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1、n 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的n 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则n 营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则n 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则营养需要量的计算营养需要量的计算Harris-Benedict Harris-Benedict 公式公式: : BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male)BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A=655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female)female) (W(W：体重；体重；H
2、H：身高；身高；A A：年龄年龄) ) 一、肠外营养一、肠外营养 Parenteral nutrition Parenteral nutrition ，PNPN应用指征应用指征n胃肠道功能障碍的重症病人n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人n存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 不宜营养支持的指征不宜营养支持的指征n存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：n早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡n严重肝功能衰竭，肝性脑病n急性肾功能衰竭存在严重氮质血症n严重高血糖尚未控制。肠外补充的主要营养素肠外补充的主要营养素n碳水化合物碳水化合物n脂肪乳剂脂肪乳剂
3、 n氨基酸氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g三小营养物质三小营养物质n电解质电解质6种种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 n微量元素微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种n 维生素维生素：水溶性9种，脂溶性4种三大营养物质三大营养物质 非蛋白热卡非蛋白热卡一、碳水化合物一、碳水化合物二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂 二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂n脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，三、氨基酸三、氨基酸氨基酸氨基酸三、氨基酸三、氨基酸四、水、电解质四、水、电解质n研究显示：补充维生素研究显示：补充维生素E E、C C，使肺部并发症
4、有下降趋势，使肺部并发症有下降趋势，MODSMODS发生率降低。发生率降低。n硒的补充，使合并硒的补充，使合并SIRSSIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，死亡率亦有下降趋势。照组明显降低，死亡率亦有下降趋势。nARDSARDS病人血清维生素病人血清维生素E E、C C和硒的含量低于正常对照组，脂和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。质过氧化物浓度升高。 n对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。的效果尚无更明确的报道。ENEN的优点的优点n全面、均衡、符合
5、生理全面、均衡、符合生理n维护胃肠道功能维护胃肠道功能n提高机体免疫力提高机体免疫力n降低高分解代谢降低高分解代谢n减少术后并发症减少术后并发症n经济又安全经济又安全肠内营养应用指征肠内营养应用指征只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养。用，应采用肠内营养。危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。养。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症n肠梗阻、上消化道出血肠梗阻、上消化道出血 n严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症 n严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议
6、暂时停用肠内营养。人，建议暂时停用肠内营养。 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口管胃造口管 十二指肠造口管十二指肠造口管 空肠造口管空肠造口管肠内营养应用原则肠内营养应用原则n重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养n早期肠内营养是指：早期肠内营养是指： “进入进入ICUICU 24-4824-48小时内小时内”，并且血液动力学稳，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。n对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经
7、空肠营养。病人，宜选择经空肠营养。早期肠内营养的优点早期肠内营养的优点n维护肠道功能的完整性，阻止或减少细菌易位维护肠道功能的完整性，阻止或减少细菌易位n减少炎症介质的产生，降低炎症反应的程度减少炎症介质的产生，降低炎症反应的程度n降低代谢率，抑制胰岛素抵抗（降低代谢率，抑制胰岛素抵抗（IRIR）的形成）的形成n减少感染发生率和并发症，增加生存率减少感染发生率和并发症，增加生存率SepsisSepsis和和MODSMODS病人的营养支持病人的营养支持n1. 1. 蛋白质蛋白质1.3-2.0g/Kg/d,1.3-2.0g/Kg/d,热：氮为热：氮为110-130:1;110-130:1;当发当发
8、展为展为MODSMODS时，热：氮降为时，热：氮降为8080：1 1。n2.2.非蛋白质热卡中非蛋白质热卡中50-70%50-70%（60%60%）由碳水化合物提供，）由碳水化合物提供，但糖量但糖量5g/Kg/d5g/Kg/d。n3.3.增加支链氨基酸在氨基酸中的比例，可达到增加支链氨基酸在氨基酸中的比例，可达到35-45%35-45%。n4.4.静脉大量补充谷氨酰胺，静脉大量补充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/d0.35-0.57g/Kg/d慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则 n慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽
