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1、泌尿外科总论课件泌尿外科总论郑州大学第二附属医院泌尿外科闫亮泌尿外科泌尿系统男性生殖系统肾上腺外科 泌尿及男性生殖系疾病的检查和诊断主要症状分为四类：与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关。血尿、阴囊肿块等。相关症状：胃肠道症状、骨痛等。全身症状：发热、体重减轻等。 无明显症状或体征： 肾肿瘤等。 主要症状疼痛 排尿改变尿液改变男性性功能症状尿道分泌物一、疼痛泌尿及男性生殖系疾患的常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等肾和输尿管疼痛膀胱疼痛前列腺疼痛阴囊疼痛（一）肾脏和输尿管的疼痛绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。 结石或血块沿输尿管向下移动时
2、可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛（一）肾脏和输尿管的疼痛还有一种肾区疼痛为反射性疼痛，肾脏本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等。 此外，一侧肾脏疾患亦可通过肾肾反射引起对侧肾区疼痛（一）肾脏和输尿管的疼痛肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛，可呈隐性的钝痛或胀痛，如肿瘤、肾积水、肾结石等，有精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 13 页时亦可表现为尖锐剧痛或绞痛，如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾肿瘤晚期，肿瘤组织侵袭肾门附近的神经根以及游走肾肾蒂急性扭转等 钝痛肋脊
3、角锐痛胁腹部放射痛腹股沟、同侧睾丸 肾绞痛阵发性、剧烈难忍、辗转不安、大汗、伴恶心呕吐。间歇期可无任何症状（二）膀胱疼痛位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。膀胱炎症波及粘膜下层或肌层时也可引起严重疼痛，如间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎此外，膀胱肿瘤晚期或尿道内口附近的肿瘤，除严重的疼痛不适外，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部（二）膀胱疼痛急性尿潴留耻骨上区域慢性尿潴留无疼痛或略感不适 感染锐痛、 烧灼痛、放射痛 男性放射尿道阴茎部远端女性放射整个尿道（三）尿道、前列腺、精囊疼痛常由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼
4、痛的定位比较明确， 前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼前列腺痛急性炎症：会阴、直肠、腰骶部牵涉痛耻骨上区、腹股沟区、睾丸 慢性炎症：无疼痛或会阴、腰骶部轻度不适（四）睾丸及其附近的疼痛可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼， 睾丸肿瘤早期常无疼痛症状二、排尿改变精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 13 页膀胱刺激征尿急、 尿频、尿痛 排尿困难尿流中断尿潴留 尿失禁遗尿膀胱刺激症状指尿频、尿急和尿疼。排尿次数增多谓之尿频，排尿有急迫
5、感谓之尿急，排尿时感到疼痛谓之尿疼。正常人白天排尿35 次，夜尿02 次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大膀胱刺激症状膀胱刺激症状的最常见原因为非特异性膀胱炎。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状尿频（ frequency 1.定义有尿意的次数明显增加， 每次尿量减少 2. 原因炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等 3. 注意与多尿的鉴别多尿：次数增加，每次尿量不减少生理性多尿 - 饮水多、食用利尿食物病理性多尿 - 糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍等尿急 urgency 1.定
6、义有尿意即迫不及待的要排尿而难以自控，但尿量却很少。 2. 原因尿路感染前列腺炎输尿管下端结石膀胱原位癌神经原性膀胱少数与精神因数有关尿痛 dysuria 定义排尿时感到尿道疼痛。常伴有尿频、尿急、血尿、脓尿可发生于尿初、排尿中、尿末或排尿后原因炎症膀胱结石、结核、异物晚期膀胱癌等。尿痛 dysuria 灼痛和刺痛尿道炎：排尿开始时出现疼痛。膀胱炎：排尿终末时加重。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 13 页前列腺炎：除尿痛外，耻骨上区、腰骶部或阴茎头也感疼痛。膀胱结石和异物：多有排尿中断。排尿困难包括排尿踌躇费力 不尽感
