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1、水肿急性肾小球肾炎诊疗方案 2014 年一、病名概念水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病症，严重者还可伴有胸水、腹水等。病变部位与肺脾肾三脏相关，以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。西医急性肾小球肾炎可参照本篇诊治。二、病名诊断中医诊断：水肿西医诊断：急性肾小球肾炎( 一) 中医诊断 : 1中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家规划教材中医内科学 ( 周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007 年)和实用中医内科学第二版( 王永炎、严世芸主编，上海科技出版社， 2009 年)。2、诊断要点：1
2、典型临床表现为水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。2可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。3、中医鉴别诊断：1鼓胀：鼓胀系因情志不遂、酒食不节。感染血吸虫以及他病转化而来，临床表现以腹部胀大坚满为主，四肢不肿或枯瘦，水停在腹内，为腹部胀大，甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以至脐心突起，四肢消瘦，皮色苍黄，晚期可出现四肢浮肿，甚则吐血、昏迷等危象。2心病水肿：心病水肿多从下肢足跗开始，可普及全身，可伴见心悸，胸闷气促，面青
3、唇紫，脉结代等。二西医诊断：1、西医诊断标准：参照内科学第七版陆再英等主编，人民卫生出版社，2008 年和肾脏病临床与进展 郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年 。2、诊断要点：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 8 页21临床表现多见于儿童，男性。通常于前驱感染后13 周起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型仅有尿常规异常；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自
4、愈。典型者具有以下表现：a.血尿、蛋白尿几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，约20%患者呈肾病综合征范围的蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。b.水肿水肿常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可涉及全身。c.高血压多数患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。d.肾功能异常患 者起 病 早 期可 因肾小 球 滤过率 下降 、钠水 潴 留 而 尿量减 少
5、，少 数 患 者甚 至少 尿400ml/d 。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于12 周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，需要与急进性肾炎相鉴别。e.充血性心力衰竭常发生在急性肾炎综合期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱因，患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状， 需紧急处理。老年患者发生率较高 可达 40% ， 儿童患者少见低于 5% 。2辅助检查：a、常规检查：血常规、尿常规、肾功能、肝功能包括血浆蛋白，24 小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、心电图、肝肾B超。b、补体C3、补体C4、ASO ：一过性血清补体C3 及总补体下，多于起病2
6、周后下降， 8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O ” 滴度可升高，提示近期内曾有链球菌感染。c、抗核抗体、双链DNA抗体：排除狼疮性肾炎。诊断 : 于链球菌感染后1-3 周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，班血清C3 下降，病情于发病8 周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。假设肾小球滤过率进行性下降或病情于2 个月尚未见全面好转者应及时做肾活检，以明确诊断。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 8 页33、西医鉴别诊断：1. 以急性肾炎综合征起病的
7、肾小球疾病A、其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。B、系膜毛细血管性肾小球肾炎： 临床上除表现急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征表现，病变常持续。 50% 70% 患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。C 、系膜增生性肾小球肾炎IgA 肾病及非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎：部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3一般正常，病情无自愈倾向。IgA 肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA 升高。
8、2. 急进性肾小球肾炎起病与急性肾炎相似，但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确。狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现；根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。三、治疗方案一西医治疗以休息和对症治疗为主。1、 一般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应低盐饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿者应限制液体入量。2、治疗感染灶： 假设感染存在，予以
