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1、动脉粥样硬化性脑卒中的诊治动脉粥样硬化性脑卒中的诊治进展进展概述概述/脑卒中脑卒中危害严重的全球性问题危害严重的全球性问题/高发生高发生率率 高高死亡率死亡率 高复发率高复发率/高致残率高致残率 社会负担重社会负担重 /缺血性中风占缺血性中风占70-75% /缺乏有效的治疗措施缺乏有效的治疗措施北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872西欧西欧5,0485,656中国中国 69 中心中心711 个病人个病人JAMA 2006;295(2):180-189 必须包括必须包括签署知情签署知情同意书同意书年龄年龄 45
2、 岁的患者岁的患者至少至少4个标准个标准中的中的确诊患有脑血管疾病确诊患有脑血管疾病缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作确诊患有冠脉疾病确诊患有冠脉疾病心绞痛、心绞痛、MI、血管成形术、血管成形术支架搭桥术支架搭桥术确诊曾患或现在有确诊曾患或现在有间歇性跛行，并间歇性跛行，并伴伴ABI 15 支烟天支烟天1型或型或2型糖尿病型糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病肾病糖尿病肾病高血压高血压静息时任何一下肢静息时任何一下肢 踝臂指数踝臂指数(ABI) 50%患者及房颤病人从研究中排除患者及房颤病人从研究中排除 发病三天之内进行发病三天之内进行TCD检查和微栓子监测检查和微栓子监
3、测 TCD检查后三天之内检查后三天之内MRA和和DWI检查检查 多发单发Border zone infarctionBI-交界区梗塞交界区梗塞Cortical infarctionCI-皮层梗塞皮层梗塞Penetrating infarctionPAI-深穿支动脉梗塞深穿支动脉梗塞皮层梗塞（皮层梗塞（CI）仅见于多发梗塞中）仅见于多发梗塞中结果结果1：没有孤立存在的皮层梗死：没有孤立存在的皮层梗死77.9% 的皮层梗死有微栓子信号的皮层梗死有微栓子信号孤立的孤立的 穿支动脉梗塞（穿支动脉梗塞（PAI）结果结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有例穿支动脉梗塞患者，没有1例有例有MES多发梗塞中的多
4、发梗塞中的PAI 结果结果3：3例病人例病人PAI+CI，全部都有，全部都有MES交界区梗塞（交界区梗塞（BI）Single BI交界区梗死交界区梗死动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞严重狭窄低灌注严重狭窄低灌注（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层梗死皮层梗死交界区梗死交界区梗死多发梗死，尤其是多发梗死，尤其是弥散的小梗死弥散的小梗死Circulation. 2003;107:499;Cerebrovasc Dis 2008;25:457507可能为易损斑块可能为易损斑块3.0mg/L高高是个别还是普遍现象？是个别还是普遍现象？ICA狭窄狭窄MES研究研究结论：结论：ICA狭窄患者，狭窄患者，MES是
5、常见现象是常见现象Sitzer, M., et al., Stroke.1995;26(7):1231-1233; Molloy et al. Stroke.1999;30(7):1440-1443; Tegos TJ et al. J Vasc Surg. 2001;33:131-138MES（）（）病理病理溃疡和血栓形成溃疡和血栓形成彩超彩超低回声和溃疡低回声和溃疡DSA溃疡溃疡其他判断易损斑块的方法其他判断易损斑块的方法很好的相关性Molley等，等， MES(+)，DSA上上的斑块溃疡相对危险性增加的斑块溃疡相对危险性增加4.94倍倍Sitzer等，等， 40例颈内动脉严重例颈内动脉严
6、重狭窄病人，狭窄病人， MES的发生与斑块的发生与斑块的溃疡、腔内血栓形成有关的溃疡、腔内血栓形成有关Tegos等发现在颈动脉低回声等发现在颈动脉低回声斑块的病人更容易出现斑块的病人更容易出现MES病理上的不稳定斑块彩超只能发现25-50稳定斑块稳定斑块 易损斑块易损斑块 血管腔血管腔血管内皮血管内皮 富脂内核富脂内核 厚纤维帽厚纤维帽 薄纤维帽薄纤维帽 炎症细胞炎症细胞 抗血小板抗血小板 抗血小板治疗是卒中二级预防的基本措施各国卒中二级预防指南推荐全球450余项抗血小板临床研究表明风险因素风险因素AT事件事件糖尿病高脂血症高血压房颤高凝状态 性别年龄 肥胖家族性心血管病史不良生活方式 高半胱
7、氨酸血症 多次AT事件史（2次） 多血管床病变 合并风险因素AT事件（首次发作）：心梗卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病相对低危患者中等风险患者高危患者Guidelines Ischaemic Stroke 2008III高危高危 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷氯吡格雷II中危中危其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIATIA阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷I低危低危只有危险因素的高危人只有危险因素的高危人群群（一级预防）（一级预防）阿司匹林阿司匹林IV极高危阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格
