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1、医院等级评审与质量管理医院等级评审与质量管理 评审结果评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%迎接等级评审流程与注意点迎接等级评审流程与注意点深刻理解评审标准的实质深刻理解评审标准的实质 医院质量与安全的持续改进：医院质量与安全的持续改进： 运用管理运用管理循环管理理念和工具进循环管理理念和工具进行质量管理。行质量管理。 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。量管理。 等级评审的创建紧密结合临床工作等级评审的创建紧密结合临床工作
2、注意管理和实施的有效结合注意管理和实施的有效结合长效机制、长效机制、有效机制有效机制学习、分工阶段学习、分工阶段自查梳理整改阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段迎评前准备阶段现场评审阶段现场评审阶段第一阶段学习分工阶段第一阶段学习分工阶段 等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵举、重在内涵 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制 掌握标准：学习标准、吃透标准吃透标准、把握标准 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健
3、全、职责分明 核心部门：核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。 制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。 主要措施：主要措施：统一思想，凝心聚力统一思想，凝心聚力 医院：营造等级评审的气氛，医院：营造等级评审的气氛，召开动员会召开动员会 精读等级评审标准精读等级评审标准:院科两级的学习院科两级的学习第二阶段：第二阶段：自查梳理整改建立阶段自查梳理整改建立阶段 主要措施主要措施 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求整改与完善：按照标准要求，整改
4、符合要求 建立与完善：相关制度建立与完善：相关制度 、职责、规范与标准、职责、规范与标准 、预案、流程、预案、流程 。第三阶段：第三阶段：建立模板学习阶段建立模板学习阶段 主要措施：主要措施： 1、学习、培训、学习、培训 ：内容为应知应会：内容为应知应会 2、知晓：全员考试、知晓：全员考试 3、落实：按照标准要求真抓实干、落实：按照标准要求真抓实干 4、监管：督导、监管：督导反馈反馈整改整改评价评价持续改进持续改进 5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用名符其实，注意标杆作用第四阶段：模拟检查整改阶段第四阶段：模拟检查整改阶段
5、模拟检查：模拟检查： 院内自身模拟检查：自评院内自身模拟检查：自评完善完善 邀请院外专家督导：借第三双眼睛，对查邀请院外专家督导：借第三双眼睛，对查出的问题立即整改出的问题立即整改 努力提升各条款等级：努力提升各条款等级：C B A第五阶段：迎评前准备阶段第五阶段：迎评前准备阶段 主要措施：主要措施： 准备相关申请书：自查、完善各条款等级（准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C C、B B、A A）支持材料）支持材料 迎评技巧培训：迎评技巧培训： 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； 内容：内容： 态度、回答问题、患者及家属教育、接待态度、回答问题
6、、患者及家属教育、接待第六阶段：现场评审阶段第六阶段：现场评审阶段 评审团分四组评审团分四组 综合管理组：综合管理组：5人人 医疗组：包括医技医疗组：包括医技7人人 护理感染组：护理感染组：6人人 信息组：信息组：3人人检查方法检查方法 追踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访等级评审中质量管理的重点等级评审中质量管理的重点制度落实制度落实 是全院最多而起是对医院影响最大： 体现制定、修订、执行、修订、执行 主要是核心制度主要是核心制度执行（落实与监管的有效性）如何执行（落实与监管的有效性）如何来证明院科三级的管理？来证明院科三级的管理？医疗管理医疗管理 分级管理架构、依法执业情况（研究生、分级管
7、理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）进修生经过医院授权） 值班表，二线听班是否在岗（现场联系）值班表，二线听班是否在岗（现场联系） 提问医师指南掌握情况（对照指南进行访提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）谈） 核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等）间（常规及急会诊）等） 岗位职责知晓及落实情况岗位职责知晓及落实情况 十大安全目标知晓情况十大安全目标知晓情况 知情同意告知如何到位知情同意告知如何到位 手术授权情况（追踪一位医师，是否动态手术授权情况（追踪一位医师，是否动态管理）管理） 术前讨论制度（追踪一份病历，根据分级术
