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1、ICU中的胰岛素强化治疗中的胰岛素强化治疗v对于糖尿病患者采用胰岛素强化治疗，控制对于糖尿病患者采用胰岛素强化治疗，控制血糖达标，保护胰岛功能，减缓糖尿病并发血糖达标，保护胰岛功能，减缓糖尿病并发症的发生，已被广泛接受。症的发生，已被广泛接受。v对于对于ICU重症病患者血糖升高时采用胰岛素重症病患者血糖升高时采用胰岛素强化治疗是目前研究的热点。强化治疗是目前研究的热点。v高血糖，是重症病患者常见的并发症，大部高血糖，是重症病患者常见的并发症，大部分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相关，使重症病患者预后变差，引起远期并发关，使重症病患者预后变差，引起远期并
2、发症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。多脏器功能衰竭。 Diringer M N，Neurology2005;64:13301.v许多因素引起高血糖：包括应激反应，糖尿许多因素引起高血糖：包括应激反应，糖尿病，肥胖，年龄增长，皮质醇，脓毒症，胰病，肥胖，年龄增长，皮质醇，脓毒症，胰腺炎和营养支持的应用。腺炎和营养支持的应用。 Roberts SR Crit Care Nurs Clin North Am. 2004. 高血糖对机体的潜在危害高血糖对机体的潜在危害v感染几率增加感染几率增加: 实验发现实验发现, 血糖血糖 11.1mmol/
3、l,白细胞趋化、黏附、白细胞趋化、黏附、吞噬功能降低吞噬功能降低, 杀菌活性受损杀菌活性受损.v脑组织、肝组织与心肌损伤脑组织、肝组织与心肌损伤: v葡萄糖氧化分解能力不足、缺血、缺氧使无氧酵葡萄糖氧化分解能力不足、缺血、缺氧使无氧酵解活跃解活跃, 脑组织乳酸堆积和酸中毒脑组织乳酸堆积和酸中毒, 葡萄糖上升加葡萄糖上升加剧损害。剧损害。v影响肝细胞线粒体功能影响肝细胞线粒体功能, 电子传输链酶功能异常。电子传输链酶功能异常。1.此外此外, 高血糖对急性缺血心肌亦有严重不良影响。高血糖对急性缺血心肌亦有严重不良影响。v加剧炎症反应和内皮损伤加剧炎症反应和内皮损伤: 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 等细
4、胞因子释放造成急性期胰岛素抵抗的最等细胞因子释放造成急性期胰岛素抵抗的最直接原因直接原因, 有证据支持血糖升高后可加剧炎症有证据支持血糖升高后可加剧炎症反应程度。给予脓毒症动物注射高浓度葡萄反应程度。给予脓毒症动物注射高浓度葡萄糖后糖后, 血浆白细胞介素血浆白细胞介素 6,TNF-,生长激素和生长激素和氢化可的松水平上升氢化可的松水平上升, 并加重了感染症状。并加重了感染症状。v体外实验：葡萄糖上调内毒素介导单核细胞体外实验：葡萄糖上调内毒素介导单核细胞促炎细胞因子的释放。临床资料显示促炎细胞因子的释放。临床资料显示, 合并胰合并胰岛素抵抗的脓毒症患者血浆岛素抵抗的脓毒症患者血浆TNF-含量高
5、于含量高于对胰岛素反应正常者。对胰岛素反应正常者。v长期存在的高血糖能引起广泛的微血管与内长期存在的高血糖能引起广泛的微血管与内皮受损皮受损, 现已认识到即使急性期血糖升高所介现已认识到即使急性期血糖升高所介导的内皮炎症反应也会对微血管环境造成不导的内皮炎症反应也会对微血管环境造成不良影响。良影响。 vVan den Berghe等人早期研究发现血糖的严等人早期研究发现血糖的严密控制低于密控制低于6.1mmol/L, 心脏心脏ICU患者的死亡患者的死亡率降低达到率降低达到45，在范围更广的，在范围更广的ICU患者中，患者中，血糖控制低于血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降低达到死亡率降低
6、达到1729.血糖水平和ICU死亡率的相关性vDer Voort PH等人回顾性队列研究：长住的危重等人回顾性队列研究：长住的危重病患者（病患者（730天），天），2042名中名中273名患者达到纳名患者达到纳入标准，平均住入标准，平均住ICU 的时间为的时间为14.4天。天。v院内死亡率院内死亡率:血糖控制血糖控制8 mmol/l者者 (30/79; 38%vs 104/194; 54%, P=0.023). vICU和院内死亡率作为因变量的逻辑分部多变量和院内死亡率作为因变量的逻辑分部多变量回归分析表明回归分析表明APACHE II score和每日注入葡萄和每日注入葡萄糖的平均数量相关。
