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1、压疮的预防及护理压疮的预防及护理.ppt审视压疮管理现状 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 医院发生率为2.5%8.8%，甚至高达11.6% 住院老年人发生率为10%25% 脊髓损伤病人的发生率在25%85%，且8% 与死亡有关 手术患者发生率为4.7%66% 美国压疮的发生率达9.2%垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估压疮的评估剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。压疮的评估u二二 营养障碍：营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪
2、减少、肌肉萎蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。环障碍出现压疮。u三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。染。u四：年龄一般老年人在四：年龄一般老年人在7070岁以上。岁以上。压疮危险性的评估(assessment)总结n神经系统疾病者：昏迷
3、、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者n老年人一般70岁以上n瘦弱及肥胖者n身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者n水肿及发热病人n疼痛、大小便失禁者n因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）n使用镇静剂的病人 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当从头到脚皮肤检查流程 1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区
4、肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUA
5、P2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上）2.侧卧位3.俯卧位俯卧位4.坐位坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位仰卧位常见部位常见部位压力持续时间压疮 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化NortonNorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有发生压疮的危险分者有发生压疮的危险，评分小于评分小于1212分者极易发生压疮分者极易发生压疮， 项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊
6、昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用压疮分期判断标准（2007年NPUAP） 期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现期(Stage ) 在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤皮肤完整完整伴有压之不褪伴有压之不褪色的色的局限性红斑局限性红斑 受损部位与周围相受损部位与周围相邻组织比较，有邻组织比较，有疼疼痛、硬块痛、硬块、表面变、表面变软、发热或者冰凉软
7、、发热或者冰凉股骨大转子期压疮期压疮期(Stage) 部分皮层缺失部分皮层缺失 表现为一个表现为一个浅的开放性浅的开放性溃疡溃疡 伴有粉红色的伤口床伴有粉红色的伤口床（创面）（创面） 无腐肉无腐肉 也可能表现为一个也可能表现为一个完整完整的或破裂的血清性水疱的或破裂的血清性水疱背部期期压压疮疮背部期压期压疮疮期(Stage 全层组织缺失全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露 但但骨头、肌腱、肌肉未骨头、肌腱、肌肉未外露外露 有腐肉有腐肉存在存在 但组织缺失的但组织缺失的深度不明深度不明确确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后期压疮期压疮期(Stage) 全层组
8、织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉伴有骨、肌腱或肌肉外露外露 伤口床的某些部位伤口床的某些部位有有腐肉或焦痂腐肉或焦痂 常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道尾骶部尾骶部期压疮（肌腱、骨外露期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3
9、利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 局部皮肤完整局部皮肤完整但可但可出现出现颜色改变颜色改变如紫如紫色或褐红色，色或褐红色，或有或有瘀伤瘀伤，或，或充血水疱充血水疱 受损区域的软组织受损区域的软组织可能有可能有疼痛、硬块疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、有黏糊状的渗出、潮湿、潮湿、发热或冰冷发热或冰冷充血水泡和淤青清创充血水泡和淤青清创前前充血水泡和淤青清创后充血水泡和淤青清创后难以分期的损害(
10、Unstageable) 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐有腐肉覆盖肉覆盖（黄色、（黄色、黄褐色、灰黄褐色、灰 色、色、绿色或褐色）绿色或褐色） 或者伤口床或者伤口床有有焦痂附着焦痂附着（碳色、（碳色、褐色或黑色）褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后难以分期压疮清创后IV期期潮湿环境相关性皮炎（潮湿环境相关性皮炎（MASDMASD） 所谓MASDMASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类： 失禁性皮炎是指皮肤长期暴露在尿液和是指皮肤长期暴露在尿液和/ /或粪或粪便中所导致的皮肤炎症便中所导致的皮肤炎症 ( (失禁失禁：是指在无意识、：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) ) 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎压疮压疮总总 结结核对解释核对解释翻身观察翻身观察温水擦背温水擦背按摩背部按摩背部局部按摩局部按摩擦干穿衣擦干穿衣取位垫枕取位垫枕整理记录整理记录按摩至肩部时按摩至肩部时用力稍轻用力稍轻谢谢谢谢!谢谢您的倾听谢谢您的倾听