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1、深圳市环保专项资金项目绩效评价自评报告表（ 年 ）评价类型： 项目实施过程评价 项目完成结果评价评价项目名称： 项目单位： （公章）项目地址： 填报日期 年 月 日5项目基本情况 项目用款单位负责人联系电话单位地址传真项目单位经办人联系电话项目总投资（万元）专项资金补贴额度（万元）项目立项机关及文号项目类别污染防治工程 新技术推广应用 环境监管能力建设 其它项目实施时间计划安排开始： 年 月 实际情况 开始： 年 月 完成： 年 月 完成： 资金申报年度项目资金安排和使用情况 (分值25分)项目开始至目前累计金额(万元)计划安排(分值2分)实际到位(分值3分)实际支出(分值10分)目前结余金额
2、 (万元)至目前情况项目开始至目前累计金额(万元)至目前情况项目开始年度至2008年底止累计金额(万元)至目前情况投入金额（万元）到位金额(万元)到位率（）支出金额(万元)支出实现率（）项目申报资金计划安排资金合计环保专项资金其他资金小计中央财政资金省财政资金地方其它财政资金银行贷款单位自筹其他环保专项资金具体投向（使用）情况（分值10分）：见附表项目组织实施情况 (分值 35分)有（打“”）无（打“”）实施情况(分值 15分)政府采购国库集中支付 合同管理制其他（说明）：项目调整情况(分值 5分) 调整内容： 报批手续：管理情况(分值10分) 项目管理机构及工作人员构成（可附后）： 项目及财务管理办法（可附后）： 工作措施：项目验收情况(分值5分)项目绩效目标及完成情况 (分值 40分)绩效目标完成情况未完成目标原因效率性工程进度目标质量目标 有效性环境效益目标经济性经济效益目标绩效结果自我评价优 良 中 低 差 无法评价备 注优(90分以上) 良(80分-90分) 中(70分-80分) 低(60分-70分) 差(60分以下)项目（用款）单位负责人签字： 年 月 日填表人签名： 联系电话：