7、尿线无力、分叉、变细滴沥等排尿困难原因膀胱以下尿路机械性梗阻前列腺增生尿道及尿道口狭窄等功能性梗阻及协调功能障碍：中枢和周围神经损害如糖尿病颅脑和脊髓损伤脊膜膨出等排尿踌躇 urinary hesitancy 排尿开始时间延迟排尿费力 straining 用增加腹内压以启动排尿的过程排尿不尽感排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出尿流分叉尿流形成双股状或散射状排尿滴沥 dribbling 排尿完毕后仍有尿液从尿道口滴出尿流中断定义排尿中突发尿流中断伴疼痛， 可放射到远段尿道原因大多由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻断排尿过程所致尿潴留 urinary retention 定义膀胱涨满而尿却不能排出
8、。原因及类型急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。慢性尿潴留膀胱颈部以下不完全梗阻或神经源性膀胱。尿失禁 incontinence 定义尿不能控制而自行排出四种类型真性尿失禁（完全性尿失禁）假性尿失禁（充盈性尿失禁）急迫性尿失禁压力性尿失禁真性尿失禁 （完全性尿失禁）定义尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态原因外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 13 页及尿道括约肌的损伤女性尿道口异位膀胱阴道瘘等假性尿失禁（充盈性尿失禁）定义膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充
9、盈而造成尿不断溢出原因各种原因所致的慢性尿潴留， 膀胱内压超过尿道阻力时， 尿液持续或间断溢出急迫性尿失禁定义严重的尿频尿急而膀胱不受意识控制而发生排空原因膀胱的严重感染不随意收缩引起压力性尿失禁定义当腹压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑等）时，尿液不随意地流出原因膀胱和尿道之间解剖关系的异常，使腹压增加，传导到膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高也与盆底肌肉松弛有关主要见于多次分娩或产伤者遗尿 enuresis 定义俗称尿床， 3 岁以后儿童在夜间入睡后尿液不自主地流出原因神经原性膀胱感染后尿道瓣膜应予以泌尿系统检查漏尿定义尿液不经尿道口而有泌尿系其他部位或身体其他器官排出体
10、外原因尿道阴道瘘膀胱阴道瘘先天性输尿管异位开口与尿失禁相鉴别三、尿的异常少尿、无尿和多尿血尿脓尿乳糜尿结晶尿气尿少尿、无尿和多尿正常 24小时尿量 10002000ml 定义少尿：24 小时尿量少于 400ml 无尿：24 小时尿量少于 100ml 多尿： 24 小时尿量超过正常尿量，多尿者可达 30005000ml 血尿 hematuria 定义：尿中带血精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 13 页肉眼血尿肉眼能见到血色的尿镜下血尿借助显微镜见到尿液中的红细胞 类型初始血尿 initial hematuria 终末血尿 t
11、erminal hematuria 全程血尿total hematuria 初始血尿见于排尿的起始段提示尿道膀胱颈部出血终末血尿见于排尿的终末段提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血 全程血尿见于排尿全过程提示出血部位在膀胱或以上部位血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎症或尿石症有关无痛性血尿除非有其他证据，否则提示泌尿系肿瘤， 其中以膀胱癌最多见血尿伴膀胱刺激症状多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见血尿伴下尿路梗阻症状，病变多在前列腺和膀胱。运动性血尿定义指与运动有关直接关系而又找不到其他肯定原因的血尿临床特点运动后突然出现血尿程度与运动量呈一致关系血生化、 肾功能、 X线检查均正常血尿一般在运动后2
12、472 小时内消失脓尿定义尿液中含有大量的白细胞原因非特异性感染膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎等特异性感染结核病、淋病等乳糜尿 chyluria 定义尿内含有乳糜或淋巴液，尿呈乳白色原因丝虫病机理脂肪在小肠内被水解形成乳糜颗粒，最后经胸导管等进入血循环。 当乳糜液不能沿正常途径进入血液而发生反流时，可造成淋巴引流淤积、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 13 页淋巴管曲张破裂。 如破裂口与泌尿系统相通时，乳糜即进入尿中形成乳糜尿结晶尿 crystalluria 1）定义：尿中有有机和无机物质沉淀、结晶。2）见于尿内盐类呈过饱和状