7、糖的平均数量相关。 Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Feb;64(2):141-5.P=0.023vRady MY 病例对照描述性研究病例对照描述性研究: 7285个患者，个患者，2826 (39%) 个需要胰岛素治疗个需要胰岛素治疗,1083 (15% ) 个有糖尿病病史个有糖尿病病史 ，对照组的血糖中位数为，对照组的血糖中位数为118 mg/dL(97-153) ，死亡率为，死亡率为5. Mayo Clin Proc. 2005 Dec;80(12):1558-67 糖尿病组糖尿病组非糖尿病组非糖尿病组 P值值血糖中位数血糖中位数（mg/dl） 170 mg/dL
8、(121-238） 134 mg/dL (110-181) 0.001 死亡率死亡率 10 6 144mg/dl时间长于非糖尿病时间长于非糖尿病存活者。存活者。v糖尿病死亡者血糖糖尿病死亡者血糖200mg/dl时间长于糖尿病存活时间长于糖尿病存活者。者。v预示血糖控制不佳的临床特征预示血糖控制不佳的临床特征:年龄增大，糖尿病病年龄增大，糖尿病病史，心脏手术，手术后并发症，疾病的严重程度，史，心脏手术，手术后并发症，疾病的严重程度，院内感染，机械通气时间延长和所给的药物。院内感染，机械通气时间延长和所给的药物。 Rady MY ,Mayo Clin Proc. 2005 Dec;80(12):1
9、558-67. vGabbaneli VGabbaneli V用接收操作特征曲线分析平均血糖用接收操作特征曲线分析平均血糖, , 141.7 mg/dL 141.7 mg/dL 的血糖水平对死亡率的区别有更高的的血糖水平对死亡率的区别有更高的 敏感性敏感性(76%) (76%) 和特异性和特异性(56.5%)(56.5%)，即平均血，即平均血 糖高于糖高于141.7 mg/dL141.7 mg/dL的患者的死亡的可能性比血糖的患者的死亡的可能性比血糖严严 格控制的患者更高（格控制的患者更高（26.6226.62vs13.55vs13.55，p p0.00170.0017）。 Minerva A
10、nestesiol. 2005 Nov;71(11):717-25. 胰岛素强化治疗的益处胰岛素强化治疗的益处v最有说服力的临床证据来自最有说服力的临床证据来自新英格兰医学新英格兰医学杂志杂志报道的一项随机对照试验。报道的一项随机对照试验。1548例患例患者的临床观察者的临床观察, 强化治疗组血糖强化治疗组血糖4.45 6.12mmol/L, 比对照组血糖比对照组血糖10.00 11.11mmol/L 病死率降低病死率降低3.4%(相对病死率相对病死率下降下降34.0% ) , 其中监护时间超过其中监护时间超过5 天天 的患者的患者由由20.2% 降至降至10.6% , 相对病死率几乎下降相对
11、病死率几乎下降了了50.0% , 提示病情越危重强化治疗效果越提示病情越危重强化治疗效果越明显。明显。v强化治疗还显著缩短了机械通气时间强化治疗还显著缩短了机械通气时间, 并对感并对感染控制与多器官功能障碍预防有益。由于成染控制与多器官功能障碍预防有益。由于成效显著效显著, 临床试验在中期评估后即终止。临床试验在中期评估后即终止。v该研究治疗目标直接针对外科高血糖该研究治疗目标直接针对外科高血糖, 预后改预后改善的证据令人信服善的证据令人信服, 既是确立胰岛素强化治疗既是确立胰岛素强化治疗在外科高血糖控制中地位的里程碑在外科高血糖控制中地位的里程碑, 也是近年也是近年来在危重病治疗领域取得的重
12、大临床成就来在危重病治疗领域取得的重大临床成就。vIngels C大型随机对照随访：高风险心脏手大型随机对照随访：高风险心脏手术后收入术后收入ICU 的的970名患者（名患者（EuroSCORE of 6.0 +/- 3.7),预计的院内死亡率为预计的院内死亡率为9.9,观观察到传统胰岛素治疗组的院内死亡率为察到传统胰岛素治疗组的院内死亡率为7.5，强化治疗组为强化治疗组为3.4。出院后。出院后4年两组的死亡年两组的死亡率、再住院率和对医疗的依赖相似，生活质率、再住院率和对医疗的依赖相似，生活质量无差别，而病情更重的患者接受至少量无差别，而病情更重的患者接受至少3天胰天胰岛素治疗的存活率升高，
13、生活质量改善。岛素治疗的存活率升高，生活质量改善。v结论：心脏手术后在结论：心脏手术后在ICU中接受胰岛素强化中接受胰岛素强化治疗控制血糖的短期存活效益仍然保持到治疗控制血糖的短期存活效益仍然保持到4年年后，不增加医疗需求，但可能增加了社会和后，不增加医疗需求，但可能增加了社会和家庭生活质量的费用。家庭生活质量的费用。 Eur Heart J. 2006 Apr 11; Epub ahead of print vVan den Berghe,前瞻性随机对照研究：需前瞻性随机对照研究：需要强化治疗要强化治疗3天患者天患者,其中其中16.9的患者有糖的患者有糖尿病病史。随机分为胰岛素严格控制血糖为
