TEG-指导临床科学合理用血.ppt

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1、2Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为9秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析基本原理3Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理演示血栓弹力图仪原理演示 4Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG 图形及参数介绍图形及参数介绍（以普通检测为例）（以普通检测为例）反应

2、时间，形成首个明显血栓反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度血栓达到特定硬度最大凝块强度最大凝块强度 血栓的最大强度血栓的最大强度血栓形成的动力学原理血栓形成的动力学原理LY30在最大凝块强度在最大凝块强度 (MA) 值确定值确定30 分钟后血栓溶解的百分比分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数：凝血参数： R时间 K时间 Angle MA 纤溶参数：纤溶参数： LY30Copyright 2009 Haemonetics Corp.R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min)

3、a (deg) MA MA血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解6Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG图形介绍图形介绍123451234有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况7Copyright 2012 Haemonetics

4、 CorporationTEGTEG是成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应是成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床Copyright 2009 Haemonetics Corp.89Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测的主要种类检测的主要种类注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参

5、数：R、K、a、 MA 、LY30参数：R、K、a、 MA 、LY30特殊价值：MAADP, ADP，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA+A激活-AA图A激活-纤维蛋白图10Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG常规检测报告常规检测报告报告病人和标本的信息包括注释诊断结论和签名在屏幕上显示图形和具体的数据报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常传统检测的局限性传统检测的局限性12Copyright 2012 Haemonetics Corporation传统凝血检测为片段式检测，不能体现凝血传统凝血检测为片段式检

6、测，不能体现凝血全貌全貌PT/INRPTT出血时间出血时间D-dimerFDPPLT计数计数S 凝血全貌凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶13Copyright 2012 Haemonetics Corporation传统凝血检测存在很大局限性传统凝血检测存在很大局限性14Copyright 2012 Haemonetics Corporation新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用新

7、的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389

8、 新的细胞学基础的凝血模式：启动启动-放大放大-扩增扩增 对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论4%96%15Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG 50005000为全血检测，更真实体现患者凝血全貌为全血检测，更真实体现患者凝血全貌 血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性S 凝血状态凝血状态检测整个凝血过程检测: 血凝块强度 / 时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献TEG能够做什么？17Copyright

9、2012 Haemonetics Corporation临床疾病类型多样临床疾病类型多样DIC肿瘤晚期肿瘤晚期严重创伤严重创伤危重症危重症术后术后颅脑手术腹部手术骨科手术脑梗塞心衰呼吸衰竭肾衰消化道出血严重感染多发创伤严重感染颅脑创伤多发创伤严重感染严重感染多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭肺部感染脓毒血症疾病种类疾病种类肝脏肾脏心脏18Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG临床应用介绍临床应用介绍检测种类检测种类适用人群适用人群主要作用主要作用 普通检测 （快速TEG） 基础检测 评估凝血全貌，判断血栓、出血风险 区分原发和继发纤溶亢进 判断促凝和抗凝等

10、药物的疗效 指导成分输血 肝素酶对比检测 应用肝素者 评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效 评估是否肝素抵抗或过量/残留（尤其出血者） 血小板图检测 服用阿司匹林/玻力维等药物 测定单独或联合使用阿司匹林、波力维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效 评估使用抗血小板药物后的出血原因（手术） 服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估（手术） 部分严重外伤者(未服药) 评估严重外伤患者凝血功能19Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG的临床应用的临床应用评估血栓风险及抗凝疗效评估血栓风险及抗凝疗效21Copyright 2012 Haemonet

11、ics Corporation普通普通TEGTEG检测检测评估缺血风险评估缺血风险MA值值判断血小板功能R值值判断凝血因子功能22Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测检测指导血栓高危患者分层指导血栓高危患者分层Anesth Analg 2005;100:1576 83.TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关血栓事件发生率240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/14

12、5=1.4% ）P=0.0157多因素分析多因素分析MA68mm会增加术后血栓并会增加术后血栓并发症的发生风险（发症的发生风险（OR:1.16）23Copyright 2012 Haemonetics Corporation31%-43%24%-34%4%-12%严重感染肿瘤病理产科1%-5%损伤其他引起引起DIC的常见原因的常见原因24Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG检测检测- 不同类型不同类型DIC类型的表现类型的表现如果病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高哪个

