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1、病病院。院。n既既往往有有糖糖尿尿病病病病史史5年年，平平时时口口服服二二甲甲双双胍，胍，血血糖糖控控制制尚尚可。可。高高血血压压病病5年，年，最最高高血血压压:190/100mmHg，平平时时口口服服硝硝苯苯地地平平和和氢氢氯氯噻噻嗪嗪控控制，制，控控制制在在140/80mmHg左左右。右。n入院查体：浅昏迷，glasgow评分8分，心率63bpm，血压160/95 mmHg，双瞳孔等大，直径2.0mm，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力IV级，右侧巴氏征阳性。入入院院三级极高危n二型糖尿病治治疗疗引流术，术后转入ICUn入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血
2、压155/90mmHg,氧饱和度94%。5分钟后血压230/125 mmHg。处处室室引引流流系系统统通通畅，畅，颅颅压压1 15 50 0m mm m水水柱，柱，无无颅颅高高压。压。再再次次行行神神经经系系统统查查体体未未见见明明显显异异常，常，暂暂时时除除外外颅颅内内再再出出血。血。3 3 镇镇痛痛4 4 选选择择降降压压药药物物合合贝贝爽爽1 10 0m mg g缓缓慢慢静静注注后，后，5 5- -1 15 5g g/ /k kg g/ /m mi in n持持续续静静脉脉泵泵入。入。者及术前既有高血压的患者n一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压n2
3、1.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压手手术术患患者者均均可可能能导导致致不不良良预预后。后。高高血血压压以以及及高高血血压压危危象象极极易易发发生生在在术术后后早早期，期，术术后后高高血血压压常常开开始始于于术术后后10-20 min。如如果果未未及及时时治治疗，疗，患患者者易易发发生生出出心、心、脑脑血血管管意意外。外。的原因n术后高血压的处理术术后后高高血血心心绞绞痛痛和和心心肌肌梗梗死死的的发发生生率率为为正正常常人人的的2倍，倍，缺缺血血性性心心脏脏病病发发生生率率及及病病死死率率增增高。高。n对对脑脑功功能能的的影影响：响：围围手手术术期期血血压压波波动动更更容容易易导导致致脑
4、脑梗梗塞、塞、出出血血和和高高血血压压脑脑病病的的发发生。生。n对对肾肾功功能能的的影影响：响：高高血血压压与与肾肾脏脏病病变变互互为为因因果，果，持持续续高高血血压压可可致致肾肾功功能能障障碍，碍，而而肾肾功功能能障障碍碍也也可可造造成成高高血血压，压，形形成成恶恶性性循循环。环。n出出血血的原因n术后高血压的处理的原因n术后高血压的处理转转危危险险因因素素药物药药n起效快、降压效果强n停药后药效持续时间短n能改善重要脏器血液灌注17绿色实线为优选方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂, CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为可选方案:利尿剂+阻滞剂黑色虚线为可选但缺
5、乏良好验证红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC2013ESC2013ESC对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括包括ACEIACEI类药物、类药物、ARBARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂； 受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hyper
6、tension指南同等推荐五大类降压药物指南同等推荐五大类降压药物 降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物; ; 个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成成; ;最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异差异; ; 指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗于高血压的初始及维持治疗(I
7、A) . (I A) . CCB/ACEI/ARB/CCB/ACEI/ARB/利尿剂利尿剂/-B/-B指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。正常的脑容量正常的脑容量 Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%血压血压脑血流量脑血流量AAB脑血管的自动调节功能脑血管的自动调节功能Constant stateCBR R CBV(脑血容积) ICP 治疗目标：
8、维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压血压血压脑血流量脑血流量AABBC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBR R CBV(脑血容积) ICP CPP=MAP-ICP治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，以降低颅压压，以降低颅压1.1.抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCa内流内流末梢末梢血管扩张血管扩张抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量抑抑制制CaCa内内流流高血压高血压心绞痛心绞痛负性频率负性频率
9、负性传导作用负性传导作用3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结心律失常心律失常冠脉血管扩张冠脉血管扩张张张末末梢梢脑脑动动脉脉及及微微小小动动脉，脉，降降血血压压同同时时不不减减少少脑脑血血流流（降降低低脑脑血血量量同同时时保保证证脑脑灌灌注）注），n抑抑制制交交感感兴兴奋，奋，保保护护脑脑血血管管及及脑脑组组织织n扩扩张张末末梢梢脑脑动动脉脉及及微微小小动动脉，脉，抑抑制制痉痉挛挛n在在降降压压药药物物中，中，对对颅颅内内压压影影响响较较小小公司内部培训资料与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低合贝爽注射液导致颅
10、内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者对象：实施外科血肿清除术的患者 3535例例方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg10mmHg以上）以上）时颅内压的变化进行测定时颅内压的变化进行测定 颅内压变化程颅内压变化程度度 平山平山 晃康晃康, , 片山片山 容一等容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（19941994） 对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液合贝爽注射液 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液尼卡地平注射液 地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期降压首选药物之一降压首选药物之一在术后高血压急症治疗中：在术后高血压急症治疗中：“降低血压降低血压”只是一种治疗手段只是一种治疗手段, ,“保保护或恢复重要靶器官的功能护或恢复重要靶器官的功能”，才是，才是“目的目的”，我们需要的结果！，我们需要的结果！p个体化个体化治疗各类不同情况的病人！p迅速恰当迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；p最大程度最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。2022-7-528结束结束