9、早给予营养支持，并首选肠内营养。首选肠内营养。n慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。卡中碳水化合物的比例。n可应用合成激素，如重组人生长激素（可应用合成激素，如重组人生长激素（rhGHrhGH）来促进蛋白）来促进蛋白的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。n应纠正低磷状态，补充磷制剂。应纠正低磷状态，补充磷制剂。ARDSARDS的营养支持原则的营养支持原则n如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。n应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将应避免
10、过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。病人的呼吸负荷。 n营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住缩短机械通气时间与住ICUICU时间等。时间等。谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用n谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的肌肉中氨基酸量的60%60%。每克分子。每
11、克分子GlnGln完全氧化产生完全氧化产生3030克分子的克分子的ATPATP，促进蛋白合成，改善氮平衡和免疫功，促进蛋白合成，改善氮平衡和免疫功能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物。长细胞的能量底物。n在创伤、感染应激状态下，血浆在创伤、感染应激状态下，血浆GlnGln水平降至正常的水平降至正常的50-60%50-60%，肌肉，肌肉GlnGln降至正常降至正常25-40%25-40%，GlnGln需要量明显增需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。加，被称为组织特殊营养素。 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用
12、nGlnGln是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能量物质。机体保是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能量物质。机体保持足够的持足够的GlnGln可以：可以： 1. 1.维护肠粘膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移维护肠粘膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位位 2. 2.维持肠道的生理功能（分泌和吸收）维持肠道的生理功能（分泌和吸收） 3. 3.促进氮平衡和蛋白质的合成促进氮平衡和蛋白质的合成 4. 4.调节免疫功能调节免疫功能谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用nGlnGln下降的后果：下降的后果：肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损免疫
13、功能受损持续分解代谢状态持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位免疫机能下降免疫机能下降只有补充只有补充GlnGln才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用n由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰氨酸及氨，临床上常用甘氨酰- -谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gly-Gly-GlnGln），或丙氨酰），或丙氨酰- -谷胺酰胺（谷胺酰胺（Ala-GlnAla-Gln）二肽进行）二肽进行补充。补充。 nGlnGln补充应遵循早期足量（药理剂量补充应遵循早期足量（药理剂量0.3g/
14、Kg.d0.3g/Kg.d）的原则，一般的原则，一般557 7天。可通过中心静脉或周围静天。可通过中心静脉或周围静脉输注。脉输注。危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测 在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：在危重病人的营养支持中，应注意以下监测：预后营养指数（预后营养指数（PNI）预后营养指数（后营养指数（PNI）nPNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST) ALB:
15、血清白蛋白血清白蛋白(单位单位:g%); TSF:三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(单位单位:mm); TFN:血清转铁蛋白血清转铁蛋白(单位单位:mg%)， DHST:迟发性超敏皮肤反应试验迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径硬结直径5 mm者，者，DHST=2;5 mm者，者，DHST=1;无反应者，无反应者，DHST=0)。 n评定标准评定标准:若若PNI30%，表示发生术后并发症及死亡的可，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小能性均很小;若若30%PNI40%，表示存在轻度手术危险，表示存在轻度手术危险性性;若若40%PNI50%，表示存在中度手术危险性，表示存在中度手术危险性;若若PNI5
16、0%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。营养危险指数(NRI) nNRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age) ALB:血清白蛋白; TLC:淋巴细胞计数; Zn:血清锌水平; Age:年龄。 n评定标准:若NRI60，表示危险性低;若NRI55，表示存在高危险性。营养评定指数(NAI) nNAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)-53.80 AMC:上臂肌围(单位:cm); PA:血清前白蛋白(单位:mg%); PPD:用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤
17、试验(硬结直径5 mm者，PPD=2;5 mm者，PPD=1;无反应者，PPD=0)。 评定标准:若NAI60，表示营养状况良好;若40NAI60，表示营养状况中等;若NAI40，表示营养不良。住院病人预后指数(HPI) nHPI=0.92(ALB)-1.00(DH)-1.44(SEP)+0.98(DX)-1.09 ALB:血清白蛋白(单位:g/L); DH:延迟超敏皮肤试验(有1种或多种阳性反应，DH=1;所有均呈阳性，DH=2); SEP:败血症(有败血症，SEP=1;无败血症，SEP=2);DX表示诊断患有癌症(有癌，DX=1;无癌，DX=2)。n 评价标准:若HPI为+1，表示有75%的生存机率;若HPI为0，表示有50%的生存机率;若HPI为-2，表示仅有10%的生存机率。有效地营养支持有效地营养支持是保证病人康复、减少并发症是保证病人康复、减少并发症的重要手段的重要手段早期营养支持早期营养支持应坚持低热量、高蛋白原则应坚持低热量、高蛋白原则EN较较PN具有一定的优越性，具有一定的优越性，只要消化只要消化道有功能就应该应用道有功能就应该应用特殊营养物质特殊营养物质能够增强病人的免疫力、改能够增强病人的免疫力、改善重要脏器功能善重要脏器功能50 结束语结束语