14、尿病病史。随机分为胰岛素严格控制血糖为4.46.1mmol/L组和传统的治疗组（只有血组和传统的治疗组（只有血糖糖12mmol/L时干预时干预)，控制血糖，控制血糖140 mg/dl.如血糖如血糖200 mg/dl，连续静脉使用胰岛素。，连续静脉使用胰岛素。血糖平均从血糖平均从152.3 mg/dl 降到降到130.7 mg/dl (p /=200 mg/dl的降低了的降低了56.3，低血糖没有明显改变。新发的肾功能不全事件减低血糖没有明显改变。新发的肾功能不全事件减少少(p = .034)，接受浓缩红细胞的患者数量减少，接受浓缩红细胞的患者数量减少(p = .035)。院内死亡率降低。院内死
15、亡率降低29.3(p = .002)，ICU入住时间降低入住时间降低10.8(p = .011)。 Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005 Jun;31(6):308-12. 血糖控制策略血糖控制策略v严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)，可通过持续静脉输注胰，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每3060 min测定测定1次血糖，稳定后次血糖，稳定后4 h测定测定1次次(推荐级别：推荐级别：D级级)。v严重感染患者的血糖
16、控制策略应包括制订优先使用严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案肠内营养的营养方案(推荐级别：推荐级别：E级级)。 2004严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南 v应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间，因可能应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间，因可能发生低血糖血症，需反复测定血糖发生低血糖血症，需反复测定血糖(3060 min 1次次)，开始应用时更应密切监测。控制，开始应用时更应密切监测。控制血糖的方法和原则同样适用于严重感染患者，血糖的方法和原则同样适用于严重感染患者，控制血糖在理想水平比胰岛素的用量更重要，控制血糖在理想水平比胰岛素的用量更重要，患者需经
17、常监测血糖，可留置中心静脉或动患者需经常监测血糖，可留置中心静脉或动脉导管采血。脉导管采血。 2004严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南v控制血糖策略一旦开始实施，就应通过持续控制血糖策略一旦开始实施，就应通过持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发生，实施后除非患者存在明确的严重高血糖，生，实施后除非患者存在明确的严重高血糖，均应通过静脉输注质量分数为均应通过静脉输注质量分数为5%或或10%的葡的葡萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠道营养支持的方法来补充葡萄糖。道营养支持的方法来补充葡萄糖
18、。 2004严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南v严格控制血糖可明显降低病死率、减少并发严格控制血糖可明显降低病死率、减少并发症，尤其能降低严重感染所致症，尤其能降低严重感染所致MOF患者的病患者的病死率，相对于其他一些治疗措施死率，相对于其他一些治疗措施(如活化的蛋如活化的蛋白白C)而言，控制血糖在临床上可广泛应用，而言，控制血糖在临床上可广泛应用，是一项简单、有效的治疗措施。是一项简单、有效的治疗措施。 2004严重感染和感染性休克治疗指南严重感染和感染性休克治疗指南 治治 疗疗 方方 案案v胰岛素强化治疗在胰岛素强化治疗在ICU内开展时间较短内开展时间较短, 目前并没
19、有目前并没有成熟的治疗指南供临床参考成熟的治疗指南供临床参考, 而不同报道间在适应而不同报道间在适应证、给药方式和血糖控制目标值等重要参数上差别证、给药方式和血糖控制目标值等重要参数上差别很大。很大。v虽然胰岛素促合成代谢和抗炎效应有利于危重患者虽然胰岛素促合成代谢和抗炎效应有利于危重患者在急性期尽早恢复平衡状态在急性期尽早恢复平衡状态, 对预后改善有潜在价对预后改善有潜在价值值, 但目前不提倡在控制血糖之外对脓毒症和其他但目前不提倡在控制血糖之外对脓毒症和其他危重患者施行胰岛素强化治疗危重患者施行胰岛素强化治疗, 即强化治疗仍应以即强化治疗仍应以应激性高血糖和伴随胃肠外营养治疗出现的血糖升应