13、指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：高凝期： 如果仅仅是高凝，是什么表现？ 如果是高凝+纤溶TEG在不同类型的DIC下的不同的表现25Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG检测检测-不同类型不同类型DIC类型的表现类型的表现1.目前不存在显著的纤溶亢进，2. 需补充相应的凝血成份，并适当给予小剂量肝素1. 存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；给予适当的小剂量肝素2. 可能需补充相应的凝血成份DIC的低凝期的低凝期（凝血成份的消耗） 如果是单纯表现为低凝 如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进TEG在不同类型的DIC下的不同的表现26Co

14、pyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测检测评估抗凝药物疗效评估抗凝药物疗效接受低分子肝素治疗的患者尽管接受低分子肝素治疗，仍然为尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态高凝状态诊断纤溶亢进诊断纤溶亢进28Copyright 2012 Haemonetics Corporation创伤后患者凝血显著改变创伤后患者凝血显著改变Medical Hypotheses 75 (2010) 564567轻微中度重度严重创伤外伤时患者凝血状态改变 在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态； 严重的外伤中，患者则可表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进

15、29Copyright 2012 Haemonetics Corporation纤溶亢进纤溶亢进-死亡率显著增加死亡率显著增加J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370n=412%98%n=195519961996例外伤后患者发生纤溶情况例外伤后患者发生纤溶情况（以LY30%7.5%作为诊断标准）纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组P0.01n=41n=195530Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗纤溶治疗，显著降低死亡率抗纤溶治疗，显著降低死亡率Lancet 2011;

16、377:10961101, 1101.e12.使用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组使用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组P0.01n=574n=489使用氨甲环酸情况死亡率死亡率n=10060n=10067CRASH-2研究31Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测检测诊断纤溶亢进，指导治疗诊断纤溶亢进，指导治疗车祸伤后持续性胸腹部出血的患者进入急诊ICU前给予700ml的晶体液入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果纤溶亢进ISBT Science Series(2007)2, 15916732Copyright

17、2012 Haemonetics Corporation给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEGISBT Science Series(2007)2, 159167凝血功能恢复正常TEGTEG检测检测诊断纤溶亢进，指导治疗诊断纤溶亢进，指导治疗33Copyright 2012 Haemonetics Corporationr-TEG对于外伤后早期诊断、指导输血意义对于外伤后早期诊断、指导输血意义更大更大Jeger V, et al. J Trauma 2009, 66(4):1253-1257.Jaeger等人报道了改良的rTEG方法Rapid TEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外

18、源性凝血通路普通检测普通检测-围手术期凝血围手术期凝血/纤溶监测纤溶监测(r-TEG)35Copyright 2012 Haemonetics Corporation骨科骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因围手术期凝血监测，判断出血原因患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测：术前检测： PT，APTT，INR，D-二聚体均正常 肝功能正常术中：术中：失血1000ml，给予2个单位悬红液Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-8136Copy

19、right 2012 Haemonetics Corporation骨科骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因围手术期凝血监测，判断出血原因术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-8137Copyright 2012 Haemonetics Corporation骨科骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因围手术期凝血监测，判断出血原因术后30min监测TEG：提示纤溶亢进Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-

20、81后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗38Copyright 2012 Haemonetics Corporation骨科骨科-围手术期凝血监测，判断出血原因围手术期凝血监测，判断出血原因3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-815h后，TEG恢复正常恢复正常39Copyright 2012 Haemonetics Corporation先天性血液疾病患者先天性血液疾病患者-术前准备术前准备63岁老年男性，稳定性心绞痛和肝硬化，准备行颈动脉内膜切除术稳定性心

