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1、北京大学中医内科学课件44癃闭 Four short words sum up what has lifted most successful Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more. individuals above the crowd: a little bit more. -author -author -date-date目的要求:目的要求:1、明确癃闭的病理主要是肾和膀胱气化、明确癃闭的病理主要是肾和膀胱气化 失司,但
2、与肺、脾、肝、三焦有关。失司,但与肺、脾、肝、三焦有关。2、熟悉癃闭的诊断与鉴别诊断。、熟悉癃闭的诊断与鉴别诊断。3、掌握癃闭各个证型的辩证施治。、掌握癃闭各个证型的辩证施治。4、了解癃闭的转归和预后、了解癃闭的转归和预后。癃闭癃闭-是以排尿困难,小便短少,点是以排尿困难,小便短少,点 滴出下,甚则小便闭塞不通为主滴出下,甚则小便闭塞不通为主 症的一种病证。常因肾和膀胱气症的一种病证。常因肾和膀胱气 化失司而致。化失司而致。癃:小便不利,点滴而短少,病势较癃:小便不利,点滴而短少,病势较 缓慢。缓慢。闭:小便闭塞,点滴全无,欲解不能,闭:小便闭塞,点滴全无,欲解不能, 病势较急暴。病势较急暴。
3、一、概述一、概述二、病因病机二、病因病机湿热蕴结湿热蕴结 膀胱气化不利膀胱气化不利肺热气壅肺热气壅 水道不利水道不利脾气不升脾气不升 浊阴难以下降浊阴难以下降肾元亏虚肾元亏虚 气不化水气不化水 癃癃 或水府枯竭或水府枯竭 闭闭肝郁气滞肝郁气滞 疏泄不及疏泄不及 气化不利气化不利尿路阻塞尿路阻塞 阻塞水道不通阻塞水道不通 病位:病位:膀胱,与肾、肺、脾、三焦、肝有关膀胱,与肾、肺、脾、三焦、肝有关 病理:病理:上焦肺失肃降,中焦脾失升降,下焦上焦肺失肃降,中焦脾失升降,下焦 肾失气化肾失气化 病性:病性: 实实-湿热蕴结、肺热气盛、肝郁气滞、尿路湿热蕴结、肺热气盛、肝郁气滞、尿路 阻塞阻塞 虚虚
4、-脾气不升、肾元亏虚脾气不升、肾元亏虚膀胱气化功能失调膀胱气化功能失调1、病史:老年男性、产后妇女、术后病史:老年男性、产后妇女、术后2、临床表现:临床表现:3、体征:触及小腹胀满,叩之浊音,体征:触及小腹胀满,叩之浊音, 为膀胱以下尿路病变。无排尿感又无触为膀胱以下尿路病变。无排尿感又无触 及小腹胀满,为膀胱以上病变。及小腹胀满,为膀胱以上病变。4 4、辅助检查:尿总量,、辅助检查:尿总量,X X 光,光,CTCT等。等。三、诊断三、诊断生理生理四、鉴别诊断四、鉴别诊断1 1、淋证:尿频、急、痛为特征。每次排尿、淋证:尿频、急、痛为特征。每次排尿 量少,而每天排尿总量正常。量少,而每天排尿总
5、量正常。2 2、关格:小便不通与呕吐并见为特征。、关格:小便不通与呕吐并见为特征。注意(注意(1 1)泄泻过度,水液偏渗大肠而尿少。)泄泻过度,水液偏渗大肠而尿少。 (2 2)大汗、多汗,水从汗泄而尿少。)大汗、多汗,水从汗泄而尿少。 (3 3)失血伤精,水随血液去而尿少。)失血伤精,水随血液去而尿少。5、常见与现代医学有关疾病:常见与现代医学有关疾病:(1)前列腺增生、炎症或肿瘤。前列腺增生、炎症或肿瘤。(2)尿路结石、肿瘤、损伤、狭窄。尿路结石、肿瘤、损伤、狭窄。(3)膀胱张力减弱,括约肌痉挛。膀胱张力减弱,括约肌痉挛。(4 4)肾性尿毒症之尿少尿闭。)肾性尿毒症之尿少尿闭。(一)辨证要点
