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1、哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级哮喘的发病机制哮喘的发病机制哮喘的主要流行病学特征哮喘的主要流行病学特征哮喘的发病机制哮喘的发病机制是气道慢性炎症性疾病是气道慢性炎症性疾病由多种细胞和细胞组分参与由多种细胞和细胞组分参与主要特征主要特征气道高反应性气道高反应性喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作广泛、多变的可逆性气流受限广泛、多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多数患者可自行缓解或经治疗后缓解Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preventi
2、on. Updated 2009.危险因素危险因素( (哮喘的发生哮喘的发生) )气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素( (哮喘的发作哮喘的发作) )症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/ /持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸粒
3、细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大 / 增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞脱落上皮细胞脱落上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.炎症细胞炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2细胞 嗜碱粒细胞
4、 中性粒细胞 血小板结构细胞结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞介质介质 组胺 白三烯 前列腺素 血小板活化因子 激肽 肾上腺素 内皮素 一氧化氮 细胞因子 趋化因子 生长因子效应效应 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应 结构改变Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.Hay DWP et al. Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.炎症细胞（如嗜酸粒炎症细胞（如嗜酸粒细
5、胞、肥大细胞）细胞、肥大细胞）感觉神经感觉神经（C纤维）纤维）CysLTs水肿水肿血管血管粘液转运减少粘液转运减少嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞内流内流阳离子蛋白释放，上皮细胞损伤阳离子蛋白释放，上皮细胞损伤收缩和增生收缩和增生 气道平滑肌气道平滑肌粘液分泌增多粘液分泌增多气道上皮气道上皮气道壁肿胀气道壁肿胀支气管收缩支气管收缩粘液分泌增加粘液分泌增加嗜酸细胞聚集嗜酸细胞聚集急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可降低气道可逆逆性性症状症状
6、哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成（粘液分泌增加和（粘液分泌增加和炎症渗出）炎症渗出）急性支气管痉挛急性支气管痉挛（平滑肌收缩）（平滑肌收缩）继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.基底膜胶原纤维和蛋白多糖沉积引起上皮下纤维化气道平滑肌增多既有肥大（单个
7、细胞容积增大）又有增生（细胞分裂增加) ，导致气道壁增厚血管增生可促进气道壁的增厚杯状细胞数量增多和粘膜下腺体增大使得粘液分泌过多，导致粘液-纤毛清除系统功能下降，从而增加气道阻力Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级病史和症状特征体格检查肺功能测定 - 肺活量测定（FEV1和用力肺活量） - 呼气峰流速 （PEF）气道反应性测定变应原测定，筛查危险因素通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气
8、道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断FEV1改善率（改善率（%）=用药后的用药后的FEV1 用药前的用药前的FEV1 用药前的用药前的FEV1 100%结果阳性判断标准：结果阳性判断标准： FEV1改善率改善率12%且增加值且增加值200 ml利用峰流速仪可测定PEF。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于患者家庭使用PEF变异率的计算方法取一天中PEF最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示以1周内清晨使用支气管扩张剂前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示 确定哮喘诊断：吸入支气管扩张剂后PEF增加60 L/min或较吸入支气管扩张剂前PEF改善20%或PEF日间变异率
9、20%（每日2次读数，均超过10%）改善哮喘控制，特别是对症状感知缺乏的患者识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素对于有症状但FEV170%预计值的哮喘患者来说，测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断使FEV1下降20%时吸入组胺或乙酰甲胆碱的浓度（PC20）或累积剂量（PD20）组胺组胺乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱PD20 7.8 mol 12.8 molPC20 8.0 mg/ml 支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的诊断。但应注意气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大气道反应性轻度增高可见于变应气道反应性轻度
10、增高可见于变应性鼻炎性鼻炎和某和某些具有气些具有气流受限流受限而非哮喘的疾病而非哮喘的疾病气道反应性正常气道反应性正常可排除未接受吸入可排除未接受吸入糖皮质糖皮质激素激素治疗的治疗的哮喘哮喘 痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮（ FeNO ）测定都尚未被前瞻性研究证明对哮喘诊断有益，但这些指标可能有助于确定最佳的治疗方法GINA指南2009年更新中指出，将FeNO作为哮喘控制的评估指标，不能改善哮喘控制水平，也不能减少吸入性糖皮质激素的剂量Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preventio
11、n. Updated 2009.反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至
12、少具备以下一项息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验支气管激发试验或运动试验阳性；阳性；支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒一秒钟用力呼气容积（钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝增加绝对值对值200 ml ；呼气峰流速（呼气峰流速（PEF）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.临床特征临床特征 慢性咳嗽：是咳嗽变异型哮喘基本的症状 多见于儿童 夜间症状更为严重 白天肺功能
13、检查显示正常诊断试验诊断试验 肺功能变异率增大、气道高反应 痰嗜酸粒细胞增多 特殊类型哮喘的诊断临床特征临床特征 发生于运动结束后510分钟，很少发生于运动中 有时咳嗽，但多在3045分钟内自行缓解 吸入干冷空气时会出现咳嗽、气喘，而在湿热气候条件下，则不常出现诊断试验诊断试验 吸入2 受体激动剂能迅速改善运动后哮喘症状；或吸入该药能预防其出现 运动激发试验是有益的，8分钟跑步试验简单易行特殊类型哮喘的诊断哮喘的分级哮喘的分级 分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1
14、变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 临床特征临床特征控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何任何1周出现以下任一表周出现以下任一表现）现）未控制未控制日间症状日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的
15、表现3 项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/ 夜间觉醒夜间觉醒无任何1次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常30次/min辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三三凹征凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计预计值或个人最佳值值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常60 60 60 P
16、aCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.哮喘是一种由多种细胞及其组份参与的慢性气道炎症尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的费用似乎很高，但如果采取不正确的治疗，费用则会更高影响哮喘形成和发作的危险因素包括宿主因素（主要是遗传因素）和环境因素肺功能检测有助于哮喘的诊断、评估病情严重程度和对治疗的反应。对疑似哮喘而肺功能正常者，气道反应性测定有助于确定诊断便于临床治疗，GINA推荐：应根据控制水平对哮喘进行分级