21、绞痛和肝硬化，准备行颈动脉内膜切除术血液学分析确诊：存在血友病和纤维蛋白原异常血症，而PT正常（13.7s），纤维蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延长（68.5s），TT延长（38.6s）, PLT100000/mm-3之前处方过VIII因子和冷沉淀。 TEG：R值延长，值延长，K时间延长，时间延长，angle角变小，角变小，MA减低减低 输入VIII因子后，TEG显示纤维蛋白形成延迟和异常的血小板功能Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 37040Copyright 2012 Haemonet

22、ics Corporation先天性血液疾病患者先天性血液疾病患者-术前准备术前准备 输入冷沉淀后，TEG显示正常 之后手术顺利进行，无事件发生之后手术顺利进行，无事件发生Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 37041Copyright 2012 Haemonetics Corporation基线基线rFVIIa rFVIIa 治疗后治疗后TEGTEG检测检测-指导指导rVIIrVII因子治疗血友病因子治疗血友病Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002;

23、 13:309TEG指导成分血输注指导成分血输注避免患者不必要的输血避免患者不必要的输血在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品最大可能改善患者的预后最大可能改善患者的预后43Copyright 2012 Haemonetics Corporation“血荒血荒”将长期存在，节约用血需将长期存在，节约用血需“精益求精益求精精”全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。44Copyright 2012 Haemonetics Corporationq输血感染并发症输血感染并发症HIV肝炎肝炎 乙/丙/丁/庚型肝炎巨细胞病毒感染寄

24、生虫感染 梅毒螺旋体 疟原虫 弓形虫其他感染 EBV感染 微小病毒感染 人类T淋巴细胞病毒输血感染并发症输血感染并发症45Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG检测检测-输血管理输血管理q目标：目标： 在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品 避免患者不必要的输血；减少输血并发症 最大可能改善患者的预后 减轻患者经济负担qTEGTEG的优势：的优势： 筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量 早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态 通过改善凝血，提高急性出血期的存活率 改善大出血后期的临床疗效及预后46Copyright 2012 Ha

25、emonetics Corporation多项指南推荐使用多项指南推荐使用TEG指导临床用血指导临床用血发表时间发表时间指南指南输血建议输血建议2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南凝血功能包括血小板计

26、数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南围术期出血

27、、输血管理 IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）47Copyright 2012 Haemonetics Corporation多项指南推荐使用多项指南推荐使用TEG指导临床用血指导临床用血发表时间发表时间指南指南输血建议输血建议2010年严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理 如果出血明显且

28、血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南 监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，只能检测凝血初级阶段，反映反映4%凝血酶的凝血酶的产产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常生，因此

29、常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )48Copyright 2012 Haemonetics Corporation欧洲麻醉学会欧洲麻醉学会( (ESA) )“围手术期严重出血管理指南围手术期严重出血管理指南”（20132013）欧洲麻醉学会(ESA)近期发布 “围手术期

30、严重出血管理指南”201349Copyright 2012 Haemonetics Corporation欧洲麻醉学会欧洲麻醉学会( (ESA) )“围手术期严重出血管理指南围手术期严重出血管理指南”（20132013）凝血状态评估 该指南建议，根据床旁（POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导心外术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估 该指南建议，术前进行血小板功能检测来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。凝血管理 血浆纤维蛋白原水平14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予2

31、5 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R14min21min28min 4FFPMA48mm 1血小板MA7.5% 抑肽酶55Copyright 2012 Haemonetics CorporationJ Card Surg 2009;24:404-41056Copyright 2012 Haemonetics Corporation心血管围术期凝血异常发生率心血管围术期凝血异常发生率检查人检查人数数PLTPLT功能功能低下低下FibFib功能低功能低下下凝血因子凝血因子缺乏缺乏肝素残肝素残留留PLTPLT功能功能增强增强总异常总异常率率术前术前1360.7%5.9

32、%1.5%01.5%8.8%术中术中3735.1%18.9%8.1%5.4%045.9%术后术后27825.9%14.8%6.1%18.3%034.1% 心血管手术围手术期凝血异常发生率数据来源：北京阜外医院57Copyright 2012 Haemonetics Corporation北京阜外医院心外科手术量与血制品使用量北京阜外医院心外科手术量与血制品使用量2008-2011年手术量与输血量的比较年手术量与输血量的比较r-TEG-预测大输血预测大输血59Copyright 2012 Haemonetics Corporation预测大的输血预测大的输血r-TEG-ACT用于预测早期的大输血