8、前讨论制度（追踪一份病历，根据分级讨论人员范围、内容及时限）讨论人员范围、内容及时限） 抗生素使用分级、追查各种记录本抗生素使用分级、追查各种记录本 一二三级护理一二三级护理 病重病危标准病重病危标准 医疗安全（不良）事件上报内容、流程、医疗安全（不良）事件上报内容、流程、途径、指定部门、激励措施途径、指定部门、激励措施. 提问住院医师规范化培训情况（时间、内提问住院医师规范化培训情况（时间、内容）并追踪、三基培训容）并追踪、三基培训 卫生法律法规培训考核情况（执业医师法卫生法律法规培训考核情况（执业医师法、侵权责任法及医疗事故处理条例等）、侵权责任法及医疗事故处理条例等） 针刺伤后如何处置，
9、寻一案例，追踪检查针刺伤后如何处置，寻一案例，追踪检查情况，有无报销情况，有无报销 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度流程（提问并追踪）理制度流程（提问并追踪） 病情评估管理制度及相关培训（访谈了解病情评估管理制度及相关培训（访谈了解培训情况）培训情况） 疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科会诊疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科会诊 如何缩短平均住院日（各环节，预约检查如何缩短平均住院日（各环节，预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）、院内会诊、检查结果、手术前等） 住院超过住院超过30天的患者如何管理（提取一例天的患者如何管理（提取一例追踪到医务部）追
10、踪到医务部） 提问科室负责人，什么是小金库提问科室负责人，什么是小金库 出入院标准出入院标准 转科标准转科标准 手术知情同意书格式（医师及患者签字时间手术知情同意书格式（医师及患者签字时间顺序、有无替代方案等）顺序、有无替代方案等） 危急值登记本（制度、流程、时间逻辑性、危急值登记本（制度、流程、时间逻辑性、执行等）。执行等）。 出院指导与随访登记本（是否真实、追踪）出院指导与随访登记本（是否真实、追踪） 培训记录本，如何培训核心制度（与相关工培训记录本，如何培训核心制度（与相关工作记录本是否吻合）作记录本是否吻合） 医疗风险预警登记本（识别、评估、分析、医疗风险预警登记本（识别、评估、分析、
11、处理和监控等）处理和监控等） 非计划再次手术管理非计划再次手术管理运行病历（抽查病历）运行病历（抽查病历） 术前检查、病情及风险评估及履行知情同术前检查、病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱意手续后方可下达手术医嘱 用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。关人员资质。 是否有跌倒坠床风险评估表是否有跌倒坠床风险评估表 转诊、转科病历，有无知情同意（理由及转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险）不适宜的转诊转科风险） 医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。意书。 询问患者手术、介入
12、、使用药物治疗、输询问患者手术、介入、使用药物治疗、输血、输液前是否参与血、输液前是否参与 访谈患者知情同意内容访谈患者知情同意内容 了解患者向药学人员提供咨询（门诊）了解患者向药学人员提供咨询（门诊） ICU、新生儿室、手术室、急诊室（抢救、新生儿室、手术室、急诊室（抢救、留观）、意识不清、语言交流障碍、输液留观）、意识不清、语言交流障碍、输液、有创诊疗、住院患者使用腕带、有创诊疗、住院患者使用腕带手术室手术室 手术部位识别标记，是否送术前准备室或手术室手术部位识别标记，是否送术前准备室或手术室前已标记、标记是否规范统一前已标记、标记是否规范统一 手术安全核查。三步安全核查，麻醉实施前，手手
13、术安全核查。三步安全核查，麻醉实施前，手术开始前。患者离开手术室前（内容不同）。手术开始前。患者离开手术室前（内容不同）。手术安全核查项目完整。术安全核查项目完整。 手术室布局合理、分区明确、标识清楚、结污区手术室布局合理、分区明确、标识清楚、结污区域分开。医务人员知晓域分开。医务人员知晓 现场查看手术患者交接（落实制度）现场查看手术患者交接（落实制度） 术中用药安全（制度）及麻精、高危药品管理。术中用药安全（制度）及麻精、高危药品管理。 访谈术中标本管理（保存、登记、送检），查实访谈术中标本管理（保存、登记、送检），查实施记录施记录 手术物品清点制度，查记录手术物品清点制度，查记录 突发事件
14、应急预案，查演练记录突发事件应急预案，查演练记录 手术室院感预防与控制制度及质量控制标手术室院感预防与控制制度及质量控制标准，工作人员培训及考核监督记录准，工作人员培训及考核监督记录 对感染、空气质量、环境等的监测记录对感染、空气质量、环境等的监测记录 医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定、灭菌及存放规定 有无多学科综合门诊有无多学科综合门诊 实行无休日门诊实行无休日门诊 急诊、影像、检验、药剂科实行急诊、影像、检验、药剂科实行7天天24小时小时服务。急诊科与药房医技紧邻。服务。急诊科与药房医技紧邻。 急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急急诊