6、(一)辨证要点1 1、细审主因:、细审主因: 溲色赤黄短少,口渴舌红溲色赤黄短少,口渴舌红热热 尿色清,口淡舌胖尿色清,口淡舌胖寒寒 尿细变线或间断淋漓尿细变线或间断淋漓痰瘀石阻塞痰瘀石阻塞2 2、辨虚实:、辨虚实: 据起病快慢、病程长短、病因、症状据起病快慢、病程长短、病因、症状而定而定五、辨证论治五、辨证论治1 1、原则:、原则:“腑以通为用腑以通为用”2 2、方法:实证、方法:实证-清湿热,散瘀结,利气机清湿热,散瘀结,利气机 虚证虚证-补脾肾,助气化。补脾肾,助气化。注意:注意:(1 1)不可滥用通利小便之品。)不可滥用通利小便之品。(2 2)可多种手段配合治疗如针灸、导尿等。)可多种
7、手段配合治疗如针灸、导尿等。(二)(二) 治疗原则:治疗原则:实证实证1 1 膀胱湿热:膀胱湿热:症状:癃闭证候症状:癃闭证候+ +湿热证。湿热证。治法:清热利湿,通利小便。治法:清热利湿,通利小便。药方:八正散药方:八正散 木通木通 车前子车前子 萹蓄萹蓄 瞿麦瞿麦 滑石滑石 甘草梢甘草梢 大黄大黄 山栀山栀 灯心草灯心草加减:加减:(三)(三) 分证论治:分证论治:症状:癃闭证候症状:癃闭证候+ +肺热证肺热证治法:清肺热,利水道。治法:清肺热,利水道。方药:清肺饮方药:清肺饮 茯苓茯苓 黄芩黄芩 桑白皮桑白皮 麦冬麦冬 车前子车前子 山栀山栀 木通木通 泽泻泽泻加减:加减:2 2 肺热壅
8、盛肺热壅盛症状:癃闭证候症状:癃闭证候+ +肝气郁结证肝气郁结证治法:疏利气机,通利小便治法:疏利气机,通利小便方药:沉香散方药:沉香散 沉香沉香 石苇石苇 滑石滑石 当归当归 橘皮橘皮 白芍白芍 冬葵子冬葵子 甘草甘草 王不留行王不留行加减加减:肝郁气滞肝郁气滞症状:小便点滴而下,或尿如细线,甚则症状:小便点滴而下,或尿如细线,甚则 阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫暗或阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫暗或 有瘀点,脉涩有瘀点,脉涩治法:行瘀散结,清利水道治法:行瘀散结,清利水道方药:代抵当丸方药:代抵当丸 大黄大黄 当归尾当归尾 生地生地 穿山甲穿山甲 芒硝芒硝 桃仁桃仁 肉桂肉桂加减:加减:尿道阻
9、塞尿道阻塞症状:癃闭证候症状:癃闭证候+ +脾气虚证脾气虚证治法:升清降浊,化气利尿。治法:升清降浊,化气利尿。方药:补中益气汤合春泽汤方药:补中益气汤合春泽汤 人参人参 黄芪黄芪 白术白术 甘草甘草 当归当归 陈皮陈皮 升麻升麻 柴胡柴胡 白术白术 桂枝桂枝 猪苓猪苓 泽泻泽泻 茯苓茯苓 人参人参加减:加减:虚证虚证1 1脾气不升脾气不升症状:癃闭证候症状:癃闭证候+ +肾阳虚证肾阳虚证治法:温补肾阳,化气利尿治法:温补肾阳,化气利尿方药:济生肾气丸方药:济生肾气丸 熟地熟地 山药山药 山萸肉山萸肉 丹皮丹皮 茯苓茯苓 泽泻泽泻 炮附子炮附子 桂枝桂枝 川牛膝川牛膝 车前子车前子加减加减:2
10、 2肾阳衰惫肾阳衰惫1、取嚏法:取嚏法:2、探吐法:刺激喉中探吐探吐法:刺激喉中探吐3、外敷法:热水袋、热盐;或独子蒜梔外敷法:热水袋、热盐;或独子蒜梔子泥外敷脐部;或甘草甘遂末调酒外敷脐子泥外敷脐部;或甘草甘遂末调酒外敷脐部。部。4、针灸推拿:针刺足三里、中极、三阴针灸推拿:针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉,强刺激。交、阴陵泉,强刺激。 体虚灸关元、气海。按摩少腹部。体虚灸关元、气海。按摩少腹部。5 5、导尿法:插尿管、导尿法:插尿管尿潴留的其他治法:尿潴留的其他治法:1 1 锻炼身体,增强抵抗力起居有常。锻炼身体,增强抵抗力起居有常。2 2 保持心情舒畅,防七情内伤。保持心情舒畅,防七情内