8、雷氯吡格雷脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉- -动脉栓塞事件动脉栓塞事件00.51.01.52.02.53.0150mg/dl（3.9mmol/L）应该进行生活方式改善（）应该进行生活方式改善（，C）及启动他汀治疗（及启动他汀治疗（，A）他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)他汀作为降脂药他汀作为降脂药物应用物应用他汀作为他汀作为抗动抗动脉粥样硬化脉粥样硬化药药物应用物应用The SPARCL Investigators. N Eng
9、l J Med 2006;355:549-559.16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.严格分层治疗严格分层治疗尽早使用他汀尽早使用他汀长期使用他汀长期使用他汀中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危 2.6mmol/L（100mg/dL）或或降低幅度降低幅度30-40% 40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;4
10、6(1):81-82.30%冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏入选患者入选患者（n=794/4731）：）：近期有卒中近期有卒中/TIA病史病史 伴伴 2型糖尿病型糖尿病预先设定分析预先设定分析 (pre-specified analysis)美国糖尿病学会第67届年会16%卒卒 中中51%35%冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中全部卒中/TIA患者患者合并糖尿病的卒中合并糖尿病的卒中/TIA患者患者Stroke 2007;38:3198-3204不同不同LDL-
11、C水平的卒中风险比率水平的卒中风险比率冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中全部卒中/TIA患者患者合并颈动脉狭窄的合并颈动脉狭窄的卒中卒中/TIA患者患者33%16%卒卒 中中42%35%P=0.03P=0.02P=0.003P0.0001冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件入选患者入选患者（n=1007/4731）：）：近期有卒中或近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者病史伴颈动脉狭窄患者Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.新
12、2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南2008新指南新指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降化病的患者，他汀降LDL-C的目标值的目标值为为100mg/dl，对合并多种危险因素，对合并多种危险因素的极高危患者的极高危患者LDL-C 150 mg/dl；3.9mM），建议进行生），建议进行生活方式干预活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗和他汀治疗(Class , Level A)二级预防：二级预防：即使没有冠心病病史的卒中患者，即使没有冠心病病史的卒中患者，也推荐进行他汀治疗也推荐进行他汀治疗二级预防尤其充分体现了他汀抗动脉粥
13、样硬化、二级预防尤其充分体现了他汀抗动脉粥样硬化、预防卒中的作用，而不必考虑血脂水平预防卒中的作用，而不必考虑血脂水平Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub1630292523出血性亚组出血性亚组HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.01,10.4) 各卒中亚型再发卒中风险的变化各卒中亚型再
14、发卒中风险的变化Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub支持他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同支持他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47 (10)40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%新新新新动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块有卒中高危因素的病人都做颈动脉超声和TCD（卒中一级预防）阿司匹林他汀降脂动脉粥样硬化动脉粥样硬化易损斑块易损斑块- -易损病人易损病人脑梗死脑梗死/TIA/TIA极高危极高危I I氯比格雷+阿司匹林立即启动强化他汀降脂卒中二级卒中二级预防预防极高危极高危IIII氯比格雷强化他汀降脂（LDL-C80mg/dl）动脉粥样硬化动脉粥样硬化非易损斑块非易损斑块