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1、恶性肿瘤的预防与营养治疗,主要内容,肿瘤的预防:膳食对肿瘤发生的影响营养素对肿瘤的影响防癌的膳食指南抗癌物与致癌物合理营养治疗:肿瘤病人的代谢特点合理营养治疗（营养治疗时机、营养评价、途径选择、营养素供给）营养科的诊疗项目,健康生活方式的重要性,遗传因素不良生活方式致癌因素（35%）环境污染非遗传因素（80-90%）病毒感染,膳食模式与肿瘤,全球膳食模式大致分为三类：西方模式：特点：以高脂肪、低碳水化合物、低蔬菜摄入为特征，肉类消耗量大、糖和酒的消耗量多。以美国、加拿大和北欧一些国家为代表。恶性肿瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结肠癌为多。,东方模式：特点：主要以一或两种谷类食物为主食，肉类消费量
2、低、糖和酒的消费少，以中国为代表。常见的恶性肿瘤为消化道的胃癌和食管癌。,地中海式膳食模式：特点：1、蔬菜、水果、块茎和豆类等植物性食物多2、小麦是主要能量来源3、动物性食物中食用鱼和海产品相对较多4、食用脂肪和植物油不足总能量的20%，且多食用橄榄油。与其他两种膳食模式相比，地中海式膳食模式国家的肿瘤、心脑血管疾病的发病率与死亡率均较低。,营养素对肿瘤生长的影响,一、能量流行病学资料表明，能量摄入过多发生乳腺癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、子宫内膜癌和前列腺癌的危险性增加。能量摄入过少，食物摄入量减少、蛋白质和其他保护性的营养素摄入减少，从而影响人体抵抗力、促使肿瘤发生。,二、脂肪肿瘤不但与脂肪
3、的量有关，而且还受脂肪的质的影响。量：脂肪的摄入量与结肠癌、直肠癌、乳腺癌、肺癌的发病危险性呈正相关。推荐占每日总能量25%30%质：饱和脂肪酸可能增加乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的危险性。不饱和脂肪酸与之并无明显关联。W-3多不饱和脂肪酸，EPA和DHA.,三、蛋白质肿瘤不但与蛋白质的量有关，而且还受蛋白质来源的影响。量：摄入过低，增加食管癌、胃癌和肝癌的危险性，摄入过高，易引起结肠癌、乳腺癌和胰腺癌。推荐约占总能量的13%18%。质：动物蛋白及总蛋白摄入量与多种癌症的发生率呈正相关；而增加豆类及其制品摄入则有助于减少某些肿瘤的发生。,四、碳水化合物量：长期高淀粉膳食可增加胃癌发生率。推荐每日摄
4、入占总能量的5060%质：以复合型碳水化合物为主，减少精制的单糖类摄入膳食纤维的摄入量与结直肠癌的发病危险性呈负相关。食用菌类和海洋生物中的多糖，如蘑菇多糖、灵芝多糖、海参多糖等有一定的防癌抗癌作用，并可提高人体免疫功能。,五、维生素A和类胡萝卜素维生素A和类胡萝卜素与肿瘤发生的相关性尚无定论。动物实验结果显示维生素A或-胡萝卜素可抑制大鼠肺癌、口腔癌、大肠癌、乳腺癌及膀胱癌的发生。六、维生素E维生素E是常用的膳食补充剂之一，流行病学研究发现血清维生素E水平较低的女性发生乳腺癌的危险性增高。七、维生素C维生素C可抑制亚硝胺的合成，从而显著抑制实验动物的化学诱癌，维生素C摄入量低与胃癌发生率高相
5、关。,八、叶酸膳食中增加叶酸摄入有望使结直肠腺瘤、结肠癌、乳腺癌、食道癌、胰腺癌和胃癌危险性降低。九、硒人体内硒水平的高低直接影响人体抗氧化能力、免疫功能及对疾病的抵抗能力，癌症患者的血硒浓度往往低于健康人。十、锌锌摄入量与白血病、肠癌、乳腺癌、前列腺癌和皮肤癌呈正相关。而其它一些研究则认为锌摄入量低与食管癌发生有关。,预防癌症的膳食指南,1.确保体重维持在正常范围内(BMI21-23)。2.每天至少从事30min中等强度的身体活动，随着身体适应能力增加，适当增加活动时间和强度，即60分钟或以上的中强度或30分钟以上的重度身体活动。3.少吃高能量密度食物(高脂、加糖、低纤维食物)，避免含糖饮料