15、绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与诊护士与“120”急救人员交接制度、工作急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。及流程）。 专人预检分诊专人预检分诊 多发伤、复合伤疑难病例多部门、多科室多发伤、复合伤疑难病例多部门、多科室协调机制（夜间）协调机制（夜间） 提问急诊患者收入院，没有空床怎么办。提问急诊患者收入院，没有空床怎么办。 医技普通检查当天完成医技普通检查当天完成 门诊调放射报告单和检验报告单看两种身门诊调放射报告单和检验报告单看两种身份信息是否均有。份信息是否均有。 实验项目集中设置问题（病理、检验科实验项目集中设置
16、问题（病理、检验科poct项目）项目） 是否显要地点公布投诉管理部门、地点、是否显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间联系方式及投诉电话及上级部门接待时间联系方式及投诉电话及上级部门投诉电环。员工投诉渠道。投诉电环。员工投诉渠道。 术前检查、病情及风险评估及履行知情同术前检查、病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱意手续后方可下达手术医嘱 用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。关人员资质。 是否有跌倒坠床风险评估表是否有跌倒坠床风险评估表 转诊、转科病历，有无知情同意（理由及转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险）不
17、适宜的转诊转科风险） 医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。意书。注意点注意点 患者护理患者护理 主要靠家属主要靠家属 主要靠病人自聘护工主要靠病人自聘护工 患者病情变化患者病情变化 主要靠家属叫护士主要靠家属叫护士 患者有事患者有事 主要靠拉灯叫护士主要靠拉灯叫护士 患者夜间护理患者夜间护理 主要靠陪人主要靠陪人 整个病房整个病房 陪人睡觉横七竖八陪人睡觉横七竖八 患者呼吸机护理患者呼吸机护理 靠陪护看着靠陪护看着 患者鼻饲管患者鼻饲管 靠陪护注入靠陪护注入 患者导尿管患者导尿管 靠陪护观察靠陪护观察 、倒尿、倒尿 患者气管套管患者气管套管 靠陪人护理
18、靠陪人护理新的关注点新的关注点 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制等级评审中质量与安全管理等级评审中质量与安全管理做法与成效做法与成效定位准确定位准确 职责分明职责分明认真履职认真履职 抓住时机抓住时机稳健推进稳健推进理念置入理念置入信息准确信息准确路路径清晰径清晰步调一致步调一致 紧扣等级评审的主题质量与安全管理紧扣等级评审的主题质量与安全管理持续改进持续改进成效管理成效管理 对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法量与安全管理的方案、制度及管理办法实现质量管
19、理内涵实现质量管理内涵 通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。员检查，对职能部门质量管理进行评价。 院长的把我们质管办和职能部门形容成：院长的把我们质管办和职能部门形容成： 质量管理办公室是管警察的警察质量管理办公室是管警察的警察 质量管理向足球比赛质量管理向足球比赛 ：质量管理办公室是裁判，各相关：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。职能部门是教练，医生护士是球员。 质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化对质量管理的评审意
20、见对质量管理的评审意见医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时较及时科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好内容较好综合质量目标管理：综合质量目标管理：9898项指标体系覆盖面较广，比较完善
21、，指标出处项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总结，患者满意度较高，体现持续改进。结，患者满意度较高，体现持续改进。社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。应进一步应进一步完善社会监督评价体系和数据库建设完善社会监督评价体系和数据库建设 重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管
22、重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，体现持体现持续改进。续改进。质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写“季度季度”，而写编，而写编号。号。等级评审体会等级评审体会 结果结果 管理者：管理者：提升了医院的管理整体水平提升了医院的管理整体水平 历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力 职工：职工：整体素质、自律、质量理念，业务水平提整体素质、自律、质量理念，业务水平提升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风作风 凝练了医院的文化：凝练了医院的文化：质量持续改进理念，质量持续改进理念， 实现了医院的办院宗旨实现了医院的办院宗旨全心全意为患者服务。全心全意为患者服务。祝你们辛勤的祝你们辛勤的汗水会得到丰汗水会得到丰厚的回报厚的回报! !