20、激性高血糖和伴随胃肠外营养治疗出现的血糖升高为主要适应证。高为主要适应证。给给 药药 方方 法法v一般认为通过静脉持续给药胰岛素血糖滴定法优于一般认为通过静脉持续给药胰岛素血糖滴定法优于皮下给药皮下给药, 后者因为危重患者常常存在循环不良和后者因为危重患者常常存在循环不良和复苏后水肿等因素复苏后水肿等因素, 不易施行。可将普通胰岛素不易施行。可将普通胰岛素50U加入生理盐水加入生理盐水50ml内以微泵泵入。内以微泵泵入。v高胰岛素含量的葡萄糖胰岛素钾高胰岛素含量的葡萄糖胰岛素钾GIK溶液也可溶液也可以用作强化治疗给药。溶液胰岛素浓度过低反而会以用作强化治疗给药。溶液胰岛素浓度过低反而会造成高血
21、糖造成高血糖 。v胰岛素输入速度可参考糖尿病酮症酸中毒治疗的给胰岛素输入速度可参考糖尿病酮症酸中毒治疗的给药（药（0.1/u/h,10u/h).v治疗中胰岛素给药只能根据血糖控制情况进治疗中胰岛素给药只能根据血糖控制情况进行随时调整行随时调整, 基本原则是在胰岛素剂量尽可能基本原则是在胰岛素剂量尽可能少的情况下满足血糖控制要求。少的情况下满足血糖控制要求。v急性肾功能衰竭患者接受持续血液滤过治疗急性肾功能衰竭患者接受持续血液滤过治疗时时, 置换液也要含有适量胰岛素以作为强化治置换液也要含有适量胰岛素以作为强化治疗泵入胰岛素的替代。疗泵入胰岛素的替代。停停 药药v胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化
22、治疗胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗, 一般多在治疗一般多在治疗6 12 d开始减量直至撤除胰开始减量直至撤除胰岛素给药岛素给药.v如有必要如有必要, 在静脉给药停止后可给予皮下注在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效射混合胰岛素长效+ 短效短效 。当患者发生感染。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重或再次感染后胰岛素抵抗将加重, 停药时间停药时间应推后。应推后。停停 药药 指指 征征v随机血糖检测不高于控制目标值随机血糖检测不高于控制目标值; v较低的基础给药量较低的基础给药量 2U/h ，可维持血糖，可维持血糖 8.33 mmol/L , 治疗中段治疗中段平均血糖平均血糖
23、8.33 mmol/L ;v出现出现 3.6 mmol/L 的血糖检测值的血糖检测值; v转出转出 ICU。安安 全全 性性 评评 估估v临床统计严重药物治疗事故中的临床统计严重药物治疗事故中的11%是由于是由于胰岛素给药不当引起。据报道胰岛素给药不当引起。据报道, 在控制目标值在控制目标值4.456.11mmol/L，ICU的强化治疗中低血的强化治疗中低血糖发生率糖发生率5.2%。v低血糖事件的多发阶段为治疗后低血糖事件的多发阶段为治疗后1 周左右周左右, 推推测与胰岛素敏感性开始恢复有关。测与胰岛素敏感性开始恢复有关。vEgi M连续选择连续选择4个医院个医院4150名手术后机械名手术后机
24、械通气患者，共测血糖通气患者，共测血糖212,663次，平均值为次，平均值为8.22 +/- 2.7 mmol/L (148 +/- 49 mg/dl)。不同医院的不同医院的ICU死亡率为死亡率为2.213.6，低，低血糖（血糖（ 2.2 mmol/L)发生率为发生率为1.42.7。需要抢救的病例数为需要抢救的病例数为38125个，而低血糖个，而低血糖（造成临床损害）为（造成临床损害）为713。v结论：各个结论：各个ICU需要抢救以避免死亡的病例需要抢救以避免死亡的病例数和数和IIT治疗发生低血糖相关的风险变化大，治疗发生低血糖相关的风险变化大，与基础死亡率，病例的混合，病例的选择相与基础死亡
25、率，病例的混合，病例的选择相关。在关。在ICUs个体的理论分析应注意考虑这些个体的理论分析应注意考虑这些因素。因素。 Am J Respir Crit Care Med. 2006 Feb 15;173(4):407-13防防 止止 低低 血血 糖糖v除了要随时根据血糖变化趋势调整胰岛素滴除了要随时根据血糖变化趋势调整胰岛素滴注量外注量外, 注意输注设备的定时检查对预防低血注意输注设备的定时检查对预防低血糖也至关重要。糖也至关重要。v因此治疗实施中不能过于追求理想化血糖控因此治疗实施中不能过于追求理想化血糖控制目标制目标, 必须考虑本治疗单位的监护条件，除必须考虑本治疗单位的监护条件，除了要随时根据血糖变化趋势调整胰岛素滴注了要随时根据血糖变化趋势调整胰岛素滴注量外量外, 注意输注设备的定时检查对预防低血糖注意输注设备的定时检查对预防低血糖也至关重要。也至关重要。结束结束