33、用于预测早期的大输血枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究 从入院到采血完成，平均需要7分钟； 从送血到开始检测，平均需要5.5分钟； 采用远程软件，得到及时的信息；结果 ACT128s,预示需要6小时内大输血（超过10个单位）的机率是其他患者的5.15倍；P=0.01 ACT105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.028J Trauma. 2011;71: 407417r-TEG 能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液60Copyright 2012 Haemonetics Corporation不同程度输血患者的不

34、同程度输血患者的TEG指标指标在创伤后1h，TEG各项指标被证实低凝状态；大输血的患者存在显著的纤溶亢进TEGTEG肝素酶对比检测肝素酶对比检测- - 监测肝素治疗效果监测肝素治疗效果/判断残留判断残留62Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测检测-肝素酶杯测试肝素酶杯测试绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在63Copyright 2012 Haemonetics Corporation临床病例临床病例-抗凝剂残留抗凝剂残留患者：男，

35、患者：男，7070岁岁诊断：脑梗塞诊断：脑梗塞治疗：肝素钠治疗：肝素钠1.251.25万万iu 1iu 1次次/ /日日症状：症状：消化道出血消化道出血普通检测普通检测肝素酶检测肝素酶检测案例一6.364Copyright 2012 Haemonetics Corporation临床病例临床病例-抗凝剂残留抗凝剂残留案例二患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素）4月2日9点：无明显的出血，传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，TEG检测正常。65Copyright 2012 Haemonetics Corporation临床

36、病例临床病例-抗凝剂残留抗凝剂残留4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？案例二66Copyright 2012 Haemonetics Corporation临床病例临床病例-抗凝剂残留抗凝剂残留案例二行TEG检测67Copyright 2012 Haemonetics Corporation临床病例临床病例-抗凝剂残留抗凝剂残留案例二患者明显是一位体内有肝素残留的患者反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史行肝素酶杯检测和普通杯检测68Copyri

37、ght 2012 Haemonetics Corporation临床病例临床病例-抗凝剂残留抗凝剂残留案例二仔细询问临床操作史封管时使用了肝素虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白 患者的出血停止，使用后TEG恢复正常血小板图血小板图-个体化抗血小板药物治疗个体化抗血小板药物治疗70Copyright 2012 Haemonetics Corporation氯吡格雷（波立维氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异泰嘉）反应具有个体差异性性血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性71Copyright 2012 Haemonetics Corporatio

38、n抗血小板治疗药物国际指南抗血小板治疗药物国际指南2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展最新进展IIbIIb对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定血小板功能测定（证据水平C）对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功血小板功能测试能测试（证据水平B）72Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗血小板治疗药物国际指南抗血小板治疗药物国际指南2011 ESC NSTEMI 的的ACS患者管理指南患者管

39、理指南IIb当服用氯比格雷药物时，可以考虑进行基因或血小板功能的监血小板功能的监测测73Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG血小板图检测原理血小板图检测原理ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA)基线基线药物作用药物作用(ADP, AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板功能血小板图2个重要参数 抑制率（ADP/AA抑制率） MAADP幅

40、度Copyright 2009 Haemonetics Corp.ThrombinAADP/AAMA ThrombinMA AMA ADP/AAInhibitionMA(ADP/AA) 35MA(A) 10% Inhibition 50%MA(Thrombin) 60mmFull platelet contributionFinished Reset animationTEG with PlateletMapping Assay75Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG指导支架内血栓患者个性化抗血小板治指导支架内血栓患者个性化抗血小板治疗疗方法：39

