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1、乡镇卫生院护理管理组织体系评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。1.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照山东省乡镇卫生院基本标准配置护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护理管理组织体系架构图2分管院长任命文件或院长分工文件3护理管理专题会议记录；4护理工作管理目标与护理管理岗位职责；5
2、护理管理人员花名册。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理管理人员对岗位职责的知晓度。1.1.1.2乡镇卫生院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有符合卫生院总体规划和护理发展方向的护理工作中长期规划、年度计划。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理中长期工作规划；2近三年护理工作年度计划；3保障护理中长期工作规划的措施；4近三年护理工作年度总结；5对相关规划、计划进行的会议或培训记录；6护理中长期规划落实情况的分析报告。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2抽查2名相关人员对规划、计划的知晓程度；3抽査一个护理中长期规
3、划落实情况的分析报告中提出的问题，查看是否持续改进。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，规模较大乡镇卫生院可建立垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理部统一管理工作。1.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】1.执行二级（护理部-护士长）护理管理。2.二级（护理部-护士长）护理管理组织体系有效运行。【责任科室】护理部【支持材料】1护理管理组织体系架构图；2护理质量管理小组文件；3二级护理
4、管理人员的聘文；4护理部工作记录；5护士长手册。【创评方法】现场查看支撑材料1.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。【责任科室】护理部、人事科【支撑材料】1护理工作相关管理制度和管理办法；2全院护理人员执业注册名单和护士资格证书复印件；3独立值班护士考试考核材料（申请表、理论和技能考试成绩、书复印件等）4特殊岗位护理人员准入材料（根据医院特殊岗位设置）；5护理部检查记录；6职能部门及时检查纠正违反护士条例的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进的资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量。【B
5、】符合“C”，并卫生院护理、人事等部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。1.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。【责任科室】护理部【支撑材料】1护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施；2护理人员岗位职责；3责任制整
6、体护理工作规范或标准；4相关知识培训资料；5责任制整体护理工作科室自查、分析、反馈、整改记录（每月一次）；6职能部门定期监管检査结果、反馈和整改意见记录（每月一次）；7职能部门每季度一次护理质量分析报告；8职能部门对整体护理工作中存在的问题与缺陷改进的措施记录及追踪和成效评价的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员知晓本岗位的职责要求并推行责任制整体护理，为病人提供全程护理；3患者对整体护理模式的满意度调查【B】符合“C”，并1.有统一管理的护士分级管理档案。2.有责任制整体护理工作规范并有效执行。3.科室能定期自查、分析、整改。【A】符合“B”，并1.职能部门履行
7、监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。1.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。【责任科室】护理部【支撑材料】1全院护理管理目标以及护理质量控制标准；2科室护理管理目标、标准的执行情况记录；4科室对护理管理目标、护护理质量标准执行情况进行自我检查评价、分析的记录；5职能部门对科室护理管理目标、护理质量检查、评价、分析、反馈记录；6职能部门对全院护理管理目标及
8、护理质量执行中存在问题与缺陷进行的追踪评价及持续改进记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员对护理管理目标、护理质量标准的知晓程度；3查看2名护士对某项管理目标的执行与护土长的督查，了解护理管理目标的落实情况。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.对科室护理管理目标、护理质量有定期检查、评价、分析、反馈。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪评价和持续改进。1.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订，护理人员能够掌握并执行。2
9、.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等）和岗位职责有培训、考核，护士能够掌握上述内容并执行。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理常规和临床护理技术操作规范（同时查看是否做到及时修订、修订标识、修订时间）2全院护理人员进行培训的资料及考核记录；【B】符合“C”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。3护理部针对护理常规、操作规范、护理核心制度落实情况进行督导检查、分析、反馈及改进措施的记录；4对不良事件等存在的问题与缺陷的处理记录及进行持续改进的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2
10、名护理人员对核心制度、护理常规、操作规程的知晓度；3抽查2名护理人员的操作是否符合操作规程。【A】符合“B”，并1.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。1.1.4.3能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。【责任科室】护理部、办公室【支撑材料】1关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批的规定；2关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定；3已修订制度、常规、职责的培训、考核、
11、执行记录；4相关制度手册有修订标识；5护理部对修订后制度的执行进行评价、追踪、改进的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量2抽査2名护理人员对新制度与规定的知晓度；3抽查2名护理管理者对修订规定与程序的知晓度。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1.1.4.4定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。【责任科室】护理部【支撑材料】1护理人员护理管理制度培训计划；2护理管理制度培训相关资料；3全院护理人员培训考核记录；4护理部对培训落实的检查记录；5护理部对培训效果进行追踪、分析和改进的记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2抽查2名护理人员相关制度的知晓度和执行情况。【B】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并护理部对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。