6、；尽量少吃快餐。4.每天多吃各种蔬菜和水果至少400g，每天吃全谷类（如燕麦、荞麦、糙米、玉米等）或豆类，每日至少提供25g非淀粉多聚糖。5.每周摄入猪肉、牛肉、羊肉等红肉的量要少于500g，尽可能少吃烟熏、腌制或加入化学防腐剂保存的熟肉类制品。,6.如果饮酒，男性不超过2份/d，女性不超过1份/d（1份含酒精10-15g）7.避免腌制、盐腌或咸的食物，每日保证盐的摄入量不超过6g,不吃发霉的谷类或豆类食品。8.不推荐使用膳食补充剂预防癌症。两条特殊建议：9.母亲对婴儿进行6个月纯母乳喂养，而后添加辅食的同时进行母乳喂养。10.癌症患者治疗过程中，要遵循关于合理膳食、健康体重和身体活动的建议。
7、并切忌吸烟和嚼烟草。,2007年国际癌症基金会食物、营养、身体活动与癌症预防,豆类：黄豆、黑豆、豆浆、豆腐等（含大豆异黄酮）茶叶：茶多酚蔬菜和水果：大蒜、油菜、西兰花、大枣、苹果等（含丰富的植物化合物以及人体需要的膳食纤维）海产品：海鱼、海参、海带、紫菜等（含丰富的不饱和脂肪酸和矿物质）全谷类：糙米、大麦、燕麦、小米等（含植物化合物和膳食纤维）菌类：香菇、金针菇、平菇、蘑菇、木耳、银耳等（多糖类）,抗癌食物：,常见致癌物,1、槟榔、烟、酒。2、食物加工过程中产生的致癌物（1）N亚硝基化合物（来自腌制类食物，如泡菜）肝癌（2）多环芳烃化合物（来源烟熏食物、废气等，如烟草、汽车尾气、油炸类食物）肺
8、癌、皮肤癌（3）黄曲霉毒素（发霉食物，如发霉花生和大米等）肝癌（4）杂环胺（5）农药、重金属等化学污染物,恶性肿瘤的营养治疗,二、肿瘤病人的代谢特点,（一）碳水化合物主要表现葡萄糖贮存减少，消耗增加，肝脏糖异生活性增强，组织对胰岛素不敏感。肿瘤利用葡萄糖和乳酸生成增加葡萄糖碳循环加快（cori循环，无氧酵解过程，浪费能量）骨骼肌利用葡萄糖减少（胰岛素抵抗）,（二）脂肪主要表现为脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化加快，血清脂肪廓清能力减慢。摄入减少和营养不良肾上腺髓质受刺激致儿茶酚胺水平升高和胰岛素抵抗肿瘤本身或髓样组织产生并释放脂肪分解因子,（三）蛋白质蛋白质代谢异常，包括肌肉蛋白质合成减少，消耗增
9、加，血浆氨基酸谱异常，负氮平衡。随着疾病进展，总蛋白质更新率增加、蛋白质分解大于合成（即高代谢状态）为特征其结果体现在先是骨骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。,三、营养治疗时机,1、已存在营养风险或营养不良（营养不足），或预计患者不能进食超过7天。2、预计口服摄入不足（小于预计能量消耗60%）长于10天。3、对于营养摄入不足导致的近期体重下降超过5%的患者。,2008版肠内肠外营养临床诊疗指南,四、营养风险评估,1、营养状态受损评分0分饮食摄入正常，体重无明显改变1分摄入减少或3个月内体重减轻5%2分摄入不到正常的1/2或2个月内体重减轻5%3分摄入不到正常1/4或1个月内体重减轻5%2、疾病对代
10、谢影响的评分0分疾病对营养代谢影响很小1分轻度：慢性疾病伴并发症患者；COPD；以及病情较轻的疾病等。2分中度：大手术；脑卒中（进食困难者）；肺部感染；放、化疗的肿瘤患者等。3分重度：重症监护室患者；严重创伤、颅脑损伤；大面积烧伤；肿瘤晚期恶病质等。3、年龄评分：年龄70岁加1分总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分总分分；总分3分者应进行营养干预，必要时请营养科会诊。,营养评价,营养支持途径,五、营养支持治疗的途径,肠外营养,肠内营养,肠道情况允许，首选肠内营养支持！,肠内+肠外营养,肠内营养是指经口或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量和营养物质。口服鼻胃导管或鼻十二指肠管鼻空