9、相应治疗。3、对症治疗：包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。休息、低盐和利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。4、透析治疗：少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析治疗帮助患者渡过急性期。二中医分型论治一)阳水1. 风水相搏证主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧，如水肿较甚，亦可见沉脉。治法：疏风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 8
10、页4组成：麻黄、石膏、白术、生姜、大枣、甘草。方药分析：方中麻黄散风宣肺，生石膏清肺泄热，白术健脾利水，甘草、生姜、大枣调和营卫。 2. 湿毒浸淫证主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。组成：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。方药分析：麻黄、杏仁、桑白皮宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿，银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。 3.水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛
11、恶。苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤加减。组成：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。方药分析：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水；白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水。4. 湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子加减。组成：羌活、秦艽大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、椒目、赤小豆、商陆、槟榔。方药分析：方中商陆通利二便，佐槟榔、大腹皮行气导水，茯
12、苓皮、泽泻、椒目、赤小豆利水，大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水，羌活、秦艽疏风透表。二阴水1. 脾阳虚衰证精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 8 页5主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。方药：实脾饮加减。组成：干姜、附子、草果仁、桂枝、泽泻、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、木瓜、木香、厚补、大腹皮。方药分析：干姜、附子、草果仁温阳散寒，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气，大腹皮、茯苓、木瓜利水
13、祛湿，木香、厚朴理气，桂枝、泽泻温经化气行水。 2. 肾阳衰微证主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。组成：附子、肉桂、白芍、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。方药分析：方中济生肾气丸滋补肾阴，桂枝、附子温补肾阳，白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便，白芍调和营阴，牛膝引药下行。三中医特色治疗1. 体针疗法取穴：取三焦腧、肾腧、水分、气海、复溜穴，肺腧、列缺、偏历、合谷穴。面部肿甚配合水沟，血压高配曲池、太冲，每
14、次选3-7 穴，平补平泻，隔日1 次，10 次为 1 疗程，休息 7 天，再作第二疗程。2. 艾灸疗法治则：利水消肿。主穴：中脘、气海、关元；同时配合循环灸，一天可多灸几次第一天：中脘、足三里各30 分钟，水肿严重可加灸利水穴：关元、曲骨、三阴交双穴各 30 分钟。第二天：肾腧 30 分钟，照海 25 分钟，水分 60 分钟，水道 30 分钟；第三天：命门、天枢各30 分钟，气海 60 分钟；第四天：关元 30 分钟，三阴交 25 分钟，中极 60 分钟；第五天：志室、复溜各25 分钟；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 8
15、 页6第六天：膈腧 25 分钟，京门 30 分钟；第七天：大肠腧25分钟，水道 30 分钟；第八天：章门、涌泉30 分钟；第九天：期门 30 分钟，悬钟 25 分钟。3. 穴位注射疗法主穴为京门、膀胱腧。配穴有水道、足三里、复溜。每次选主穴、配穴各 1 个，每穴注入当归注射液0.5ml 或丹参注射液 0.5ml ，每日 1 次，7-10 次为 1 疗程。4. 耳针疗法取穴取肺、脾、肾、膀胱、肾上腺、脑、屏间、腹穴等耳穴，每次选2-3 穴，毫针中等刺激。每日 1 次或隔日 1 次，两耳轮换使用， 10 次为 1疗程。4. 推拿疗法平肝经，清肺经、胃经、脾经、小肠经，退六腑。介质用滑石粉。每日1
16、次，可利水消肿，10 次为 1 疗程。四、临床疗效评价一疗效标准完全缓解：临床表现完全消失；连续3 次检查尿蛋白阴性或蛋白定量/24h，高倍镜下尿红细胞消失，尿沉渣计数正常；血清白蛋白超过35g/l ，血脂基本正常；肾功能正常。基本缓解：临床表现基本消失；连续3 次检查尿蛋白减少12 个“+”或 24h 尿蛋白定量在 0.1 0.5 之间；血清白蛋白在3035g/l ，血脂接近正常；肾功能正常或基本正常。有效：临床表现明显好转；尿蛋白检查持续在1 个“+” ，或 24h 尿蛋白定量在 0.512 之间；血脂较治疗前有所改善；肾功能有所改善。二平均住院天数： 30 天。三中医治疗率： 60% 。
17、五、中医治疗难点分析目前针对急性肾炎的大量蛋白尿的治疗采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下1急性肾炎的大量蛋白尿治疗，单纯中医药治疗则不能控制病情，需采用激素或免疫抑制剂副作用较大；2大量蛋白尿的治疗仍然是目前治疗糖尿病肾病的一大难点。因此早期防治蛋白尿，特别是由糖尿病肾病、狼疮性肾炎等疾病引起的继发的肾病综合征蛋白尿治疗，是我们目前治疗的重点。3急性肾炎并发症治疗中医治疗效果不明显。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 8 页7六、解决难点的思路和措施1、加强中医宣教，告诉病人中医药在提高生活质量、降低总死亡率及再入院率方面有一定优势，增强病人对中医药治疗的信心，提高中医药治疗的依从性。2、通过中医中药、针灸、艾灸、穴位贴敷改善病人水肿、血尿、蛋白尿等症状，提高生活质量。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 8 页8贵港市中医医院内二科优势病种诊疗方案2012 年精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 8 页