周径。肢体周径测量肢体周径测量v下肢周径测量：同样选择骨突点为标志，双侧对比。例如：大腿在髂前上棘下20厘
4、米平面；小腿在胫骨结节下10厘米平面；踝关节在外踝平面。 关节位置肩上臂自然下垂，并贴近胸侧臂肘前臂与上臂成一直线前臂 屈肘900，拇指向上腕手与前臂成一直线，手掌向下髋平卧，腿伸直膝大腿与小腿成一直线踝足的纵轴与小腿成900各关节中立位各关节主要活动正常低限关节正常低限肩外展上举1200肘屈曲1000前臂旋前和旋后各450腕掌屈和背屈各450髋屈曲120膝屈曲120踝背曲100，跖曲300二、关节损伤二、关节损伤 损伤原因和机制 关节损伤类型和临床表现 1韧带损伤分类 2关节内骨折 3关节脱位 检查 体格检查 影像学检查 关节镜检查 第二节第二节 肢体功能法医学鉴定肢体功能法医学鉴定一、概一
5、、概 述述 肢体功能障碍常见原因有骨折不愈合；骨折的严重畸形愈合；广泛严重皮肤软组织瘢痕和深部组织纤维化；重要血管损伤后严重并发症造成永久性肢体缺血；关节强直与畸形；创伤性关节炎及骨坏死；重要周围神经损伤 二、肢体缺失二、肢体缺失 肢体缺失是指肢体因外伤直接造成离断，或因肢体组织失活、神经血管严重受损或损伤造成严重并发症、感染后截肢。肢体缺失为解剖形态学改变，缺失平面应以影象学检查为准。其损伤程度鉴定以原发性伤情为主，不能因断肢（指）再植或拇指再造术等治疗，部分或较好恢复其相应功能，而减轻原发伤害程度。拇指缺失程度拇指缺失程度 临床确定拇指缺失程度是根据缺失平面用六分法：一度缺失：远侧拇指指骨
6、骨节部分缺失二度缺失：远侧拇指指骨完全缺失三度缺失：远侧拇指指骨部分近侧拇 指指骨骨节四度缺失：远、近拇指指骨完全缺失五度缺失：拇指指骨完全缺失部分第一掌骨六度缺失：拇指指骨第一掌骨部分 腕骨 鉴定时，一度、二度缺失的即为轻伤，三度或以上缺失的即为重伤。三、关节功能障碍三、关节功能障碍关节运动的类型 自主运动 被动运动 关节功能障碍 关节功能障碍原因有关节结构破坏；关节活动受制；关节失稳；运动力减弱或丧失；肢体供血不足 关节活动障碍类型： 骨性关节活动障碍 纤维性关节活动障碍 神经麻痹性关节活动障碍 关节功能障碍程度的计算方法关节功能障碍程度的计算方法1、以健侧同类关节的活动度为计算基数2、以
7、正常关节活动度为计算基数3、以各关节主要活动低限值作基数计算 因为这是能够保证基本生活所需的关节功能值四、四肢骨关节损伤后关节功能评价四、四肢骨关节损伤后关节功能评价五、损伤程度及伤残五、损伤程度及伤残 1、肢体缺失 鉴定原则：以损伤当时原发性伤情为主2、肢体功能障碍 检查包括：肢体长度、周径、关节活动度、畸形测量、肌力测定、 肢体血管神经检查、动作和步态、辅助检查 鉴定原则：以损伤引起的后果和结局为主 鉴定时限：临床稳定，一般损伤后3个月关于肢体贯通创（盲管创）关于肢体贯通创（盲管创） 可比照体表创口长度进行鉴定 一次形成的创口长度和创道长度可以相加 盲管创创道在疤痕形成以后，经B超检查可较
8、正确测量创道长度关于“严重” 大关节活动度丧失 手功能：对指、握物 分析肢体的整体功能 上肢：着衣、脱衣、扣纽扣、握物、对指、端碗、用筷子、写字、使用工具 下肢：步态 摇晃、侧斜、迈步大小、落地时间、完全下蹲、下蹲后自由站立股骨颈骨折、股骨头坏死股骨颈骨折、股骨头坏死 股骨颈骨折，评定为轻伤 股骨颈骨折后发生股骨头坏死，评定为重伤。 股骨颈骨折在出现股骨头坏死前若已进行股骨头置换术，术后关节运动功能情况良好，评定为轻伤。 股骨颈骨折发生在老年骨质疏松的病理基础上，所受外力不大，需判定损伤与股骨颈骨折的因果关系。第四节 椎间盘损伤 一 概 述 椎间盘位于两个椎体问，由软骨终板、纤维环和髓核构成。
9、 腰椎间盘突出症是指椎问盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征。 腰椎间盘突出症患者约80保守治疗后症状消失，其中部分病例在轻微外伤或劳累后易复发。 椎间盘是一个密闭的弹簧垫，由相邻椎体上下面的透明软骨板、周围的纤维环及位于盘的中央部分的髓核所组成。其主要的生物力学功能是维持椎间隙的高度、对抗压缩力，并使相邻两椎体的相对活动限制在一定的范围内。正常的椎间盘具有弹性和韧性，具有强大的抗压能力。 在日常生活及劳动中，椎间盘组织由于承受人体躯干及上肢的重量，劳损较其他组织为重；且由于其仅有少量的血液供应，营养极为有限，从而极易发生退行性变性，好发部位多在活动度较大与比
