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一次性医疗补助金待遇申请核定表单位名称(盖章)： 单位编号：姓名身份证号个人编号性别离职时间联系电话是否职业病距法定退休年龄解除合同是否通过仲裁或法院终止或解除劳动关系的原因 合同期满 单位解除劳动关系备注 个人提前解除合同 单位破产、撤销、解散、关闭其他：工伤发生时间劳动能力鉴定等级停保时间重要提示：领取一次性医疗补助金后，工伤基金不再承担该工伤职工此次工伤的一切工伤待遇。需提供的材料：1、工伤认定书；2、劳动能力鉴定结论书；3、职工本人身份证；4、一次性伤残就业补助金结算凭证；5、5-6级工伤职工，书面情况说明本人提出解除劳动合同的申请材料；6、7-10级工伤职工，书面情况说明本人或单位提出解除劳动合同的有关证明材料；7、45周岁以上5-10级女性工伤职工与用人单位解除劳动关系的，工伤职工是否从事管理或技术岗位的书面情况说明；8、通过劳动争议仲裁或法院解除劳动关系的提交仲裁裁决书或判决书；9、单位近两年度的社保稽核审查材料。 注：1、以上材料须提供原件及复印件；2、在递交一次性医疗补助金待遇申请后，工伤职工要签订一次性医疗补助金领取协议书。 以下由工伤保险经办机构填写一次性医疗补助金￥_大写：工伤保险经办机构初审意见年 月 日工伤保险经办机构批准意见年 月 日 经办人： 联系电话：