11、伤。3 3 饮食有节,房事适度。饮食有节,房事适度。4 4 及早治疗泌尿系统病变。及早治疗泌尿系统病变。五、预防与调摄五、预防与调摄六、回顾与展望六、回顾与展望前列腺肥大、炎症前列腺肥大、炎症急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因病机:病因病机:老年男性常见病,肾气亏虚,老年男性常见病,肾气亏虚,又因过度劳累,或感受寒冷,或情绪剧变,又因过度劳累,或感受寒冷,或情绪剧变,或饮食辛辣刺激,可使前列腺组织充血肿或饮食辛辣刺激,可使前列腺组织充血肿胀,压迫尿道,导致尿潴留。胀,压迫尿道,导致尿潴留。治疗:治疗:A A:治本补肾为主,辅以治标通闭:治本补肾为主,辅以治标通闭 B B:辨证施治,结合辨病:辨证
12、施治,结合辨病 前列腺肿大,中医认为痰瘀互阻,凝结前列腺肿大,中医认为痰瘀互阻,凝结为块,因此辩证基础上配伍软坚散结,活为块,因此辩证基础上配伍软坚散结,活血化瘀的药物。又本病排尿不畅,血化瘀的药物。又本病排尿不畅, 前列腺增生症前列腺增生症尿液潴留,极易合并尿路感染,表现为尿液潴留,极易合并尿路感染,表现为尿频、涩、短、痛、热、黄等湿热毒邪尿频、涩、短、痛、热、黄等湿热毒邪客于膀胱,以清热解毒,利尿通淋之剂,客于膀胱,以清热解毒,利尿通淋之剂,消炎。消炎。 C C:下病上治,欲降先升:下病上治,欲降先升 辨证施治基础,稍佐开宣升提之品,辨证施治基础,稍佐开宣升提之品,如桔梗、荆芥开宣肺气,柴
13、胡、升麻升如桔梗、荆芥开宣肺气,柴胡、升麻升提脾气,均有利于通利小便。提脾气,均有利于通利小便。病因:病因:各种因素引起肾小球滤过率急剧各种因素引起肾小球滤过率急剧 下降。下降。机理:机理:三实三实-热毒、血毒、水毒热毒、血毒、水毒 一虚一虚-阴津耗伤。阴津耗伤。表现:表现:少尿或无尿,代谢紊乱、尿毒症。少尿或无尿,代谢紊乱、尿毒症。治疗:治疗:(1 1)通利导泻)通利导泻-排毒排毒 (2 2)活血化瘀)活血化瘀-通络通络 (3 3)养阴)养阴-扶证(后用)扶证(后用) (4 4)多种治法、手段综合运用:)多种治法、手段综合运用: 内服、灌肠、药浴等。内服、灌肠、药浴等。急性肾功能衰竭急性肾功
14、能衰竭男,男,7070岁,岁,19981998年年5 5月月2 2日日1010时时2020分入院。分入院。主诉:主诉:小便点滴不爽,尿闭二小时。小便点滴不爽,尿闭二小时。现病史:现病史:患者自诉近一年来时感小便不适,患者自诉近一年来时感小便不适,排出无力,但无频数短涩刺痛,曾先后多次排出无力,但无频数短涩刺痛,曾先后多次在我院门诊就诊,服中药在我院门诊就诊,服中药“济生肾气丸济生肾气丸”加加减,病症缓解。此次于减,病症缓解。此次于19981998年年4 4月月2727日上午日上午约约1010时许,因探亲步行劳累后出现小腹胀痛,时许,因探亲步行劳累后出现小腹胀痛,小便点滴不爽,量少,即在本单位卫
15、生所就小便点滴不爽,量少,即在本单位卫生所就诊,诊断为诊,诊断为“尿路感染尿路感染”,予,予“小诺霉素小诺霉素”肌注,每次肌注,每次60mg60mg,一天二次,病症无缓解。,一天二次,病症无缓解。 病例病例今天上午今天上午1111时时3030分左右小便极少而短赤灼分左右小便极少而短赤灼热,继而小便点滴不通,小腹胀满,故到热,继而小便点滴不通,小腹胀满,故到本院急诊。直肠指检前列腺如鸡蛋大小,本院急诊。直肠指检前列腺如鸡蛋大小,表面光滑无结节,边缘清楚,质中,轻触表面光滑无结节,边缘清楚,质中,轻触痛,弹性欠佳,中央沟变浅。考虑为前列痛,弹性欠佳,中央沟变浅。考虑为前列腺增生症,收入院治疗。腺增生症,收入院治疗。现症见:现症见:神气怯神气怯弱,面色晄白,急性痛苦貌,呻吟,小便弱,面色晄白,急性痛苦貌,呻吟,小便点滴不通,小腹胀满,拒按,肢冷,口苦点滴不通,小腹胀满,拒按,肢冷,口苦口粘,口渴不欲饮,无寒热呕吐,纳呆,口粘,口渴不欲饮,无寒热呕吐,纳呆,大便稀不畅,日一解。舌红苔黄腻,脉沉大便稀不畅,日一解。舌红苔黄腻,脉沉细而数,尺弱细而数,尺弱。 诊断:诊断:癃闭癃闭 证型:脾肾亏虚,湿热内蕴证型:脾肾亏虚,湿热内蕴 治法:补益脾肾,清热利湿治法:补益脾肾,清热利湿 方药:补中益气汤合八正散方药:补中益气汤合八正散