10、较固定的脊椎交界处，包括C2-3、C5-6、T11-L1及L4-S1等处。 椎间盘的退变从20岁即以开始。椎间盘在反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷作用下，容易在受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，并不断积累和逐渐加重，使该处的纤维环变得非常薄弱。在此基础上，由于一次急性的外伤，重复多次的轻度损伤过度的负荷，均可使原已退变和积累了损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织从破裂处突出，导致“椎间盘突出症”。 一般认为，从事重体力劳动和举重运动、长期从事弯腰工作、长期处于坐位及颠簸状态的人，容易发生椎间盘的退变和突出。综上所述，椎间盘突出是在椎间盘发生退形性变性的基础上发展而来的。外伤（
11、除非椎体、椎弓环结构被完全破坏）仅仅是椎间盘突出的重要诱因或辅因之一。二二 损伤原因和机制损伤原因和机制 多数椎间盘突出症者年龄为3050岁，诱因为不太严重的损伤或日常活动 但1530岁年轻人中腰椎间盘突出的发生与损伤有明显的关系 壮年成人与年轻人的病变也不完全相同，前者椎间盘退变，缓慢发生髓核和纤维环退变组织的突出，后者为纤维环的突然撕裂，髓核突出且常伴有软骨板的破裂并向椎管内的移位 腰椎间盘突出有一半以上伤者，有不同程度的腰部慢性损伤史 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征。椎间盘退行性变是基本因素，累积伤力是椎间盘变性的主要因素，
12、也是椎间盘突出的诱因。 四、法医学鉴定四、法医学鉴定 外伤性椎间盘突出损伤程度的鉴定：外伤性椎间盘突出损伤程度的鉴定： 若损伤后立即出现椎间盘突出的典型症状和体征，影像学检查证实有骨、关节损伤和髓核突出，无或极轻微的椎间盘退行性改变，则外伤与椎间盘突出之间存在直接因果关系，应评定为轻伤。 若损伤后立即出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查显示椎间盘突出伴有明显椎体、椎间盘退行性改变，无骨、关节损伤，且外力作用不大，则外伤与椎间盘突出之间存在间接因果关系； 若损伤后经过相当长时间出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查见有明显椎体和椎间盘退行性改变，无骨、关节损伤，则外伤与椎间盘突出之间无因果关系
13、。第五节第五节 骨盆损伤骨盆损伤一、概一、概 述述 骨盆由两侧的髂骨、耻骨、坐骨和后方的骶骨、尾骨构成环形。 骨盆位于身体中部，其主要作用为支持和传导体重，连接下肢，并保护盆腔内脏器官免受损伤，下肢震荡也通过骨盆达脊柱。 二、损伤机制二、损伤机制 当骨盆遭受暴力作用时，副弓往往首先受损，耻骨支、耻骨联合及靠近骶髂关节部位的髂骨最易骨折。当主弓折断时，副弓大多同时骨折。 1直接暴力 2间接暴力 3撕脱性骨折 三、骨折类型三、骨折类型 稳定型骨盆骨折 占骨盆骨折的2/3，不影响骨盆的负重，也不破坏骨盆的总体形态结构与稳定。 不稳定性骨折 指骨盆环前后部分至少有两处发生完全性骨折错位，或伴有骶髂关节
14、分离、耻骨联合分离、髋臼骨折脱位。这类骨盆骨折使骨盆严重变形，常有盆腔脏器损伤，后遗骨盆不稳定、骨盆倾斜畸形，影响骨盆负重功能。如一侧耻骨上下支骨折合并同侧骶髂关节分离（脱位）、一侧骶髂关节分离（脱位）合并耻骨联合分离、双侧耻骨上下支骨折等。 四、临床表现四、临床表现 骨盆骨折或脱位后均有局部疼痛、肿胀，活动受限。如合并尿道、膀胱、直肠或血管、神经等损伤，可出现相应症状，尿道损伤后可出现血尿、无尿等。 五、检五、检 查查 骨盆挤压、分离试验出现阳性，耻骨联合有直接、间接压痛，髋关节运动障碍，骨盆偏斜和有移位，下肢不等长等。（一）骨盆畸形愈合 （二）骨盆倾斜致肢体不等长 （三）x线平片六、法医学鉴定六、法医学鉴定 单纯性骨盆骨折 ，如髂骨、坐骨、耻骨等线形骨折，可评定为轻伤 凡出现骨盆骨折 ，并发骨折不稳定愈合，或严重畸形愈合，或出现骨盆倾斜致使下肢缩短5厘米以上等，可评定为重伤