13、态时。气尿1）定义：排尿的同时有气体与尿液一起排出。2）原因：泌尿道胃肠道瘘；泌尿道的产气杆菌感染四、尿道分泌物 清亮分泌物 - 正常 黄色脓性分泌物 ? 淋菌性尿道炎血性分泌物 ? 尿道癌 无色或白色稀薄分泌物 ? 非特异性尿道炎 清晨尿后或大便后粘稠分泌物 ? 慢性前列腺炎 肿块（一）肾脏肿块肾脏肿块常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。 肾脏肿块可在触诊检查时被发现。肿块（二）膀胱肿块尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。 较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。肿块注意肿块的部位、大
14、小、性质、活动度等阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 13 页考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。泌尿系症状与疾病的关系无痛肉眼血尿 -肿瘤 血尿伴膀胱刺
15、激症状 -泌尿生殖系感染活动后血尿伴肾绞痛 -尿路结石排尿中断 -膀胱结石老年男性夜间尿频，伴排尿费力 -BPH 泌尿、男生殖系统外科检查常用检查方法一、体格检查二、 实验室检查三、影像学检查四、内窥镜检查五、其它常用检查一、体格检查应在全身系统检查的基础上，对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查。（一）肾脏1首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。2肾脏触诊，可取仰卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，亦可采用侧卧位、坐位或立位。（一）肾脏正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被
16、触及。应注意部位、大小、 质地、 活动度及表面情况等。肾区叩诊可了解有无叩击痛， 以左手掌贴于脊肋角区， 右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。（二）输尿管由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。患者消瘦，输尿管有较大结石或肿物，则偶可触及。输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘连线内中三分之一交点下内 15 厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 13 页变可通过肛指或阴道指
17、诊进行检诊。（三）膀胱膀胱充盈时可于耻骨上触及， 疑为耻骨上肿物时， 应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。（四）外生殖器应注意阴毛之有无及其分布情况，阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。（四）外生殖器注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。（五）前列腺和精囊肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不
18、到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。二、实验室检查尿液检查尿常规、尿沉渣、尿三杯实验、尿细菌学、尿细胞学、膀胱肿瘤抗原肾功能检查尿比重、血尿素氮及血肌酐、 内生肌酐清除率、ECT检查。 前列腺特异性抗原前列腺液检查精液分析尿液检查尿液的收集注意 1、尿常规检查应收集新鲜尿液2、中段尿 3、男性翻起包皮，清洁龟头 4、女性避开月经期 5、尿培养清洁中段尿 6、耻骨上穿刺无污染的膀胱尿标本尿液检查新鲜尿离心沉渣镜下血尿每高倍视野大于 3 个红细胞白细胞尿（脓尿）- 每高倍视野大于5 个白细胞尿三杯第一杯：排尿最初 510ml 第三杯：排尿最精选学习资料 - - - - - - - -
19、 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 13 页后 10ml 第二杯：中间部分收集时尿流应连续不断尿液检查尿三杯检查的意义第一杯异常 - 病变在尿道第三杯异常 - 病变在后尿道、膀胱颈部或三角区三杯均异常 - 病变在膀胱以上部位尿液检查尿细菌学 1 、抗酸染色涂片或结核菌培养肾结核 2、清洁尿培养菌落数大于每毫升 10的5次方- 尿路感染有尿路症状菌落数大于每毫升 10 的 2 次方就有意义尿液检查尿的细胞学检查应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率尿液检查 24小时尿中内分泌物质测定尿内儿茶酚胺及其代谢
20、产物3甲氧基4羟基苦杏仁酸（ VMA ） 、醛固酮、 17羟类固醇、 17酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义前列腺液检查用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子前列腺液检查前列腺炎时： 白细胞或脓细胞每高倍视野10 个以下，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时， 不宜做前列腺按摩精液检查了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精， 送检或保存在体温下半小时内送检精液检查正常精液：量 36 毫升次，乳白色粘稠液体， 530 分钟后开始液化。