11、肠管胃、空肠造痿（PEGPEJ）,（一）肠内营养支持的路径,（二）肠内营养制剂种类,要素膳氨基酸单体：维沃短肽类：百普素、短肽型全能营养素非要素膳（整蛋白型）整蛋白制剂：能全力、瑞素、均衡全能营养素等匀浆饮食组件膳高蛋白、低脂肪、高纤维全能营养素等。疾病特异型糖尿病、肝病、肾病等疾病专用型。,肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分肠外营养。按置管途径可以分为周围静脉肠外营养(PVC)和中心静脉肠外营养(CVC)。,（三）肠外营养,经外周静脉的肠外营养途径短期肠
12、外营养(2周)、营养液渗透压低于900mOsmLH2O者,经中心静脉的肠外营养途径肠外营养超过2周、营养液渗透压高于900mOsmLH2O者，氨基酸5%葡萄糖10%,（四）全肠外营养输注途径,主要有供能的葡萄糖和脂肪乳提供N源的必需和非必需氨基酸人体必需的微营养素：维生素、电解质及微量元素。特殊营养物质：GLNW-3脂肪酸、精氨酸等。,（五）肠外营养制剂,六、能量及营养素的需要量,（一）能量供给轻度体力活动者3035kcal/kg.d卧床患者2025kcal/kg.d,（二）三大营养素供给量,1、蛋白质供能：1g提供4kcal供给量：12g/kg.d,氮量（g）=蛋白质（g）/6.25热氮比1
13、50:1，高分解代谢患者100120:1来源：（1）肠内：食物：高生物价优质蛋白为主，动物性食物，牛奶、鸡蛋，豆类及其制品。肠内营养制剂：主要有整蛋白和非整蛋白两类制剂。,（2）肠外：平衡氨基酸（15AA、18AA）、非平衡氨（9AA）*缺乏蛋氨酸时，正常细胞能利用蛋氨酸的前体同型半胱氨酸合成蛋氨酸并维持正常的细胞周期，肿瘤细胞则不能，因此氮源补充中可考虑蛋氨酸和精胺酸缺乏的不平衡氨基酸。*顾景范、郭长江、杜寿玢.营养与癌症的防治.现代临床营学.688,谷氨酰胺（gln）,谷氨酰胺作用谷氨酰胺是条件必需氨基酸，其作用是肠细胞能量的来源保护肠道屏障功能，防止肠道菌群易位免疫细胞增殖的重要能量来源
14、，提高免疫功能,2、脂肪,供能：1g提供9kcal供给量：占总能量的30%左右来源：（1）肠内：食物：以富含不饱和脂肪酸的植物油为主，忌用饱和脂肪酸含量高的动物性脂肪；肠内营养制剂：要素型和低脂型类含极低脂肪。（2）肠外制剂：LCT或MCT/LCT（10%和20%）,W-3脂肪酸,降低细胞因子(IL1IL6TNF)的产生抗炎作用，提高免疫功能。降低PGE2的产生，减少感染主要来自于鱼油，*推荐使用剂量1.84.7g/d，需持续使用24周。*顾景范、郭长江、杜寿玢.营养与癌症的防治.现代临床营学.688,3、碳水化合物,供能：1g提供4kcal供给量：占总能量的50%60%来源：（1）肠内：主要来自主食中的粮食类食物，禁食精制糖类，以复合型碳水化合物为主，以及各种类型的肠内营养制剂。（2）肠外：各种浓度的葡萄糖溶液。,营养科的诊疗项目,一、营养门诊主要有人体成分测定，代谢测定，微量元素检测，肠内营养治疗、营养咨询以及营养食谱的制定，亚健康患者的营养干预与治疗。二、营养评估人体成分分析仪、代谢测定仪测定后进行专业的营养评价。三、肠内营养针对各种疾病的不同病程配置个性化的肠内营养液，每100ml提供100kcal，价格10元/100ml，可口服或管饲。三、营养会诊对病人进行膳食营养指导以及食谱的制定，肠外营养的指导。,谢谢!,