41、例支架内血栓患者，在TEG指导下个性化抗血小板治疗起始用药：75或150mgASA,和75mg Plavix，QD检测方法: TEG-PM ASA低反应：AA抑制率50% Plavix低反应：ADP抑制率30% 治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（ 75 岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid Heart 2012;98:706e711治疗低反应人群76Copyright 2012 Haemonetics Corporation根据血小板抑制率调整药物，改善预后根据血小板抑制率

42、调整药物，改善预后91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生未发生新的支架内血栓。Heart 2012;98:706e71177Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗血小板药物存在很大的个体差异性抗血小板药物存在很大的个体差异性-国内数国内数据据AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%20112011年，上海近年，上海近20002000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物例患者

43、血栓弹力图评估联合抗血小板药物通过对某医院通过对某医院4343例抗血小板药表现例抗血小板药表现低效和抵抗低效和抵抗，且临床，且临床未干预未干预（调药量、换药、加药）的病患（调药量、换药、加药）的病患近近1 1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件血栓事件的综合统计率高达的综合统计率高达79%79%。78Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗血小板治疗指标抗血小板治疗指标-抑制率抑制率79Copyright 2012 Haemonetics Corporation血小板图的另一个参数：血小板图的另一

44、个参数：MAADPMAADP预测预测PCI术后长期事件发生的概率术后长期事件发生的概率方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件用药情况：所有病人在PCI当日均给ASA 325mg，然后 QD（81-325mg）168例（66%）患者PCI术后给氯吡咯雷负荷量（300/600mg), 随后75mg/d维持剂量 77例术前服用75mg/d氯吡咯雷维持剂量的患者未给予负荷剂量 123例 患者术中给 Eptifibatide (Integrilin)检测方法: LTA 、TEG 时间点: PCI术后18 -24 小时 (非Integrilin 患者) 5 天 (Inte

45、grilin 患者)临床终点:主要事件 ：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件 ：出血随访时间：3年 Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.80Copyright 2012 Haemonetics CorporationMAADP对缺血事件具有最佳的预测价值对缺血事件具有最佳的预测价值AUC：曲线下面积；PPV：阳性预测价值*P 69mm3.82.1-7.0P34%4.82.4-9.6P47mm10.35.4-20.0P0.001MAMAADPADP ROC ROC曲线下面积最大曲线下面积最大MAMAADPADP对预测缺血性事件

46、最佳对预测缺血性事件最佳Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.Journal of the American College of Cardiology (2013)Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to ADPAssociated with Ischemia and Bleeding治疗后血小板对治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的反应活性与缺血和出血事件的相关性的相关性- 专家共识专家共识/最新进展最新进展 (2013)82

47、Copyright 2012 Haemonetics Corporation专家共识专家共识-抗血小板药物抗血小板药物 “治疗窗治疗窗”TEG MAADP83Copyright 2012 Haemonetics Corporation根据入院时的根据入院时的MAADP的值，预估停药时间的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不

48、会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术84Copyright 2012 Haemonetics Corporation抗血小板治疗药物国际指南抗血小板治疗药物国际指南2012 心胸外科抗血小板患者接受心脏心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展非心脏手术指南最新进展IIaIIb床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）双重抗血小板治疗的患者，根

49、据血小板抑制率血小板抑制率测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理.在心脏手术后早期，需要考虑使用基因检测或用床在心脏手术后早期，需要考虑使用基因检测或用床旁血小板功能检测旁血小板功能检测抗血小板药物的疗效抗血小板药物的疗效，以使抗血小，以使抗血小板药物疗效达到最佳和减少静脉桥血管血栓风险。板药物疗效达到最佳和减少静脉桥血管血栓风险。IIb85Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG Platelet Mapping的临床应用案例的临床应用案例预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效86Copyright 2012 Hae

50、monetics Corporation案例一、术后一周出现支架内血栓案例一、术后一周出现支架内血栓 急性心梗入院，急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次三天再次发病，发病，发现支架内血栓。发现支架内血栓。 二次入院时，加测血栓弹力图二次入院时，加测血栓弹力图无论无论ADP抑制率还是抑制率还是AA抑制率均抑制率均47mm87Copyright 2012 Haemonetics Corporation案例二案例二62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次