21、精子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 13 页减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。三、影像学检查 1 、B超系无创性检查。作为筛选方法而广泛用于诊断，也用于介入治疗和随访。 2 、X线检查 1）尿路平片 2 ）排泄性尿路造影 3）逆行肾盂造影 4 ）膀胱造影 5）血管造影 6）淋巴造影 7）CT 3、磁共振成像（ MRU ）又称 MR水成像 4 、 放射性核素显像 （一） 膀胱镜检查 （二） 尿道镜检查 （三）前列腺电切镜（四）输尿管肾盂镜
22、（五）经皮肾镜一膀胱镜检查为泌尿外科的基本检查手段， 应用广泛。但检查时应掌握好适应征和禁忌征，严格无菌操作，防止并发症。膀胱镜可以用来直接观察膀胱内情况，可以通过输尿管插管、造影、进一步了解肾脏及输尿管的情况一膀胱镜检查膀胱内结石、炎症、肿瘤、异物、憩室、前列腺情况、血尿、乳糜尿的来源等可以清楚地观察。还可以进行取活检，取异物、电灼、电凝止血等诊疗操作。（二）尿道镜检查对尿道疾患有重要的诊断治疗价值。可以确定尿道炎症、溃疡、新生物等疾患，还可同时进行电灼、切割及取活检等（三）前列腺电切镜是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺（ TURP ） ，治疗前列腺增
23、生症。还可用于膀胱内肿瘤电切（ TURBT ） ，尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等（四）输尿管肾盂镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、活检、电灼肿瘤等，需在X线荧屏监视下操作（五）经皮肾镜经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 13 页石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作五、诊断性器械检查 1 、 导尿术适应征：1） 探测尿道有无狭窄与梗阻 2）采取不污染的尿标本做各种检查 3）测定残余尿4）解除各种原因所致的尿潴留 5）注入照影剂确定有无膀胱损伤
24、6）灌注药物进行治疗禁忌征：急性尿道炎注意：1）无论是诊断还是治疗，必须严格按无菌操作规程； 2）残余尿测定应在排尽尿后立即进行；3）气囊导尿管插入后，在气囊冲气和水以前，必须确认导管尖端已进入膀胱； 4）尿液不能从导尿管口顺畅流出，必须立即予以调整。 2、尿道探子 3、尿流动力学检查 4、前列腺细针穿刺活检 TVT悬吊术操作容易，近期效果确切，创伤小，甚至能在门诊局麻下完成展 望泌尿外科这一古老而新兴的学科已经走在了生命科学的最前沿，科技的不断发展将为中国的泌尿外科学者带来更大的机遇与挑战 John Hopkins 大学的经皮肾穿刺系统（PAKY ）示意图，该系统完成了世界上第一例远程泌尿外
25、科手术图示： Zeus机器人系统的控制工作台图示：术者利用 Zeus机器人系统进行远程外科手术图 1 da Vinci机器人系统的手术操作台图 2 可以进行手术操作的机械臂图示： da Vinci 机器人系统手术操作件，可以看到前端的“腔镜腕（Endo Wrist ） ” ，可以如手腕一样自由旋转用于进行前列腺癌根治术的da Vinci system Separation of renal sinus as first sign of 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 13 页hydronephrosis Right h
26、ydronephrosis Left hydroureter Bilateral J Stents Layering effect of contrast in a dilated system J Stent after endopyelotomy Right duplex 四、内窥镜检查 图示：膀胱镜下正常膀胱粘膜，左图为白光下表现，右图为蓝光下表现。图示：膀胱镜下表浅膀胱肿瘤，左图为白光下表现，右图为蓝光下表现。蓝光下电切除肿瘤瑞士 EMS LithoClast Master 超声气压弹道碎石机经皮肾镜的 LithoClast超声气压弹道碎石钬激光发生器：可用于碎石、前列腺切除和膀胱肿瘤切除血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤）药物使尿色深 - 利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物药物引起血尿 - 环磷酰胺，别嘌呤醇，肝素COMPANY LOGO Company Logo Company LOGO 一、疼痛（一）肾脏和输尿管的疼痛排尿困难精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 13 页